【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡（VATS）輔助小切口手術在胸外科疾病治療中的應用。方法 運用VATS輔助小切口行胸外傷、胸腹聯(lián)合傷、膿胸及肺、縱隔、胸膜等疾病手術304例，其中胸外傷108例，胸腹聯(lián)合傷59例，膿胸47例，自發(fā)性氣胸多發(fā)肺大皰36例，肺葉良、惡性球形腫瘤34例，縱隔腫瘤14例，胸膜腫瘤6例，輔助小切口3～12cm。結果 術中出血50～800ml，平均150ml，胸腔引流時間1～10天，平均2.5天。術后住院5～20天，平均8天。無死亡病例。術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.92％（18/304）。結論 VATS輔助小切口手術在大部分胸外科疾病治療中是安全有效的方法，且操作簡便，損傷小，費用不高。

【關鍵詞】 胸外科手術；小切口；胸腔鏡檢查

1998年2月～2005年4月，我科行電視胸腔鏡(VATS)配合小切口手術304例，效果滿意，無嚴重手術并發(fā)癥，無手術死亡，操作簡便，費用不高，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組304例中，男210例，女94例。年齡8～76歲，平均38歲。胸外傷108例（開放性損傷60例，閉合性損傷48例，胸腔內均有活動性出血及不同程度的肺破裂），胸腹聯(lián)合傷59例（59例胸部均為血氣胸，腹部胃網膜腸系膜撕裂傷22例，肝、脾、腎裂傷19例，胃腸穿通傷18例，其中12例合并膈疝），膿胸47例，自發(fā)性氣胸多發(fā)肺大皰36例，肺葉良、惡性球形腫瘤34例（肺結核球14例，肺炎性假瘤8例，原發(fā)性肺癌4例，肺轉移瘤3例，肺錯構瘤5例），縱隔腫瘤14例（胸腺瘤8例，神經纖維瘤4例，畸胎瘤2例），胸膜腫瘤6例。

1.2 方法 全組均采用全身麻醉，健側臥位，早期20例雙腔管插管單肺通氣，后284例單腔管氣管插管。于腋中線第7肋間作一1.5cm的切口作為觀察孔，在鏡視下根據(jù)病變部位確定小切口位置及長度，如胸腔內有粘連，觀察孔無法觀察，則常于腋前線、腋后線之間第5肋間作長5cm的小切口，用手指緊貼胸壁分離至與觀察孔互通并可入鏡觀察，在鏡視下繼續(xù)分離粘連并根據(jù)病變情況適當向前向后延長切口，以常規(guī)器械及普通腔鏡器械能完成手術操作為宜。

1.2.1 胸外傷手術 108例，開放性損傷可直接從原傷口入鏡觀察確定小切口位置，閉合性損傷則于腋中線第7肋間作觀察孔，再確定小切口位置，切口應盡量靠近胸腔內損傷、出血部位，電凝、鈦夾或縫扎止血，修補肺破裂口。

1.2.2 胸腹聯(lián)合傷手術 59例，在鏡視下以常規(guī)器械經輔助小切口完成胸部損傷的修復，然后通過膈肌傷口探查腹部損傷的情況，吸凈腹內積血，有時要擴大膈肌傷口，在胸腔鏡冷光源照明下完成腹部損傷的修復，必要時使用腹部小切口輔助完成手術，縫合修補膈肌。

1.2.3 膿胸手術 47例，觀察孔、小切口應直達膿腔，如觀察孔處粘連或未進入膿腔，則應根據(jù)CT定位先行直達膿腔的小切口，以手指緊貼胸壁分離至與觀察孔互通，在鏡視下清除膿苔，分塊剝離臟、壁層纖維板，沖洗胸腔，然后止血并進行肺破裂修補。

1.2.4 自發(fā)性氣胸多發(fā)肺大皰手術 36例，肺大皰數(shù)量均在10個以上，其中21例為2個以上肺葉病變，在鏡視下以常規(guī)器械從基底部將各個肺大皰逐一縫扎。

1.2.5 肺葉良、惡性球形腫瘤手術 34例，以常規(guī)器械行肺葉楔形切除。4例術中快速冷凍病理檢查證實為原發(fā)性肺癌，及時將切口延長至12cm并稍作撐開，行肺癌根治術。

1.2.6 縱隔腫瘤手術 14例，腫瘤最大徑8cm，經觀察孔確定小切口位置（切口應靠近病變部位），以常規(guī)、腔鏡器械完成切除手術，較大的腫瘤應放入無菌袋內取出。

