作者：楊紅梅，姚榮娜，王均美

【關鍵詞】 小兒糖尿病;酮癥酸中毒;急救;護理

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種誘因的作用下，體內胰島素不足明顯加重，胰島素拮抗激素不適當升高，造成高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征。兒童糖尿病的病情極不穩定，血糖波動大，極易發生而酮癥酸中毒，年齡越小發生酮癥酸中毒的幾率越高，病情發展越快，易發生漏診、誤診。約有40%的糖尿病患兒以糖尿病酮癥酸中毒為首發癥狀，如搶救不及時易導致休克、昏迷甚至死亡。因此，臨床上對于酮癥酸中毒的病兒要做到早發現、早確診，及時給予正確的治療和特殊的專業護理，以提高該病的治愈好轉率，降低病死率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院兒科在2008年4月-2010年6月共收治糖尿病酮癥酸中毒病兒7例，其中男3例，女4例，年齡9個月～12歲，以酮癥酸中毒為首發癥狀的3例，既往有糖尿病史的4例。入院時血糖均在20mmol/L以上，其中1例血糖高達35.6mmol/L。7例病兒經實驗室檢查均及時確診，除1例病兒因反復3次發生酮癥酸中毒造成多臟器功能衰竭而死亡外，其余病兒均經正確的治療和精心的護理好轉出院。

1.2 癥狀與體征 早期癥狀主要為糖尿病癥狀加重，有明顯的高血糖、高血酮，尿量明顯增多，體內水分大量丟失，多飲多尿癥狀突出，病兒疲乏無力，繼之出現食欲減退，惡心嘔吐，腹痛腹脹，呼吸加深加快，呼氣有爛蘋果味是酮癥酸中毒的特有表現。病情嚴重時出現呼吸衰竭，血壓下降，心律不齊，嗜睡，肌張力下降，意識模糊，最后進入昏迷狀態。

2 急救措施

糖尿病酮癥酸中毒一經確診，應立即采取急救措施，治療的目的在于加強肝臟、肌肉及脂肪組織對葡萄糖的利用，糾正酮血癥和酸中毒及電解質紊亂，治療措施根據病情嚴重程度而定，治療過程中，要防止低血糖、低血鉀和腦水腫等并發癥發生。

2.1 輸液，以糾正酸中毒和電解質紊亂 病兒被診斷為糖尿病酮癥酸中毒后，不需等化驗結果，應立即組織搶救，迅速建立兩條靜脈通道，快速補充生理鹽水及靜脈點滴胰島素，在輸液過程中，應嚴密觀察病兒神志、尿量等病情變化，每1h測血糖、尿糖1次，以便及時調整輸液量及速度。糖尿病酮癥酸中毒時，由于鉀離子大量丟失至體內嚴重缺鉀，故應積極補鉀。

2.2 胰島素的應用 應用胰島素是治療酮癥酸中毒的主要措施，為盡快降低血糖，糾正代謝紊亂，必須選用短效胰島素持續靜脈滴入，使用小劑量胰島素0.1U/(kg·h)持續微量泵維持靜脈。應用胰島素后每1h測血糖1次，血糖將以一定速度下降，當血糖降至10～13.9mmol/L后，病兒神志完全清醒，能進食時，可以先皮下注射0.2～0.25U/kg的胰島素，于30min后停止靜脈滴入胰島素，開始進食。酮癥酸中毒急性期過后，開始進食的第1天，胰島素用量可按0.5U/kg計算，分3～4次于餐前30min皮下注射，以后根據血糖變化調節胰島素用量。

2.3 對癥處理，清除誘因 感染是糖尿病酮癥酸中毒最常見和最主要的誘因，如上呼吸道感染、泌尿系感染等。必須嚴格根據醫囑足量應用抗生素控制感染。在治療過程中要注意避免補液過速過多，補鉀過快過多，以防并發心衰、腎衰、腦水腫等嚴重并發癥。

3 護理

3.1 建立特別護理 最好成立特別護理小組，密切觀察病兒的神志、瞳孔和意識狀態，由于腦缺氧以及脫水酸中毒、滲透壓增高和循環衰竭，引起中樞神經功能障礙，病兒可出現煩躁、嗜睡、昏迷等。要注意呼吸的改變，當酸中毒發展至失代償后，病情迅速惡化，故應注意觀察呼吸的幅度、頻率和節律的變化，如呼吸加深加快，潮式呼吸，呼氣有爛蘋果味時，常是病情危重的征兆，應做好呼吸的測量與記錄。準確記錄尿量，以作為臨床補液補鉀的依據。定時測血糖、尿糖并做好記錄，為臨床應用胰島素提供可靠的依據。對昏迷的病兒，應保持呼吸道通暢，必要時給氧。加強口腔與皮膚護理，防止褥瘡與皮膚感染。

3.2 飲食護理 糖尿病酮癥酸中毒病兒的飲食需遵循糖尿病的飲食治療原則，是計劃飲食而不是限制飲食。根據病兒體重計算每天所需的熱量，按比例3餐或4餐制定食譜，對昏迷不能進食者，可通過胃管注入流質飲食，如每日總熱量不足時，應給予靜脈營養。

3.3 預防感染 因感染是糖尿病酮癥酸中毒最常見和最主要的誘發因素，如感染不控制，酸中毒往往難以糾正，因此，應根據醫囑足量應用抗生素，在用藥過程中，要注意觀察病情的變化，防止補液過快過多，以減少并發癥的發生。

3.4 心理護理 由于糖尿病是一種慢性終身疾病，目前尚不能徹底治愈，需終生應用胰島素控制病情。因此，醫護人員應關心、體貼和鼓勵患兒及家屬，幫其樹立戰勝疾病的信心，不斷提高病兒的自我管理意識，主動配合治療和護理，保持良好的心態，穩定的情緒，以利于病情的穩定和疾病的恢復。

3.5 出院指導 患兒好轉出院時，應做好出院指導，指導患兒及家屬控制飲食、自測血糖、胰島素的注射及感染控制等的方法，并鼓勵患兒正常上學，建立良好的生活氛圍。

4 討論

小兒糖尿病酮癥酸中毒是小兒糖尿病的急性并發癥，如治療護理不當可造成死亡。臨床上以輸液、胰島素治療、糾正電解質及酸堿平衡失調、治療誘發病因和防止并發癥為主要治療手段。精心的護理是搶救糖尿病酮癥酸中毒成功的一個重要環節。本文通過16例糖尿病酮癥酸中毒病兒的護理體會，認識到加強心理護理、基礎護理、飲食指導、病情觀察、嚴密檢測血糖、尿糖，防止胰島素的副反應等，可提高該病的治愈好轉率，降低死亡率。