作者：邵雪泉 殷萍 程李健 徐玲 童炎岳 萬里軍

【摘要】 ［目的］比較三種不同局麻藥腰硬聯合麻醉(CSEA)用于經尿道前列腺汽化電切術(TVP)患者的安全性和有效性。［方法］選擇良性前列腺增生老年患者90例，在CSEA下實施TVP手術。按所用局麻藥隨機均分為三組，Ⅰ組左旋布比卡因15mg；Ⅱ組羅哌卡因15mg；Ⅲ組布比卡因15mg。比較三組感覺、運動阻滯及恢復的異同，并觀察用藥后的不良反應。［結果］三組患者麻醉鎮痛優良率達100%，但羅哌卡因的鎮痛起效時間、運動阻滯起效時間、最大阻滯時間、最大運動阻滯時間比左旋布卡因和布比卡因顯著延長(P<0.05或P<0.01)；麻醉持續時間、痛覺恢復時間、運動恢復時間比左旋布比卡因和布比卡因顯著縮短(P<0.05或P<0.01)；羅哌卡因最大Bromage評分明顯優于左旋布卡因和布比卡因(P<0.01)。［結論］等比重小劑量羅哌卡因CSEA用于老年患者TVP手術是安全有效的，且不良反應少。

【關鍵詞】 左旋布比卡因；羅哌卡因；布比卡因；腰硬聯合麻醉；經尿道前列腺汽化電切術

Abstract:［Objective］ To compare the effect and safety of 3 different local anesthetics for combined spinalepidural anesthesia (CSEA) on transurethral electrovapor resection of prostate (TVP). ［Methods］ 90 cases， schedule for TVP in CSEA， were randomly pided into 3 groups according to different local anesthetics. Group Ⅰlevobupivacaine；group Ⅱropivacaine；group Ⅲ bupivacaine. Compare the similarities and differences of 3 groups feeling， movement and restore from block， and observe the adverse reactions. ［Results］ Narcotic analgesic excellent rates of 3 groups were 100%， but the analgesic onset time， the sports block onset time， the largest block of time， the largest sports block of time were significantly longer in ropivacaine group than those in levobupivacaine and bupivacaine groups；Duration of anesthesia， pain recovery time， sports block recovery time in group Ⅱwere significantly shorter than those in groupⅠand group Ⅲ；The largest Bromage score in group ropivacaine was superior than that in group levobupivacaine and group bupivacaine.［Conclusion］Lowdose and isobaric ropivacaine for CSEA in elderly on TVP is safe and effective， with less adverse reactions.

Key words: Levobupivacaine；Ropivacaine；Bupivacaine；combined spinalepidural anesthesia；transurethral eletrovapor resection of the prostate

新型長效局麻藥左旋布比卡因、羅哌卡因及布比卡因臨床上廣泛用于硬膜外麻醉、神經阻滯及術后硬膜外鎮痛等。應用于蛛網膜下隙阻滯尚少見報道。本研究擬比較三種不同局麻藥腰硬聯合麻醉(CSEA)用于經尿道前列腺汽化電切術(TVP)患者的鎮痛效應及可行性，旨為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例前列腺增生老年患者，ASAⅠ～Ⅲ級，擇期行TVP手術。年齡66～92歲，其中80歲以上31例，病史1～15年。其中48例病人合并有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糠尿病等慢性疾病。采用隨機法將患者分成左旋布比卡因組(Ⅰ組)、羅哌卡因組(Ⅱ組)和布比卡因組(Ⅲ組)，每組30例。三組患者在年齡、病史等一般方面無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入室后持續監測血壓(SBP、DBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈輸液通路。患者左側臥位，手術床取頭略低5～10℃，經L2～L3或L3～L4行腰硬聯合穿刺(BD牌腰硬聯合穿刺包)，脊麻注藥Ⅰ組左旋布比卡因15mg，Ⅱ組羅哌卡因15mg，Ⅲ組布比卡因15mg，各組藥液均為2.5ml(用腦脊液稀釋)，注藥時間均為20s。硬膜外腔向頭側置管3cm，妥善固定導管后患者平臥，隨后置放截石手術位。手術開始前若感覺阻滯平面未達T10或術中患者感覺疼痛時，硬膜外給予2%利多卡因4ml，若術中灌注液沖盈膀胱后感覺不適但無明顯疼痛時，靜注咪達唑侖1～2mg、芬太尼25～50μg給予鎮靜鎮痛。 麻醉中若收縮壓低于基礎血壓的30%，靜注麻黃堿5～15mg；若HR低于55次/分，靜注阿托品0.25～0.5mg。術中靜脈輸入復方氯化鈉溶液速率按8～10ml·kg-1·h-1，視出血情況輸注適量膠體液或必要時輸注少量紅細胞懸液。

