作者：楊煥松，朱新洪，胡繼實，李艷春，張鳳菊

【摘要】 目的 探討影響外科治療高血壓腦出血預(yù)后的各種因素。方法 回顧性分析354例高血壓腦出血患者行手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 恢復(fù)良好55例，中殘136例，重殘69例，植物生存28例，死亡66例。GCS評分>9分者、出血量<60 ml者預(yù)后較好(P<0.05或<0.01);殼核出血和丘腦出血的病死率相對較高，分別達到17.7%(34/192)和22.6%(30/133)，預(yù)后相對較差。出血未破入腦室患者、早期手術(shù)患者(6小時內(nèi))、<70歲患者的預(yù)后相對較好(P<0.05或<0.01)。結(jié)論 意識狀態(tài)、出血部位、出血量大小、出血是否破入腦室、手術(shù)時機的選擇及年齡是高血壓腦出血外科手術(shù)治療的主要預(yù)后因素。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;手術(shù)治療;預(yù)后

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見疾病，隨著CT及MRI等影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，高血壓腦出血的診斷率得到提高，并能進行準確的定位及定量，因此手術(shù)治療高血壓腦出血日益增多。近年來手術(shù)治療效果有所提高，但其預(yù)后仍不容樂觀。為探討高血壓腦出血外科治療預(yù)后影響因素，筆者對我院2005年1月～2009年12月收治的354例高血壓腦出血外科手術(shù)治療的患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1.一般資料 本組男183例，女171例;年齡36～81歲，平均64.6歲，其中<60歲176例，60～70歲125例，>70歲53例。出血量均>15 ml，單側(cè)瞳孔散大71例，雙側(cè)瞳孔散大21例。所有患者均經(jīng)CT檢查確認腦出血，患者均有高血壓病史。

2.出血部位及出血量 出血量按多田氏法計算，殼核出血192例，出血量15～30 ml者19例，30～60 ml者155例，60 ml以上者18例，有141例破入腦室;丘腦出血133例，出血量15～30 ml者28例，31～60 ml者91例，60 ml以上者14例，有17例破入腦室;小腦出血14例，出血量15～30 ml者11例，31～60 ml者3例，破入腦室8例;皮層下出血15例，出血量30～60 ml。

3.入院時意識狀態(tài) 按格拉斯哥評分標準，殼核出血192例，3～5分21例，6～8分36例，9～12分114例，13～15分21例;丘腦出血133例，3～5分18例，6～8分34例，9～12分60例，13～15分21例;小腦出血14例，6～8分3例，9～12分11例;皮層下出血15例，6～8分2例，9～12分13例。

4.手術(shù)方法 發(fā)病6小時內(nèi)超早期手術(shù)178例，7～24小時手術(shù)118例，24小時后手術(shù)58例。其中開顱清除血腫238例，對術(shù)前有腦疝癥狀及術(shù)中腦組織腫脹嚴重，減壓不滿意者行去骨瓣減壓術(shù)，破入腦室者加腦室外引流，其中單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流共124例。血腫穿刺抽吸術(shù)94例。22例破入腦室者僅作腦室外引流。

5.統(tǒng)計學(xué)處理 等級資料的比較采用Ridit檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

結(jié) 果

本組354例中，恢復(fù)良好55例，中殘136例，重殘69例，植物生存28例，死亡66例。預(yù)后判定按格拉斯哥結(jié)果分級(GOS)。其中GCS評分≥9分者、出血量<60 ml者預(yù)后較好(P<0.05或<0.01);殼核出血和丘腦出血的病死率相對較高，分別達到17.7%(34/192)和22.6%(30/133)，預(yù)后相對較差。見表1。出血未破入腦室患者、早期手術(shù)患者(6小時內(nèi))、<70歲患者的預(yù)后相對較好(P<0.05或<0.01)。見表2。表1 手術(shù)預(yù)后與意識狀態(tài)、出血部位、出血量的關(guān)系注：與GCS評分3～5分或6～8分比較，※P<0.01;與小腦或腦葉比較，△P<0.01;與出血量>60 ml比較，▽P<0.05，▼P<0.01表2 手術(shù)預(yù)后與是否破入腦室、手術(shù)時機、手術(shù)方法、年齡的關(guān)系

討 論

高血壓腦出血手術(shù)目的是清除血腫，解除血腫的占位效應(yīng)，減輕血腫對腦組織的毒性作用，挽救患者生命，促進神經(jīng)功能的進一步恢復(fù)。近年高血壓腦出血外科治療效果有所提高，但影響高血壓腦出血預(yù)后的因素很多，下列因素對外科治療預(yù)后有著重要影響。

