【摘要】 目的：了解本院中心靜脈導管感染菌分布特點及耐藥情況，指導臨床合理用藥。方法：回顧性分析2004年9月-2008年8月本院分離自鎖骨下、頸內及股靜脈導管的病原菌構成情況及對常用抗菌藥物的耐藥性。結果 ：中心靜脈導管感染以革蘭陽性菌為主，占62.1%，其中又以表皮葡萄球菌為主，占41.7%；革蘭陰性桿菌占分離菌的21.1%，其中大腸埃希菌占32.7%，念珠菌占9.5%。多數細菌對不同抗菌藥物有不同的耐藥，未檢出對萬古霉素耐藥的革蘭陽性細菌。結論：表皮葡萄球菌是中心靜脈導管感染的主要病原菌，細菌對多種抗菌藥物耐藥。

【關鍵詞】 中心靜脈導管 感染菌 分布 耐藥性

隨著醫療技術的提高，中心靜脈導管技術臨床應用愈來愈廣泛，但隨之而來的相關感染——中心靜脈導管感染（central venlus catheters-related infections，CVC-RI）也明顯增加，并已成為臨床棘手的嚴重并發癥。為深入探討CVC-RI的病原菌分布情況及抗菌藥物的耐藥性，我們對498例經鎖骨下、頸內及股靜脈導管的細菌培養及耐藥性結果進行回顧性分析，報告如下。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 標本來源：2004年8月-2008年8月，我院住院患者鎖骨下、頸內及股靜脈導管498份。

1.1.2 試劑和儀器：5%綿羊血瓊脂平板為本科室自制。細菌鑒定儀為法國梅里埃公司生產的VITEK-60全自動微生物鑒定儀。HEPAclass100型CO2培養箱為美國熱電公司產品。抗生素紙片由OXOID公司提供，藥敏培養基MH瓊脂由法國梅里埃公司提供，根據CLSI2008進行藥敏結果判斷。大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌25923、銅綠色假單胞菌27853為質控菌株。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養：導管拔出后，立即剪出尖端5 cm一段導管于5%綿羊血瓊脂平皿上，并前后滾動4～5次，35 ℃孵育。每日進行觀察，72 h內菌落數超過15即為陽性，進行細菌鑒定。

1.2.2 細菌鑒定：經法國梅里埃公司VITEK-60全自動微生物鑒定儀作菌種鑒定，部分細菌鑒定參照全國臨床檢驗操作規程。

1.2.3 藥敏實驗：抗菌藥物敏感試驗采用K-B紙片法；超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）檢測采用紙片表型確證試驗；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）檢測采用30μg頭孢西丁紙片作K-B法測定結果，均按CLSI2008年版標準進行。其他棒狀桿菌等菌株無CLSI藥敏參考標準，未進行藥敏實驗。

1.2.4 數據處理：文中數據采用世界衛生組織（WHO）提供的醫院細菌耐藥監測軟件WHONET5.4分析系統進行分析。

2 結果

2.1 病原菌構成 498份中心靜脈導管標本中，分離到細菌232株，其中革蘭陽性菌144株，占分離菌的62.1%，包括表皮葡萄球菌60株(占41.7%)，其他革蘭陽性球菌84株（占58.3%）；革蘭陰性桿菌49株，占分離菌的21.1%，包括大腸埃希菌16株（占32.7%），其他陰性桿菌33株（占67.3%）；革蘭陽性桿菌17株，占分離菌的7.3%；真菌22株，占分離菌的9.5%。病原菌分布情況見表1。

2．2 藥敏試驗 中心靜脈導管主要分離菌的藥敏結果見表2。

3 討論

近年來，隨著各種高質量中心靜脈導管的引進以及操作技術熟練程度的提高，中心靜脈導管長期用于營養支持或化療，中心靜脈通路變得越來越普遍，但中心靜脈導管相關感染卻愈來愈突出。導管感染不僅增加病人的費用，延長住院時間，而且嚴重影響病人的預后[1]。國外曾有報道[2-3]，引起CRI最常見的病原體是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(主要是表皮葡萄球菌)和真菌，約占2/3，另1/3是腸桿菌科細菌、假單胞菌屬細菌和腸球菌，國內俞碧霞等[4]也曾報道凝固酶陰性葡萄球菌是動靜脈留置導管感染的主要病原菌。本組資料顯示，232株中心靜脈導管感染菌以革蘭陽性菌為主，占62.1%，其中又以表皮葡萄球菌分離率最高，占總分離菌株的25.9%，這與國外報道基本一致。表皮葡萄球菌分泌的黏液樣物質是多糖蛋白復合物，有利于細菌生長，不僅可以耐受高濃度抗生素，而且可以躲避宿主的防御機制，保護其不被清除，因而容易導致感染。表皮葡萄球菌在中心靜脈插管相關性感染中多數表現為局部定居，而少數表現為局部或全身感染。然而表皮葡萄球菌在局部引起炎癥反應較輕，不易發覺，應引起重視。從表2可看出，葡萄球菌對青霉素、紅霉素、苯唑西林等耐藥性較高；腸球菌對紅霉素、四環素、利福平、環丙沙星等耐藥性較高；未檢出對萬古霉素耐藥的葡萄球菌和腸球菌。

16株大腸埃希菌全為產ESBLs菌株，對亞胺培南、美羅培南全部敏感，對阿米卡星、氯霉素耐藥率分別為16.7%和33.3%。10株肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、氯霉素均敏感，有5株為產ESBLs菌株。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率較高，這可能由于中心靜脈導管留置病人一般為危重病人，住院周期長，使用廣譜抗生素時間久，因此分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs率較高。本實驗檢出22株念珠菌，來自于中心靜脈留導留置時間長的危重病人，長期接受多種侵襲性操作，尤其氣管切開者，破壞皮膚黏膜的完整性，隨病程的延長易并發院內感染。若長期選用大劑量廣譜抗生素，破壞了體內的菌群平衡，誘發菌群失調，真菌過度生長，易促使腸道菌群易位，真菌透過腸道黏膜屏障進入血液引起感染擴散。

醫院內發生的血流感染大多數與使用中心靜脈導管相關，靜脈導管病人發生血流感染的幾率遠高于未置導管病人。筆者建議各級醫院應重視中心靜脈導管細菌培養，凡懷疑由導管引起的局部感染和(或)全身感染，均應及時行血培養、皮膚局部分泌物和(或)導管尖細菌培養，并根據本地區流行菌株耐藥譜經驗性應用有效抗生素以控制感染。