1.3 觀察指標

采用體表針刺測試脊麻注藥后痛覺阻滯平面及用改良Bromage分級法(無運動阻滯為0級；不能抬下肢為1級；不能屈膝為2級；不能屈踝為3級)［1］評定運動阻滯。給藥后10min內測1次/min，以后5min測定1次至手術開始。觀察鎮痛起效時間(指給藥后至患者針刺無痛的時間)、運動阻滯起效時間(指給藥后患者抬下肢感覺無力的時間)、最高阻滯平面(指給藥后完全無痛的平面上界)、最大阻滯時間(指達到最高阻滯平面的時間)、最大運動阻滯程度(指患者所能達到最大的Bromage評分值)、最大運動阻滯時間(指達到最大運動阻滯的時間)、麻醉持續時間(指從給局麻藥至術中傷口開始出現疼痛時間)、痛覺及運動恢復時間(指給藥后至術后痛覺及運動完全恢復時間)。術中麻醉效果，依患者主訴及合作程度分為優、良、差三級(優:鎮痛完全，尿道及下腹部肌肉松馳，患者無不適，手術野平靜；良:灌注液沖盈膀胱后有輕微不適，需靜脈輔助用藥；差:術中有明顯疼痛，需改麻醉方法方能完成手術)。并觀察術中血壓、HR變化及術后有無神經系統并發癥。

1.4 統計分析

數據根據情況采用均數±標準差(x±s)、中位數(范圍)、頻數表示。對試驗數據中的計量資料和計數資料分別采用方差分析、t檢驗和x2檢驗進行統計學處理。

2 結果

三組患者最高痛覺阻滯平面(中位數)均無明顯差異(P>0.05)；鎮痛起效時間、運動阻滯起效時間、最大阻滯時間、最大運動阻滯時間方面Ⅰ組和Ⅲ組比Ⅱ組顯著縮短(P<0.05或P<0.01)；在麻醉持續時間、痛覺恢復時間、運動恢復時間方面Ⅱ組比Ⅰ組和Ⅲ組顯著縮短(P<0.05或P<0.01)；Ⅱ組最大Bromage評分多在0～1級，明顯優于Ⅰ組和Ⅲ組(P<0.01)，見表1。表1 三組患者感覺運動阻滯的比較(略)

三組患者麻醉效果優良率達100%，但Ⅱ組“優”者明顯低于Ⅰ組和Ⅲ組，其中8例需靜脈輔助用藥，而Ⅰ組和Ⅲ組分別各有3例和2例靜脈輔助用藥。Ⅱ組脊麻注藥后BP、HR基本穩定，而Ⅰ組和Ⅲ組在麻醉誘導期15min內分別有3例和4例出現BP下降≥30%或SP低于90mmhg和HR減慢(降至55次/分)分別3例和2例，給予麻黃堿、阿托品處理后好轉。三組患者術后隨訪無頭痛及神經系統并發病。

3 討論

目前臨床應用的左旋布比卡因和羅哌卡因，分別為S體型布比卡因和單一對映結構體，對中樞神經系統及心臟的毒性遠比布比卡因小，而麻醉效能與布比卡因相似［23］，臨床應用更安全。本研究中試用同等容積、等比重液的左旋布比卡因、羅哌卡因和布比卡因每組用藥各15mg，其麻醉起效時間羅哌卡因較左旋布比卡因和布比卡因慢，但三組脊麻給藥后術中麻醉鎮痛優良率達100%，而且感覺阻滯平面多能達到T10，由于骶神經阻滯充分，尿道及下腹部鎮痛完全，肌肉松弛完善，可為TVP手術提供較為滿意的麻醉效果。羅哌卡因的酯溶性小于左旋布比卡因及布比卡因，對粗大且有神經鞘膜的A纖維阻滯比左旋布比卡因和布比卡因慢而弱，出現明顯的感覺—運動分離現象。本研究同時發現運動阻滯持續時間羅哌卡因組短于左旋布比卡因和布比卡因組，這更有利于老年患者術后恢復。

椎管內麻醉低血壓是其常見的并發癥，尤其對老年患者實施脊麻最大的顧慮。但在本文三組病人中低血壓和心動過緩的發生率并不高，并且較易處理，尤其是Ⅱ組腰麻注藥后循環功能基本穩定。這與我們使用的等比重液局麻藥主要阻斷下胸段和腰骶段，而缺乏對上胸段交感神經的阻滯有關。盡管如此，及時調控阻滯平面，并在脊麻給藥前后適當補充液體是維持術中循環功能穩定的關鍵。