股骨粗隆下骨折失敗的主要原因

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股骨粗隆下骨折是指在小粗隆下緣5cm以內發生的骨折，約占所有髖關節骨折的10%~15%。其發病率有兩個高峰：1/3是高能量損傷的年輕患者，2/3是低能量損傷的老年骨質疏松癥患者[1]。據報道，受傷后3個月內的骨折死亡率為16.7%，并認為該骨折是一種嚴重的損傷。因此，應選擇操作簡單、創傷小、固定牢固、早期起床運動的手術固定方法。自2005年以來，作者采用骨髓固定（PFN/Gamma釘/PFNA）治療33例股骨粗隆下骨折。臨床觀察和隨訪結果令人滿意。現在報告如下。

一是信息和方法。

一般資料1.1。

本組33例，男性21例，女性12例；年齡21~79歲，平均年齡45.5歲。交通事故傷害18例，跌倒傷害4例，跌倒傷害11例；Seinsheimer分類:8型，13型，9型，3型。受傷的手術時間為6h~3天。手術時間為40~100min的骨科牽引床和C型臂X線機。

1.2手術方法。

在硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者伸直并仰臥在骨科牽引床上。C型手臂觀察骨折復位滿意后，將患肢內旋10°~15°保持牽引力，在大粗隆頂點上方做一個5~8厘米長的切口，露出大粗隆頂點處的梨形窩作為指甲點，在不擴大骨髓的情況下插入骨髓內釘。透視位置滿意后，在大粗隆下，通過定位器和套管沿股骨頸方向放置鎖釘，直至股骨下方為0.5cm。通過同樣的方法，在遠端固定兩個鎖釘，沖洗切口，然后排水，逐層關閉切口，術后24小時切除引流。對于4例粉碎性骨折內皮質復位不良的患者，切割和復位加上鋼絲環綁扎和骨移植，術后無需任何外部固定。一周后，他們逐漸不負重地走下去。對于嚴重骨質疏松癥和薄骨皮質的患者，術后應適當延長起床負重時間。手術后2周出院。

　　2結果

這組病例已被隨訪。隨訪時間為6~24個月，平均隨訪時間為16個月。骨折是骨愈合的，平均愈合時間為8.5個月。根據Sanders髖關節創傷評分標準，患肢功能最佳19例，最佳10例，最佳率為87.9%。國內PFN組有一例手術后4周主釘斷裂的病例；在Gamma釘組中，一例股骨被切割，PFN被固定，一例手術中的股骨全長分裂；在一個加長的PFNA組中，一個病例發生髖內翻畸形。所有病例均無感染。

　　3討論

股骨粗隆下骨折是一種常見的骨折類型，在股骨近端骨折中難以處理。過去，這種骨折的治療主要表現為骨折延遲愈合、未愈合、患側旋轉畸形、髖關節內翻、患肢縮短等并發癥。在分析股骨粗隆下骨折的生物力學后，fieldin[3]指出，放置在外側的內部固定物的彎曲應力高于中央固定物，這是使用鋼板從外側固定的股骨粗隆下骨折失敗的主要原因。目前，股骨粗隆下骨折已成為各種髓內固定治療的趨勢。髓內固定可以更均勻地傳導應力，從而大大降低植物與釘板系統之間的應力。對于股骨粗隆下骨折，與其他髓內固定方法相比，頭釘固定好[4]。由于股骨粗隆下骨折的1/3是高能量損傷的年輕患者，2/3是低能量損傷的老年骨質疏松癥患者，因此在使用Gamma釘治療時，通過髓內釘與張力螺釘的結合，將股骨上部與股骨頸牢固結合，通過遠端自鎖釘固定髓內釘，可以防止旋轉和短位移，固定可靠性。缺點：（1）如果外翻角度過大，應力集中度明顯，容易發生股骨骨干骨折和髓內釘鎖釘斷裂。（2）股骨頭壞死的發生率和并發癥率較高。（3）骨質疏松、過早負重和張力螺釘偏離股骨頭中心時，張力螺釘很容易從股骨頭頸部切除。（4）Gamma釘的主釘厚尾端（17mm）需要完全擴大近端骨髓，這對股骨頸的血液運輸有很大影響。（5）這是一種微創手術。大粗隆相對完整，粗隆下部和粗隆之間粉碎骨折。建議使用PFN固定。缺點：輻射大，外科醫生技術要求高；PFN自攻股骨頸螺釘直徑11.0mm，自攻髖螺釘直徑6.5mm，總直徑17.5mm，這增加了手術的難度，因為股骨頸最窄部分的直徑約為25.0mm，為操作人員留下的空間不到1厘米。同時，植入兩個大直徑螺釘，導致股骨頭內骨量大幅減少，也容易導致內固定失敗；由于釘體直徑小，如果不進行復位，粉碎性骨折內皮質復位較差的人很容易斷裂。PFNA治療股骨粗隆下骨折，復位滿意，固定牢固，有利于骨折愈合，有效避免股骨縮短和旋轉畸形，具有療效好、創傷小、恢復快、功能恢復滿意等優點。特別是對于骨質疏松癥的中老年患者，這種新的鎖定方法有效地減少了鎖定周圍骨骼的損失，增加了骨骼和植物之間的接觸界面，提供了更理想的角度穩定性和旋轉穩定性。然而，PFNA頸部螺旋刀是通過敲擊進入的。在中青年患者骨折愈合后釘釘術中，由于螺旋刀與骨緊密結合，無法拔出的風險；如果內皮不穩定，很容易敲擊螺旋刀片。

目前，國外大部分采用了分型方法[5]。根據大骨片的數量和骨折線的形狀和位置，骨折分為五種類型：一種類型，無移位骨折或移位2mm。類型，兩個骨折：（A）水平形狀；（B）螺旋形狀，小粗隆和近端斷端連接；（C）螺旋形狀，小粗隆和遠端斷端連接。III類型，三個螺旋形骨折：（A）小粗隆形成一個單獨的骨片；（B）一個單獨的蝴蝶骨片在股骨的近端形成，但不包括小粗隆。類型，粉碎骨折，四個以上的骨片。V型，粗隆下-粗隆間骨折：任何粗隆下骨折都會延伸到大隆間骨折。在粗隆下骨折的治療中，內皮骨粉碎和骨折是最難處理的（內皮骨粉碎和骨折）。這種骨折是固定器械失敗的主要原因骨折是固定器械失敗的主要原因。大多數學者建議用這種恢復內皮骨折的支撐作用，以穩定內皮骨折，從而減少固定器的內斷骨折。本集團4例粉碎性骨折內皮質復位較差的患者，切割復位加鋼絲環扎和植骨。對于長螺旋骨折閉合、牽引、復位不成功的病例，筆者首先切開小切口，解剖并將骨折與鋼絲或鋼絲捆綁在一起，然后固定加長PFN或Gamma釘或PFNA。