作者：朱高勇 楊劍波 陳玉龍 貝云楓 毛獻(xiàn)雙 唐宗富 凌雪君

【摘要】目的 探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療的適宜手術(shù)方式及效果。方法 回顧性分析我院2003年2月至2009年12月收治的365例患者診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人隨機(jī)分為A、B、C三組。A組186例行甲狀腺次全切除術(shù)；B組136例行甲狀腺大部分切除術(shù)；C組43例行甲狀腺全切除術(shù)，對(duì)三組的并發(fā)癥、手術(shù)效果和復(fù)發(fā)率等進(jìn)行分析比較。結(jié)果 A組復(fù)發(fā)1例，B組復(fù)發(fā)15例，C組無復(fù)發(fā)。A組3例、B組4例、C組2例出現(xiàn)暫時(shí)性聲嘶，三組均未出現(xiàn)永久性聲嘶。A組術(shù)后發(fā)生抽搐者5例；B組抽搐者3例，C組抽搐者3例，術(shù)后滴注糖鈣后抽搐停止，無永久低鈣性抽搐病例。A組術(shù)后口服甲狀腺素治療4至6周，之后停藥甲狀腺功能均正常，B組無需口服甲狀腺素，C組術(shù)后均需終生口服甲狀腺素。結(jié)論 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行次全切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥與其他術(shù)式相近，避免了全切除術(shù)后終生口服甲狀腺素的麻煩，該術(shù)式仍值得繼續(xù)應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 復(fù)發(fā)率 甲狀腺次全切除術(shù)

結(jié)節(jié)性甲狀腺是普通外科臨床常見的甲狀腺疾病，近年來有上升趨勢(shì)，一般女性較男性多發(fā)，藥物治療效果不佳，國內(nèi)目前絕大多數(shù)醫(yī)院主要采用手術(shù)治療，手術(shù)方式是甲狀腺大部分或次全切除術(shù)，少數(shù)醫(yī)院行全切除術(shù)。既往大部分或次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致近20多年來少數(shù)醫(yī)院對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺的手術(shù)范圍趨于擴(kuò)大而行甲狀腺全切除術(shù)。近幾年來，我院繼續(xù)采用次全切除術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥與其他術(shù)式相似，這既保留了部分甲狀腺組織且甲狀腺功能又正常，同時(shí)還避免了術(shù)后長(zhǎng)期采用藥物抑制療法的麻煩。本文對(duì)甲狀腺次全切除術(shù)的可行性再做探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年2月至2009年12月我院收治的365例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人中男78例，女287例，年齡25歲～76歲，平均年齡48.6歲。病程3個(gè)月～25年，平均病程4年7個(gè)月。365例頸部B超均提示雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，最小的結(jié)節(jié)直徑0.4cm，最大直徑6.1cm，平均2.54cm。所有病例術(shù)前行甲狀腺功能檢查，結(jié)果甲狀腺功能均正常。365例術(shù)中快速切片和術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.2 方法 365例均在全麻下行手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式分為A、B、C三組。A組行次全切除術(shù)，主要操作步驟如下：常規(guī)手術(shù)進(jìn)入甲狀腺后，探明甲狀腺病理情況，之后切斷甲狀腺峽部，接著分離左側(cè)上極血管和韌帶，提起甲狀腺上極向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)顯露甲狀腺后部與氣管食管溝，此時(shí)一般能多數(shù)見到上極甲狀旁腺；進(jìn)一步分離希氏三角區(qū)，常可找到甲狀腺下極動(dòng)脈和喉返神經(jīng)并全程顯露，有時(shí)兩者易混淆，但從形態(tài)、顏色和搏動(dòng)性即可鑒別；為減少切除甲狀腺時(shí)出血，行結(jié)扎甲狀腺下極動(dòng)脈后再分離甲狀腺下極其他血管和韌帶，這時(shí)在腺體后部四周上鉗切下絕大部分腺體，最后在縫合殘余甲狀腺前需剔除殘余結(jié)節(jié)和破壞其中心部；B組常規(guī)切除甲狀腺大部分組織包括剔除所見的結(jié)節(jié)；C組完全切除甲狀腺，B、C兩組顯露甲狀腺上、下極血管、韌帶和喉返神經(jīng)、甲狀旁腺方法都一樣。

