論文關鍵詞：新型農村合作醫療 籌資機制 現實矛盾 多元重構

論文摘要：建立科學、穩定、可持續發展的籌資機制是新型農村合作醫療制度良性運行和協調發展的前提和基礎。本文通過對新型農村合作醫療籌資現狀及發展過程中出現的矛盾進行研究和分析，結合作為大都市郊區農村代表的上海市金山區完善新型農村合作醫療籌資機制的經驗，提出了完善新型農村合作醫療籌資機制的思路和辦法。

新型農村合作醫療制度是建設社會主義新農村的制度保障之一，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫療統籌為主要內容的農民醫療互助共濟制度。［1］資金籌集是建立新型農村合作醫療制度的首要問題，也是這一制度得以有效運行的前提條件。因此，為確保新型農村合作醫療制度良性運行和協調發展，我們必須探索和完善科學、有效、穩定、可持續發展的籌資機制。

1 新型農村合作醫療籌資機制演變歷程

新型農村合作醫療制度是解決“三農”問題、造福廣大農民的德政工程。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中明確指出：“要逐步建立以大病醫療統籌為主的新型農村合作醫療制度......實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合”的政策，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”。從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外參加新型農村合作醫療的農民每年按人均由10元提高至20元安排合作醫療補助資金，地方財政相應增加10元，財政確實有困難的省（區、市）2006年、2007年分別增加5元，在兩年內落實到位。東部地區的人均籌資水平應不低于中西部地區的籌資水平。地方財政增加的合作醫療補助經費，應主要有省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例分攤。從2008年起，各級財政對參合農民的補助提高到每人每年80元，其中中央財政對中西部地區參合農民按40元給予補助，并對東部省份按照一定比例給予補助，同時要求地方財政相應提高補助標準，確有困難的地區可以分兩年到位。地方增加的資金，應以省級財政承擔為主，盡量減少困難（區、市）的負擔。

集體經濟組織扶持力度按照《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》規定執行，要求有條件的鄉鎮集體組織應對本地新型農村合作醫療給予適當扶持，扶持新型農村合作醫療的鄉村集體經濟組織類型、出資標準由縣級人民政府確定，集體出資部分不得向農民攤派。

農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，新型農村合作醫療個人繳費金額各地區有所不同，2008年以前，我國大部分地區的繳費標準是每人每年10元。2008年開始農民個人繳費由每人每年10元增加至20元，困難地區可以分兩年到位。

2007年以前，新型農村合作醫療籌資順序是自下而上的，即地方政府出資是以農民出資為前提，中央政府出資是以地方政府出資為基礎的。從2007年開始，中央財政采取“當年全額預撥、次年據實結算、差額多退少補”的辦法，以每年1月1日至12月31日為一個運行年度，按年與省級財政結算中央財政補助資金。這就意味著從2007年開始，新型農村合作醫療籌資順序是自下而上的籌資順序改變為自上而下的籌資順序，即由國家財政按照農民人頭預撥新型農村合作醫療補助資金，然后由地方財政按照中央預撥的資金加以配套，最后憑已到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分。

新型農村合作醫療籌資制度具有鮮明的時代特征，與傳統的合作醫療籌資相比，籌資渠道更加多元化，政府作為獨立籌資主體的責任更加明確、突出，統籌層次進一步提高，充分體現了風險共擔原則。新型農村合作醫療籌資結構與籌資增長模式是基于新農合的歷史背景、農民的認知程度及制度實施進程所作出的合理選擇，具有一定的必然性。［2］

2 新型農村合作醫療籌資機制的現實矛盾

2.1 自愿參與原則與社會保險強制性的矛盾

科爾曼的理性選擇理論認為，信任意味著要將自己擁有的資源主動交到他人手里。［3］新型農村合作醫療制度是個人、集體和政府多方籌資，以農民自愿參加為原則，同時農民的參合率成為新型農村合作醫療制度持續發展的關鍵，所以，該制度的良性運行要求農民對新型農村合作醫療制度具有理性的認知和科學的理解，但這恰恰是中國農民所缺乏的。再加上農村合作醫療制度經過短暫迅猛的輝煌之后，呈現“網破、斷線、人散”的沉寂局面。［4］對農民來說新型農村合作醫療制度又有“十年井繩”的擔憂。另外，新型農村合作醫療制度的“自愿參與原則”在減輕農民抵觸情緒的同時，也帶來了“逆向選擇問題”：容易生病的人群愿意參合，身體健康的人群不愿意參合，其結果是參合率降低，甚至醫療費入不敷出。以上這些客觀因素都嚴重影響了參合率，偏離了這一制度的設計目的。但是，作為一種具有社會保險特性質的合作醫療制度，它客觀上要求擴大覆蓋面，以達到保險的大數法則，即參合率越高，越能保證資金的收支平衡，共擔風險的能力越強。這一制度的有效供給客觀上又有社會保險強制性的一面。所以，自愿參與原則影響了社會保險的效率。

