【摘要】 目的 探討臨床護理路徑（clinical nursing pathways， CNP）在單病限價中的應用。 方法 以臨床護理路徑為指導，將100例擇期行剖宮產術產婦隨機分為實驗組和對照組，每組50例，實驗組按制定好的醫、護、患臨床路徑，實施每日的診療、護理、康復工作。對照組采用傳統的醫療、護理模式。結果 實驗組平均住院費用明顯低于對照組（P<0.05），滿意度及健康知識、母乳喂養相關知識及技巧的掌握明顯高于對照組。結論 按照臨床護理路徑實施診療、護理，促進產婦的康復、降低平均住院日及住院費用，有利于產婦主動參與醫療和護理、有利于產婦自理能力的恢復，提高了產婦、家屬的滿意度。

【關鍵詞】 臨床護理路徑 剖宮產 護理

臨床護理路徑（clinical nursing pathways， CNP）是臨床護理管理的重要工具，能夠指導護士有預見性地、主動地工作，也使患者參與到護理過程中，降低了住院費用［1］，是為已確診為某種疾病的一組患者制定的以患者為中心、從入院到出院一整套醫療護理整體的工作計劃［2］，是繼整體護理之后出現的新的醫療、護理服務模式。為降低剖宮產產婦住院費用、縮短住院日、提高產婦的滿意度及醫療、護理質量，我院于2006年1月—2007年5月將100例擇期行剖宮產手術的患者行CNP的管理取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 將2006年1月—2007年5月的100例行擇期剖宮產產婦隨機分為實驗組和對照組，每組各50例。均無產前、產時、產后的合并癥。2組產婦在年齡、孕周、胎次、手術適應癥、手術方式、麻醉方式等方面差異無顯著性。

1.2 方法

1.2.1 CNP表的制定 2組均以整體護理的理論基礎為框架，對照組采用傳統的醫療護理方法進行，實驗組則按指定的CNP，以手術天數為橫軸，以術前指導、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、功能鍛煉、健康教育、出院指導等護理手段為縱軸，擬定實施臨床護理路徑管理表，使一組醫護人員、產婦及家屬共同按CNP表的標準化流程共同合作完成治療和護理。產科門診按納入標準選擇CNP的孕婦，并對納入孕婦入院前做好術前各項檢查的準備工作。入院后則由責任護士向患者發放CNP表，并做好解釋工作。CNP表設計前要進行疾病標準住院天數、預期結果的設定，要有科學性、先進性、可操作性，且要強調團隊精神，注重服務成本，并做好經費的控制。

1.2.2 CNP的實施 實施工作由責任護士及各班護士按CNP共同完成，每日每班醫護人員則按計劃完成CNP表上的護理工作，并填寫CNP表，配合參與康復活動，協助醫生完成CNP表上的診療活動并追綜結果，根據整體護理的要求提供健康教育，對已執行的內容打勾、簽名，對打勾的項目要求各班在下一階段的護理工作中要引起重視，并要求當班護士在護理記錄中有所體現并分析原因和給予相應的處理，護士長則隨機進行檢查評價。臨床護理路徑預期7天，如產婦的住院天數比CNP延長時，應在變異表上記錄，并分析原因，必要時停止CNP。對照組按常規護理模式工作，出院時發放住院患者滿意度調查表。

1.2.3 評價標準 記錄所有產婦的住院天數、費用，評價每個產婦對母乳喂養知識掌握情況、產婦及其家屬對醫療護理服務的滿意率。比較2組產婦上述4項指標的差異性。①健康知識的掌握評分為自制問卷表，內容包括：手術后的飲食、活動、減輕疼痛的方法、母乳喂養知識及技巧的掌握、新生兒的護理知識、會陰部的護理、乳房護理、產后康復功能鍛煉、心理情緒的調節、手術切口的護理等10個問題。在出院前分別給2組產婦填寫，并讓其能講出母乳喂養的知識及技巧。每個問題設3種答案（知道、部分知道、不知道），分別計3分、2分、1分，總分為30分，在出院前進行問卷調查，得分愈高，說明對健康知識掌握的就愈好。25～30分為優，20～24分為良，16～19分為一般，15分以下為差。②滿意度調查：采用我院自制的“住院患者滿意度調查表”在出院前發放。

1.3 統計學處理 所有數據均采用SPSS 10.0統計軟件進行處理，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

實驗組的平均住院日和人均醫療費用明顯低于對照組，健康知識掌握情況及產婦的滿意率均高于對照組(表1)。表1 2組各項指標的比較與對照組比較:*P＜0.05，**P＜0.01

