【關鍵詞】 老齡化;臨終關懷;死亡

根據聯合國衛生組織對老齡化社會劃分的標準，我國到1999年底，60歲以上的人口占總人口的10.9%，已跨入老齡化社會。同時，我國81%的臨終患者為60歲以上的老人〔1〕引起死亡的主要疾病是惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病等，這些疾病的發展過程往往相對緩慢，對老年人來說，除遭受肉體上的痛苦之外，還承受著心理上憂郁、孤寂、恐懼的煎熬。為此，幫助老年患者實現“活得好”又要“死得好”的愿望，臨終關懷是最好的舉措。

1 開展臨終關懷的意義

1.1 適應了人口老齡化的需要 預計2025年，≥60歲的老人將達到2.8億，占總人口的18.4%;到21世紀中葉，將達到4.5億，占世界老年人口的24%，占亞洲老年人口的36%。也就是說到那時地球上每4個老年人中就有1個是中國的〔2〕。從這些數據可以看出“人口老齡化”是一個潛在的臨終服務需求，在中國大力推廣臨終關懷已刻不容緩。隨著老齡人口的增多、疾病譜的改變，目前，心腦血管疾病、惡性腫瘤是導致老年人死亡的重要原因。這些疾病均表現為相對緩慢的發展過程，致使大多數老年病人在疾病與死亡之間徘徊。而現代社會1對夫妻1個孩子組成的家庭愈來愈多，這些人在臨終之際將會只有1個子女照護，其精力往往不夠。因此，臨終關懷護理是滿足臨終老年患者“老能善終”的最好舉措。

1.2 彰顯了人道主義的真諦 “人道”指關愛人的生命、尊重人的人格和權利。人道主義是關于人的本質、地位、價值等的思潮和理論。在以孝道為根基的中國傳統倫理文化背景下，“善終”既是老年人在人生最后階段的道德選擇，更是孝子的道德義務以及整個社會的道德責任。在中國古代的父權家長制下，老年人處于霸權地位，他們在家族中的權威是不容侵犯、不可動搖的。當家族的年長者生病或至臨終階段時，全力救治、給予其倫理關懷不僅是孝道，也是幾千年來中國人固有的道德方式。作為最普遍、最一般的倫理原則和道德規范的社會主義人道主義是當今社會老年倫理關懷的底線。給予老年臨終者全面的倫理關懷、使之完滿地走向生命的終點，是社會主義人道主義的根本要求，也是提高老年人口生活質量的現實需要。臨終關懷不僅體現了一種醫學人道主義精神，也體現了一種關心人、尊重人、以人為中心的人本主義精神。

1.3 節約了衛生資源 我國是一個發展中國家，目前正處于社會主義初級階段，面臨著衛生資源嚴重不足的現實，而且這種局面在短期內也難以迅速扭轉。所以，衛生資源的分配要堅持從社會和人類的利益出發，堅持最有效、最合理的原則，強調人的生命價值，關注生命質量和人口素質。對生命個體的生物學價值和社會學價值進行判斷，據此來決定衛生資源的投向和分配。如果將衛生資源大量運用于不治之癥、生命質量十分低下、不可逆轉死亡的生命個體上，不僅降低了衛生資源的效益，而且對病人、家庭和社會均無法體現道德價值。對那些身患不治之癥的病人來說，接受臨終關懷服務可以減少大量的甚至是巨額的醫療費用。如果將少數人的高額無效的費用轉移到其他多數人有結果的治療上，醫療保險費用能夠獲得最大的效益。臨終關懷一改過去對任何病人一律實施醫治的做法，承認醫治對某些瀕死病人來說是無效的客觀現實，通過對他們提供舒適的照料來替代衛生資源的無謂消耗，實質上體現了對病人及大多數人真正的人道主義精神。因此，臨終關懷不僅是社會發展與人口老齡化的需要，也是人類文明發展的標志。

2 臨終關懷的影響因素

臨終關懷在我國的發展近20年，雖然取得了一定的進步，但同發達國家相比還是相差很遠。在發達國家，已經有70%～80%的老人享受到了臨終關懷。而目前在中國，由于各種原因，99%的老人沒有享受到類似的社會關懷〔3〕。