2.2 同一繳費標準與農民不同收入水平的矛盾

我國農村地域廣博，農村人口居住分散，東南沿海地區農村與中西部地區農村經濟發展水平差異懸殊，不同地區的農民收入差距非常大。而我國大部分地區的繳費標準是每人每年10元的統一標準（2008年起繳費標準為每人每年20元），收入較高的農戶往往愿意參合，而對于很多貧困農民家庭每人每年10－20元參合費用仍是一筆不小的支出。結果就是：富裕家庭積極參合，從中獲益，而貧困農民仍然沒有獲得任何保障，這違背了建立新型農村合作醫療防止農民“因病致貧、因病返貧”的初衷。

2.3 集體經濟組織改制與籌資結構穩定的矛盾

隨著我國經濟體制改革的逐步推進和城市化進程的推進，大部分農村集體經濟組織進行了改制和重組，所有權和管理、經營權發生了變化，導致集體經濟組織資金投入占新型農村合作醫療資金的比例逐年遞減，嚴重影響了新型農村合作醫療籌資結構穩定。例如，具有大都市郊區農村代表性的上海市金山區，集體經濟組織資金投入占合作醫療資金的比例逐年呈逐年下降趨勢，并且下降速度加快，2005年、2006年、2007年分別為30%，19%，11%。［5］

2.4 農民個人籌資收繳模式與籌資成本的矛盾

我國大部分地區采取政府主導式的新型農村合作醫療個人籌資形式。政府主導式的新型農村合作醫療個人籌資是指政府承擔籌資責任，組織與收繳農民個人參合金的過程。［6］它含有兩個層面的含義：一是在個人籌資機制中明確了籌資主體是政府，出資主體是農民，政府承擔組織、宣傳、引導、征收的主導責任。二是政府通過何種方式低成本、高效率地征收農民參合金。

新型農村合作醫療籌資制度依靠行政力量維系的籌資方式表現出缺點和不足：首先，籌資運行成本偏高：每年都要安排鄉村干部上門辦理繳費手續，投入大量人力、財力、物力。 其次，影響政府日常工作：籌資一般采取 “一次籌資全年享受”。同時，籌資工作應在下一有效年度運行前結束，這就要求各鄉鎮在下一年度前的某段時期內集中時間、集中精力、指導協助各村開展籌資工作。有的鄉鎮甚至把合作醫療籌資工作作為該時期的中心工作，主要領導親自督促檢查指導，抓進度、抓落實，影響和干擾了鄉政府、村委會的日常工作。第三，工作量大容易出錯：籌資工作量大、面廣、任務重，鄉、村參與合作醫療籌資工作人員多，文化程度、業務知識熟悉程度、工作責任心、人員素質等高低不均。在籌資造冊過程中、在層層上報過程中錯誤在所難免。［7］

3 新型農村合作醫療籌資機制的多元重構

3.1 自愿參加原則向強制參合轉移

現階段我國農民的知識水平落后，農民缺乏對新型農村合作醫療制度理性的認知和科學的理解，為了保障農民的根本利益，防止農民“因病致貧、因病返貧”，必須優化籌資環節，通過籌資環節實施制約措施，將“自愿原則”向“強制原則”或“制約原則”轉移。這樣，契約共濟的社會保險意識可以得到強化，既提高了農民社會保障的社會化程度，又保證了新型農村合作醫療制度的良性運行和協調發展。比如，開征新型農村合作醫療稅，將部分稅收以參合補貼的形式反哺農民，農民只有通過參加新型農村合作醫療才能獲得該項補貼。政府財政支出結構向農村社會保障轉移的補貼資金等都可以通過“限制”手段，“強制”農民參加新型農村合作醫療。 3.2 建立科學合理的籌資標準