3 討 論

CNP是針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、治療用藥、飲食指導、運動、護理措施與健康教育、預期目標、變異記錄、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定的一個日程計劃表。對何時該做哪項檢查及護理，病情達到何種程度，何時出院等目標進行詳細的描述說明與記錄，可以提高護理質量，充分體現以患者為中心的服務理念。護士每天按照CNP內容主動觀察病情，實施相應的護理措施，提供相應的社會支持，充分體現以患者為中心的服務宗旨。通過CNP，護理工作不再是盲目的執行醫囑或等醫生指示后才為患者HbA1c實施治療和護理工作，而是有計劃有預見地進行護理工作。由于CNP是以患者的住院時間為序，把臨床內容細化到患者住院的每一天，對患者的護理做到定時、定量、定人，有效地控制了環節質量，因而有效地保證為患者提供及時、高質量的護理［3］。在產婦術后的康復中，護士每天對產婦的各項情況進行及時評估，使產婦增強了早日康復的信心，也提高了產婦母乳喂養的信心及母乳喂養率。同時，CNP促進了醫、護、患交流，通過向患者及家屬解釋臨床路徑的流程特點，使患者提前預知住院天數和將要采取的治療和護理方案、費用，滿足了患者的知情權，促進了患者的監督機制，構筑了主動護理服務的平臺，克服了護理工作的盲目性，建立了主動合作關系，促進了患者主動參與的意識，增進了溝通與團隊協作，真正體現了以患者為中心的服務理念。 本實驗提示應用CNP能縮短擇期剖宮產產婦的住院天數，降低住院費用，提高產婦的滿意率。為提高醫院的市場競爭力奠定了基礎。近年來，以社會因素和人為因素為指征的剖宮產率明顯上升，使產婦的醫療費用大幅度上升，而且增加了產婦的痛苦和創傷，使產婦產后康復時間延長。本研究中實驗組住院時間顯著低于對照組，與文獻報道一致［4］。CNP在確保醫療護理服務的前提下，為實施標準化的治療、護理界定了標準住院日，通過規范檢查化驗、治療、護理、住院天數，藥物的使用等使產婦在最短的時間內獲得康復出院，達到了減低住院費、降低醫療成本的目的。

CNP將診療、護理工作標準化、流程化［5］。本組研究中可見臨床護理路徑有嚴格的時間性，可使醫護人員有序地、有計劃地、有預見地工作，從而避免了因為個人的水平、能力、責任心的差異而造成的遺漏、疏忽甚至差錯，有利于培訓年資淺的或新調入的醫護人員，使之在短期內掌握剖宮產的醫療護理服務規范。

CNP使健康教育更加規范化、具體化。本組研究顯示護士每天按照CNP表的內容對產婦實施健康指導，使健康教育更加規范、具體。剖宮產術后回修養室2 h后由責任護士將CNP表放在患者床前，并向產婦及其家屬詳細講解有關護理內容、母乳喂養知識及技巧、產后達到的護理目標，有利于護患雙方共同努力指導和協調護理工作，提高了工作效能，增加了產婦的健康知識和滿意度，指導相同醫療護理工作，提高了工作效率。

通過本組研究認識到：CNP是一種跨學科、綜合的深化整體護理的工作模式，由醫生、護士及患者合作，使服務對象由入院到出院都能夠受到有效的、有序的照顧，有利于促進醫護合作，提高工作效率，保證醫療護理安全。CNP是整體護理的深入，它在護理程序的基礎上，針對衛生市場經濟注重增加有價內容，清除、簡化、合并不必要的內容，達到高質量、高效能、低成本的護理需求，取得了良好的社會效益和經濟效益。對合理使用有限的衛生資源，提高效率和服務質量，減低醫療費用意義重大［6］。通過CNP的實施，患者對護理工作的程序給以充分的肯定和認可。同時CNP作為一種護理模式，在整體護理的基礎上把醫療、護理項目納入了持續改進的質量管理中，護理記錄簡單易行，在臨床護理路徑記錄表中以打勾的形式記錄，從而縮短記錄時間，提高工作效率，因而更具有科學性、系統性。因此筆者認為應用CNP開展護理工作是一種切實可行的工作方式，值得推廣。

【參考文獻】

［1］ Mosher C， Cronk P， Kidd A， et al. Upgrading practice with critical pathways ［J］. Am J Nurs，1992，92(1):41-44.

［2］ 成冀娟.整體護理實踐［M］.北京：人民衛生出版社，2002:183.

［3］ 陳 凌，盧海濤.臨床護理路徑在經皮冠狀動脈成形術病人中的應用研究［J］.實用護理雜志，2002，12（8）：1-2.

［4］ 王 華.新加坡醫院實施臨床路徑的體會［J］.解放軍護理雜志，2003，20(2)：96-97.

［5］ 董葉麗.新加坡樟宜綜合醫院的臨床路徑［J］.中華護理雜志，2002，37（7）：560.

［6］ 戴紅霞，成翼娟.臨床路徑-科學、高效的醫療護理管理新模式［J］.中華護理雜志，2003，38（3）：208-211.