【摘要】 目的 總結重度有機磷中毒(AOPP)合并呼吸衰竭的搶救與護理，提高搶救成功率。方法 18例重度有機磷中毒合并呼吸衰竭患者均給予同時實施緊急氣管插管與插管洗胃等綜合治療。結果 17例經精心治療與護理痊愈出院，1例因合并多臟器功能衰竭死亡。結論 同時實施緊急氣管插管與插管洗胃是搶救成功的關鍵。

【關鍵詞】 重度有機磷中毒(AOPP);氣管插管;洗胃; 護理

重度有機磷中毒(AOPP)發病速度快，病情兇險，搶救難度大，死亡率高。有許多患者因來不及洗胃死于呼吸衰竭。本醫院近年來對18例重度有機磷中毒合并呼吸衰竭患者，同時實施緊急氣管插管與插管洗胃獲得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

我院于2008年1月—2009年10月收治18例AOPP合并呼吸衰竭患者，均為口服有機磷中毒，其中有12例因吵架后心里想不開而服毒，男6例， 女12例，年齡18～50歲，平均年齡34歲，入院時間為服毒后15min～1.5h，AOPP 的判斷標準按文獻實用內科學[1]方法。

2 搶救措施

本組患者均有神志模糊，呼之不應，惡心嘔吐，口吐白沫，可聞及大蒜臭味，雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率增快，律齊，急查血膽堿酯酶降低。入院后立即予以生命參數監護，打開靜脈通路阿托品5mg靜推，充分吸痰，經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，改善通氣，減輕肺水腫，糾正呼吸衰竭，并在氣管導管引導喉鏡直視下置入洗胃管，予以清水床頭洗胃，徹底清除胃內毒物。全部病例配合使用特殊解毒劑阿托品、解磷定的應用，予以利尿，減輕肺水腫、腦水腫，保護胃黏膜，糾正酸堿失衡、電解質紊亂等綜合治療措施。經上述救治，成功搶救17例，搶救成功率占94.4%，其中1例因合并多臟器衰竭死亡

3 護理措施

3.1 一般病情觀察

3.1.1 生命體征觀察 有機磷農藥中毒后有兩個死亡高峰[2]，第一個高峰發生于中毒后24h，多因搶救時洗胃不徹底及不能及時達到阿托品化造成;第二個高峰發生于中毒后2～7天，多因阿托品化后，未能持續阿托品用量，出現反跳引起器官衰竭，因此在搶救過程中應密切觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、體溫、肺部啰音等變化，密切觀察病情變化，做好藥物副作用和遲發毒作用的觀察，詳細記錄及時與醫生聯系，并做好交接班工作。

3.1.2 神志、瞳孔變化的觀察 多數病人中毒后立即出現意識障礙，有些病人入院時神志清晰，但隨著毒物的吸收很快進入昏迷。瞳孔縮小為有機磷中毒病人的特殊體征之一，嚴密觀察神志、瞳孔的變化，有助于準確判斷病情。

3.2 管道護理

3.2.1 氣管插管的護理 在中毒早期呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水腫、呼吸機麻痹或呼吸中樞抑制致呼吸衰竭，故保持呼吸道通暢維持呼吸功能至關重要。本組病例均在出現呼吸衰竭后即刻實施氣管插管。首先在靜脈推注阿托品同時負壓吸引器清除呼吸道分泌物，面罩純氧吸入。待發紺有緩解后迅速插入氣管導管，可先不用給氣囊打入氣體，為同時插入洗胃管做準備，接呼吸機、IPPV模式輔助呼吸。(1)嚴密觀察呼吸變化，注意有無套管脫落和異物堵塞，注意氣管插管后血氧飽和度、心率、血壓和血氣分析。(2)保持人工氣道通暢，濕化，定時給氣道滴入濕化液，加強氣道沖洗，霧化吸入和吸痰，吸痰時按吸痰常規護理。(3)妥善固定氣管導管，固定導管應松緊適宜，長度適中，每班記錄長度并交班。氣管導管氣囊固定的氣體壓力在15～25cmH2O為宜，以免氣管內纖毛上皮受損，固定4h可放氣5～10min。(4)防止并發癥發生，術后防止氣道阻塞、氣道壓傷，在AOPP患者中特別注意防止意外拔管發生，在患者神志轉清后注意觀察心理變化，對情緒不穩定，煩躁不安者，可適當加以約束帶約束，做好心理護理。本組病例中無一例并發癥與意外拔管發生。