為滿足各地區、不同經濟收入水平農民的需求，實現新型農村合作醫療制度長期、有效發展：首先，不同地區的籌資標準應符合本地區的經濟發展水平。上海市金山區采取了科學的計算方法，根據本地區經濟發展水平動態地確定籌資標準：第一，2007年個人以2004年農民人均純收入的2％標準籌集投保資金，以后每年以上年度農民年人均純收入的2％標準籌集個人投保資金。第二，地方政府扶持合作醫療資金與個人投保資金比例不低于1：1。第三，集體經濟組織按照本單位未參加城保、鎮保和外保地雇員數，人均繳費以上海市職工年最低工資標準地4％計算，繳納參合資金；其次，同一地區必須建立科學、合理、多層次，與補償機制相配套的菜單式籌資標準。農民可以根據自己的經濟收入水平、家庭成員的健康情況有選擇地選擇新型農村合作醫療“套餐”。

3.3 籌資主體責任的分擔必須法定，國家財政的責任必須進一步強化并制度化

現行的新型農村合作醫療籌資結構由個人、集體經濟組織、政府財政以及社會資助構成。多元化的籌資結構中，客觀與現實決定了政府必然成為新型農村合作醫療籌資的主體，并且成為新型農村合作醫療資金的根本保障。隨著我國經濟的持續健康發展，基層政府公共財政規模逐年增大，公共服務能力獲得提升，尤其是公共財政對于農村公共服務的支持力度加大。新型農村合作醫療政府投入資金必須納入各級政府的預算，進行統籌考慮。并且有條件的地區可以建立合作醫療籌資儲備基金，保證制度運行的穩定。[8]例如，上海市金山區政府投入逐年增長，2003年、2004年、2005年、2006年、2007年各級政府對新型合作醫療的資金投入分別占合作醫療基金的15％、22％、34%、47%、56%，為增強新型合作醫療的保障水平提供了強有力的資金保證。［9］

3.4 拓展多元化的籌資渠道

多元化的籌資結構中，政府成為新型農村合作醫療籌資的主體，而集體經濟組織資金投入資金比例逐年遞減，實際上原本穩定的、多元化的籌資結構逐漸被打破，所以必須拓寬具有可持續性籌資渠道，建立科學、有效的籌資制度。例如，前面所提到的征收新型農村合作醫療稅，體現工業反哺農業、城市支持農村的指導思想。各省、市可以成立新型農村合作醫療基金會，接受社會各界捐助，對捐助資金統一協調、統一管理，合理有效利用。還有福利彩票收入的扶持等等。

3.5 完善基金管理體系，強化監管、審計職能

新型農村合作醫療基金是社會關注、人民關心的專項資金，是農民看醫治病的“救命錢”。新型農村合作醫療基金資金來源廣，渠道多，資金性質復雜，資金運作方式較為特殊，涉及我國廣大農民的切身利益。完善新型農村合作醫療基金的監管、審計職能是新型農村合作醫療制度可持續發展的根本保證。所以，必須進行監管、審計機構重構，成立同級政府直接領導下的第三方基金監管、審計機構，對基金運行采取有效手段進行監管和審計。對新型農村合作醫療基金進行監管和專項審計具有重要的現實意義：首先，可以摸清新型農村合作醫療機構設置，基金籌集、使用和管理情況和農村衛生醫療服務現狀；其次，可以揭示存在的違法違規行為，確保資金的安全完整；再次，可以反映新型農村合作醫療制度運行中存在的問題，分析問題產生的原因，提出改進工作、加強資金管理、提高資金使用效率的建議；最后，可以在實踐中探索新型農村合作醫療基金審計的領域、方法，使新型農村合作醫療基金審計走上法制化、制度化、規范化的軌道。

［1］葉宜德，汪時東.新型農村合作醫療及初級衛生保健[M].合肥：合肥工業大學出版社，2004.

［2］應亞珍.論新型農村合作醫療籌增長機制的構建[J].中國衛生經濟，2008（2）：28.

［3］科爾曼.社會理論的基礎[M].北京：社會科學文獻出版社，1990.

［4］孟宏斌，王征兵.新型農村合作醫療籌機制與利益相關主體博弈研究[J].中國農業大學學報（社會科學版），2007（1）：123.

［5］程毅.上海市金山區新型農村合作醫療籌機制實證研究[J].安徽農業科學，2008（19）：102-104.

［6］秦其榮，江啟成，葉宜德.政府主導式農村合作醫療個人籌資方式分析[J].中國公共衛生，2006（3）：26.

［7］馮曉.新型農村合作醫療籌資路徑的實踐與探索[J].農業技術經濟，2006（6）：16-18

［8］施華斌，楊波.新型農村合作醫療籌資瓶頸破解：制度解析與重構[J].中國財經信息資料，2008（1）：8.

［9］程毅.上海市金山區新型農村合作醫療籌機制實證研究[J].安徽農業科學，2008（19）：102-104.