1.意識狀態(tài)：患者術(shù)前意識狀態(tài)是決定患者預(yù)后最重要的也是被大家公認的因素，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受損情況[1]。本組資料顯示，意識障礙越重，GCS評分越低，預(yù)后越差。意識障礙惡化的速度越快，預(yù)后越差，發(fā)病后即出現(xiàn)意識障礙或意識障礙進行性加重的患者，我們主張盡快手術(shù)，及時解除血腫對腦組織的壓迫。術(shù)前出現(xiàn)腦疝，則預(yù)后更差，病死率大大增高，因為腦疝是顱內(nèi)壓極度升高的不良結(jié)果，所以應(yīng)爭取在腦疝出現(xiàn)前盡早手術(shù)，提高患者預(yù)后、提高存活質(zhì)量。

2.出血量、出血部位：出血量、出血部位是影響預(yù)后很重要因素之一，出血部位尤其重要，這與腦的各部位功能不同有關(guān)。本組資料顯示，腦深部出血因其直接影響其重要結(jié)構(gòu)，預(yù)后差，丘腦出血很差。出血量增加，血腫量大，中線移位明顯，可使丘腦、腦干受到擠壓，產(chǎn)生扭曲，移位越大，腦組織受機械性損傷及缺血缺氧的可能性越大，死亡率越高[2]。

3.出血是否破入腦室：本組資料顯示，血腫未破入腦室患者明顯較破入腦室患者預(yù)后好。血腫破入腦室后，可出現(xiàn)嚴重的腦血管痙攣，腦組織血供不足，可引起腦室系統(tǒng)梗阻，腦積水，壓迫丘腦下部及腦干，引起高熱，呼吸循環(huán)功能障礙表現(xiàn)，使腦功能障礙進一步加重。能否及時解除梗阻，改善腦脊液循環(huán)降低顱高壓，是決定預(yù)后的關(guān)鍵[3]。及時行腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)可明顯改善患者的預(yù)后和降低患者的病死率，腦室外引流術(shù)可使積血排出體外，改善腦脊液的循環(huán)，降低血性腦脊液中致腦血管痙攣的物質(zhì)，減少腦積水、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

4.手術(shù)時機：對高血壓腦出血的手術(shù)時機現(xiàn)在仍有爭論，目前主張早期或超早期手術(shù)者日益增多[5]。原因是血腫周圍腦組織腦血流量減少和腦灌注壓降低產(chǎn)生“缺血性半暗帶”，6～8小時后將可能出現(xiàn)不可逆性損傷。有的研究表明早期清除血腫可以減少病死率及致殘率。所以我們主張應(yīng)早期或超早期行手術(shù)治療，及早減輕血腫對腦組織的壓迫，降低增高的顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生，提高腦灌注壓，保護半暗帶的細胞，減少血腫的有害成分如凝血酶、纖溶酶、血紅蛋白等對腦組織造成的毒性作用[6]。

5.手術(shù)方法：各種手術(shù)治療方法各有其優(yōu)缺點，目前還不能說何種手術(shù)方式更好，必須根據(jù)病情發(fā)展、意識狀態(tài)、血腫情況、全身狀況、手術(shù)時機等多方面的因素而決定。對于血腫量在60 ml以上患者則適合采用開顱血腫清除術(shù)，特別是血腫位于皮質(zhì)下或接近皮質(zhì)或有腦疝形成者[7]。對于血腫量在30～60 ml的高血壓腦出血患者，尤其是血腫部位較深的適合行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，對于病情危重、年齡大或有嚴重并發(fā)癥不能耐受較大手術(shù)者，采用微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)是一種積極有效的治療方法。目前使用微創(chuàng)穿刺術(shù)的越來越多，因其創(chuàng)傷小，操作簡單，腦損傷輕，已成為臨床常用手術(shù)方式。

6.年齡：高血壓腦出血多發(fā)于50～70歲，此時患者一般狀況差，機體抵抗能力應(yīng)激能力差，常伴有全身其它臟器疾患。本組資料顯示，70歲以上年齡組術(shù)后病死率37.73%(20/53)，60歲以下年齡組死亡率13.6%(24/176)，表明年齡越大，術(shù)后并發(fā)癥越多越嚴重，預(yù)后越差，但我們不主張因為年齡大而放棄手術(shù)治療，認為患者的臨床病情分級才是決定是否手術(shù)的重要因素。