3.2.2 洗胃管護理 確保生命體征平穩后，及時、正確、徹底、有效洗胃也是一種極其重要的搶救措施。(1)氣管插管后先不用打氣囊固定，在喉鏡直視下插入洗胃管，再固定氣管導管，這樣可以避免洗胃管對食道黏膜的損傷，提高插管成功率，如放置困難可用彎曲血管鉗夾胃管前端直接送入食管，確定在胃內，留檢。(2)遵循先出后進，出入平衡，徹底洗胃，直至無色無味、澄清為止的原則。(3)洗胃過程中觀察病人的面色、瞳孔、腹部體征。如有血性液體引出應立即停止洗胃，并查明原因。本組病例中有2例在洗胃過程中出現血性液，立即停止洗胃，通知醫生予以對癥處理。(4)洗胃結束后，從胃管內注入50%的硫酸鎂40～60ml，以達到導瀉的目的。(5)持續洗胃 防止“二次中毒”[3]，洗胃次數少而導致“二次中毒”是造成AOPP患者猝死和治療中“反跳”等治療失敗的主要原因，因此第一次徹底洗胃后予以留置胃管，并接胃腸減壓器引流出胃腸內的殘留液體，定時用生理鹽水反復沖洗胃，3天后不再洗胃。

3.3 特殊解毒劑的應用的護理

3.3.1 阿托品的應用 最常用的抗膽堿藥物是阿托品，此藥應早期、足量、反復使用，微量注射泵持續靜脈推注給藥[4]，使快速達到阿托品化。應用阿托品時重點觀察體溫、心率、呼吸、意識、瞳孔、腺體分泌的表現。本組病例中有2例在使用了阿托品后仍出現出汗、肺部啰音明顯、心律<90次/min、瞳孔直徑<0.25cm提示未達到阿托品化，應增加阿托品劑量。當患者出現高熱、意識模糊、譫妄、抽搐、瞳孔散大、尿潴留時應減少劑量，以防止阿托品中毒。有1例患者發生阿托品中毒，及時發現后予以減少劑量，中毒癥狀緩解。

3.3.2 復能劑的應用 解磷定和氯磷定，重度患者常用阿托品與解磷定合用，更好發揮互補及協同作用，復能劑應用3～4天，主要觀察肌束震顫、肌力減退等煙堿樣表現。

3.4 心理護理 心理護理在AOPP患者的診療期間起著非常重要的作用，本組病例中有12例因吵架心里想不開而服毒。患者在入院時神志轉清后情緒不穩定，煩躁不安，不愿配合治療。護理人員必須做到了解患者服藥的動機和原因，從社會、心理方面進行分析，針對不同的患者所表現的不同心理狀態，給予相應的解釋、安慰、疏導和鼓勵。對患者表示極大的同情和理解，關心和體貼患者，以取得患者的信任。同時，不要在患者面前議論不良預后，以免加重患者的精神負擔，耐心為患者做好心理疏導工作，使其擺脫悲觀厭世情緒，消除心理障礙，從自殺的陰影中走出，積極配合治療。

4 護理體會

重度有機磷中毒是基層醫院常見的急癥，呼吸衰竭為AOPP的主要致死原因[5]，所以機械通氣是急救成功的先決條件，一旦發生呼吸衰竭如呼吸頻率<8次/min或>35次/min，血氣分析顯示氧分壓低于60mmHg，二氧化碳分壓高于50mmHg，呼吸節律改變，嚴重發紺和呼吸表淺，呼吸肌乏力，意識障礙等情況時宜盡早氣管插管，機械通氣以改變氧合，保持呼吸道通暢，確保生命體征平穩，早期徹底洗胃也是關鍵一環，可以在置入氣管插管同時在喉鏡直視下插入洗胃管，早期進行徹底洗胃，洗胃結束留置胃管進行持續洗胃，防止“二次中毒”，在重度有機磷中毒的搶救中把握這兩點是很重要的。因此，同時實施緊急氣管插管與插管洗胃可以明顯提高AOPP的搶救成功率。