1.2.7 胸膜腫瘤手術 6例，切口應位于腫瘤邊緣或腫瘤的對側，以便于操作，以電凝鉤及常規(guī)器械切除腫瘤。

2 結果 手術耗時50～190min，平均110min。術中出血50～800ml，平均150ml。術后置管時間1～10天，平均2.5天。術后住院5～20天，平均8天。全組無死亡病例。術后并發(fā)癥：切口感染3例，經換藥后愈合。術后持續(xù)漏氣4例，均為肺大皰合并肺氣腫的患者，分別置管引流5、7、7、10天后痊愈。皮下氣腫5例，均自行吸收。肋間神經痛6例，予口服鎮(zhèn)痛藥物或肋間神經封閉處理，2周后癥狀減輕或消失。術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.92％（18/304）。術后3個月復查胸外傷、胸腹聯(lián)合傷患者恢復良好。膿胸12例復張完全，30例復張80％，5例術側肺復張60％。肺大皰、肺葉良惡性腫瘤、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤隨訪6～12個月均無復發(fā)。

3 討論 近十年來VATS隨著器械及技術的日益發(fā)展、完善而在胸外科領域發(fā)展迅速，手術難度逐漸增大，適應證范圍增寬，但由于部分相對較復雜的手術使用的輔助設備（如氬氣刀、超聲刀）、一次性耗品（如自動切割縫合器）費用較昂貴而未能在經濟欠發(fā)達地區(qū)廣泛開展。我們以胸腔鏡輔助小切口進行手術，可用常規(guī)器械和內鏡器械完成大部分手術操作，不使用昂貴的輔助設備及一次性耗品，從而減輕病人的經濟負擔。為了使術側肺萎陷以獲得良好的胸腔鏡觀察和操作空間，VATS手術須采用雙腔氣管插管，這種麻醉技術較為復雜，準確調整氣管插管花費時間較多［1］，且雙腔氣管插管亦較貴。而由于輔助小切口及常規(guī)器械，無須使肺葉萎陷，僅減少潮氣量即可達到良好的顯露效果，故后284例我們均采用單腔氣管內插管，亦可達到同等的手術要求，并降低費用。VATS輔助小切口時大部分病例不使用張胸器（本組使用6例），僅以甲狀腺拉鉤牽拉，利用胸腔鏡可移動的冷光源照明系統(tǒng)和高清晰度的監(jiān)視器畫面，可使術野得到良好的顯露，并減輕切口造成的損傷。輔助小切口時使大部分操作可以常規(guī)器械在直視下安全、迅速、有效完成，從而縮短手術、麻醉時間。輔加小切口的胸腔鏡手術接近VATS手術的創(chuàng)傷，并可以減少手術材料消耗，降低手術費用［2］。 彌漫性致密性粘連是VATS禁忌證［3］。VATS手術遇到胸腔內彌漫性致密性粘連時多數(shù)需中轉開胸手術，而輔助小切口則可較好地解決這一問題從而完成手術。我們的體會是先以手指緊貼壁層胸膜分離至與觀察孔互通，然后在鏡視下繼續(xù)以手指或常規(guī)器械分離至可完成手術操作，分離時均應緊貼壁層胸膜以減少肺的損傷，分離時造成的肺葉破裂可經小切口進行可靠的修補。對于肺內實質性病灶，胸腔鏡手術時常難以定位，有人在術前CT監(jiān)視下行病灶穿刺定位并留針于胸內，或病灶內注入亞甲藍，作為術中判定病灶的標記物，這些方法常因病人體位改變使病灶位置發(fā)生變動［4］，而輔助小切口則可以手指觸摸探尋病灶具體位置后完成手術，且切除的較大組織亦便于取出。胸腹聯(lián)合傷的病人以VATS輔助小切口可經膈肌傷口或適當擴大膈肌并探查腹內損傷的情況，同時可修補部分腹內臟器的損傷，使胸腹聯(lián)合傷的病人能得到及時的診斷和治療，以最小的創(chuàng)傷換來最大的治療效果［5］。 總之，VATS輔助小切口可完成大部分較復雜胸外科手術，且安全、有效，由于可節(jié)約費用，可在經濟欠發(fā)達地區(qū)廣泛使用。對于腔鏡技術欠熟練的醫(yī)生在使用胸腔鏡進行手術時，也可考慮輔助小切口，從而在加強訓練的同時提高手術的安全性，避免因操作失誤導致的并發(fā)癥或增加手術時間。