1.3 對(duì)三組病例治療的手術(shù)效果和并發(fā)癥等進(jìn)行分析比較，見下表：

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

本組有346例獲得隨訪，隨訪率94.79%，隨訪時(shí)間6個(gè)月至6年。A組發(fā)生神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等10例（5.38%）、復(fù)發(fā)1例（0.54%）；B組神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等8例（5.88%），復(fù)發(fā)15例（11.03%）；C組神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等8例（18.60%），復(fù)發(fā)0例（0%）。通過采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，甲狀腺次全切除術(shù)組復(fù)發(fā)率明顯低于大部分切除術(shù)組（P＜0.05），與全切除術(shù)相比差別無顯著意義；在神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷方面又明顯低于全切除術(shù)組（P＜0.05），與大部分切除術(shù)組相比差別無顯著意義。從上述分析得出結(jié)論：雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少；甲狀腺大部分切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥少；甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。也說明甲狀腺切除范圍不足容易復(fù)發(fā)，但隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，其神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等的幾率逐漸增大。所以，甲狀腺次全切除術(shù)的術(shù)式是符合切除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫適宜范圍的術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，又不易引起并發(fā)癥長(zhǎng)期發(fā)作。 3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的常見病和多發(fā)病。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最常見的原因是碘缺乏，補(bǔ)充碘劑可以有效減低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生，但是補(bǔ)充過多可能會(huì)造成甲狀腺功能亢進(jìn)，更有甚者會(huì)導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌及淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，因此在臨床上應(yīng)用受限。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理組織學(xué)檢查表現(xiàn)為甲狀腺上皮細(xì)胞形成不同形態(tài)的濾泡[1]。其病理特點(diǎn)多為雙側(cè)多發(fā)性病變[2]，且病程長(zhǎng)，少數(shù)結(jié)節(jié)可演變?yōu)榧谞钕俟δ芸哼M(jìn)和惡變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要治療方式仍然是手術(shù)治療，其原則是準(zhǔn)確完全的切除甲狀腺腫的病變部位，并盡可能減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)指征包括：（1）FNAB為惡性或可疑惡性；（2）腫塊增長(zhǎng)迅速或質(zhì)地硬、活動(dòng)度差等不能排除惡性；（3）腫塊較大影響美觀；（4）有氣管、食管壓迫癥狀；（5）伴有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；（6）胸骨后甲狀腺腫[3]。根據(jù)我國國情，目前多數(shù)醫(yī)院仍然以腺葉次全或大部分切除術(shù)為主要手術(shù)術(shù)式，但該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率高，國外報(bào)道次全切除術(shù)的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50％。國內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率高達(dá)30％[4]。而若再次手術(shù)，則并發(fā)癥的發(fā)生率比初次手術(shù)增加5～10倍。對(duì)于診斷明確的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于多數(shù)學(xué)者選擇甲狀腺次全或近全切除往往擔(dān)心切除范圍不夠，因此手術(shù)切除的范圍國內(nèi)外學(xué)者仍存在爭(zhēng)議。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，近20多年來國外對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)范圍已趨于擴(kuò)大，甚至行甲狀腺全切手術(shù)。近年來，楊衛(wèi)平等[5]進(jìn)行大量病例研究，認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)7％，所以亦主張行擴(kuò)大切除范圍的甲狀腺全切除術(shù)，使術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低。但是術(shù)后需長(zhǎng)期服用甲狀腺制劑作為替代治療。而我國國內(nèi)的專家仍有主張將甲狀腺次全切除術(shù)作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基本術(shù)式，一方面可以保留甲狀腺背側(cè)的被膜和小部分正常腺體，另一方面也減少喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等的并發(fā)癥[6]。本組通過近7年來重新對(duì)甲狀腺腫次全切除術(shù)臨床的應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫存在向心性生長(zhǎng)的情形，即甲狀腺的多發(fā)結(jié)節(jié)叢集性地向甲狀腺中心部聚集生長(zhǎng)，行甲狀腺腫次全切除術(shù)時(shí)在保留足夠腺體的同時(shí)，剔除所見的結(jié)節(jié)和破壞腺體的中心部，就可大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此本組術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為0.54％，與甲狀腺全切除術(shù)的治療效果幾近相同。但是該術(shù)式的并發(fā)癥卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于甲狀腺全切除術(shù)，并且棄除術(shù)后需要長(zhǎng)期服用甲狀腺制劑所帶來的麻煩和思想顧慮，該術(shù)式易被病人接受。因此我們認(rèn)為治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫仍然首選甲狀腺次全切除術(shù)。當(dāng)然，若術(shù)前檢查證實(shí)或術(shù)中病理切片證實(shí)為惡性，選擇甲狀腺全切除術(shù)還是毫無疑問的。

研究顯示只要熟悉甲狀腺的解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，不論采取哪種術(shù)式，術(shù)中、后所出現(xiàn)的甲狀旁腺功能低下、喉返或喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率是基本相同的。因此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫所要解決的主要問題是術(shù)后復(fù)發(fā)。其術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是：（1）首次手術(shù)方式選擇不當(dāng)。手術(shù)僅作結(jié)節(jié)的摘除或加周圍局部腺體的切除，致使同側(cè)或?qū)?cè)腺葉內(nèi)多發(fā)的小結(jié)節(jié)殘留復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：結(jié)甲行甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為15％～45％，甲狀腺部分切除術(shù)為3％～l7％，而單純腫物切除為11.9％。（2）術(shù)中探查不全面。手術(shù)過分強(qiáng)調(diào)小切口，僅處理了明顯的結(jié)節(jié)，而對(duì)另一葉未作仔細(xì)的檢查和觸摸，造成殘留復(fù)發(fā)。尤其是對(duì)于多發(fā)性的小結(jié)節(jié)因在術(shù)中忽略了全面探查，而致復(fù)發(fā)。（3）手術(shù)操作粗暴，術(shù)中牽拉過猛，止血不充分，創(chuàng)面血染視野不清。（4）術(shù)后服用甲狀腺制劑藥量不足和時(shí)長(zhǎng)不夠。要有效降低結(jié)甲的術(shù)后復(fù)發(fā)，從臨床角度應(yīng)努力做到：嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前B超仔細(xì)定位，術(shù)中仔細(xì)探查，切除范圍足夠，術(shù)后執(zhí)行系統(tǒng)的藥物治療方案[7]。

綜上所述，本組通過臨床研究，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要治療方式仍然選擇次全切除術(shù)，既可大大減少術(shù)后復(fù)發(fā)，未增加神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，保留了部分甲狀腺組織且甲狀腺功能又正常，也棄除了術(shù)后需長(zhǎng)期服用甲狀腺制劑所帶來的麻煩和思想顧慮，該術(shù)式仍可繼續(xù)沿襲使用。但是，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫若為惡變，甲狀腺全切除術(shù)仍為首選術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)

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