2.1 傳統的死亡觀和“孝道”觀 中國由于受儒家、道家、佛家思想的影響，認為死亡是不祥和恐懼的象征，對死亡采取否認、蒙蔽的態度，在言語中避免談及死亡。即使護士也和他人一樣，缺乏正確的死亡觀。據調查，能“很公開”地談論死亡情況的僅占37%〔4〕。中國人重視生，致使對死亡的真實意義缺少理解和認識。而臨終關懷是一個幫助病人走向死亡的過程，它使死亡在患者家屬及醫務人員之間公開化，對人們的傳統死亡觀產生了強烈的沖擊。另一方面，自漢代以來，“孝”被提到與天等同的高度，百行孝為先。中國人的傳統觀念總是把父母臨終時子女是否親自服侍在側直至送終作為評價子女是否孝敬的一個標準。這種傳統的倫理道德觀念經過幾千年的沉淀，已經深深地印在了中國人的心里。中國的傳統的孝道，忽視了瀕死者的自身的需求，或者說道德訴求。對于瀕死者是否有什么未了的愿望，或者對提高死亡的質量沒有進行關注。臨終關懷其就是要從瀕死者出發，圍繞提高死亡質量的一種護理方式。這種方式在孝道下，往往被忽視。

2.2 缺乏專業隊伍 臨終關懷是由醫護人員、社會學者、心理學者、倫理學者、律師、志愿人員和宗教人士等共同參與和完成的，是一個立體化社會服務機構〔5〕。由于我國是一個傳統的農業國家，社會文化趨向于農業文化，從事心理、倫理、社會學工作者較少，宗教人士參與社會活動很少，還不能有效地建立起全面的臨終關懷。而且很多醫護人員的觀念中只重視治療而輕視病人的自身需求與感受。有資料表明，25.78%的護士不愿意從事該項工作〔6〕目前臨床上接受過臨終關懷系統理論學習者為數甚少，大多數醫務人員沒有經過相應培訓，對臨終病人仍采取以治療為主的服務方式，不考慮老年病人的生理和心理特點，造成老年臨終病人的醫療費用過高，同時造成醫療資源的浪費〔7〕。

2.3 資金來源不足，服務機構少 自1988年在天津醫學院我國的第一所臨終關懷研究中心成立后，全國各地也因地制宜地創辦臨終關懷服務機構，目前已有100多家。但對于我們有13億人口，尤其是老齡人口逐漸增多的大國，無疑是杯水車薪。我國是發展中國家，經濟水平制約著臨終關懷機構的發展。由于醫療設備的不足及衛生資源的匱乏，目前除了李嘉誠先生捐助的20所寧養院外，其余的臨終關懷機構要靠醫療收入來維持，這大大阻礙了臨終關懷事業的發展。據1998年4月美國相關部門的調查，其65%的臨終關懷醫院為非贏利機構，具有明顯的福利性。而我國目前臨終關懷機構還不屬于慈善范圍，政府沒有專門的資金，絕大部分臨終關懷機構沒有納入國家醫療保障體系當中。醫院為維持運轉需向患者收取相應的費用，這無疑使部分低收入老人望而卻步，也影響了我國臨終關懷事業的發展。

2.4 醫療體制束縛 在現行醫療體制下，醫生對治療無望的患者沒有決定放棄治療，實行臨終關懷的權力。只要家屬或患者堅持醫治，醫生將竭盡全力挽救患者生命。美國蘭德中心臨終關懷計劃主任喬安娜·林認為，我們必須改變對待死亡的態度，使越來越多的人放棄以人工呼吸機、心臟起搏器、血液透析等方法來維持朝不保夕的生命，而采取舒舒服服地過上幾天開心日子的方法來結束自己的生命〔8〕。因為醫學技術進步的本意應該是提高生命質量，而不是僅在于設法機械地延長個體在世的時間，面對必然的死亡和臨終搶救的痛苦，更為人性化的選擇應該是改善臨終生命的質量，使其安詳而有尊嚴地走向死亡。臨終關懷正是承認醫治對某些瀕死病人來說是無效的客觀現實，通過對他們提供舒適的照料來替代衛生資源的無謂消耗，實質上人道主義的體現，是社會發展進步的標志。

3 建設有中國特色的臨終關懷

3.1 開展“優死”教育，重塑“孝道”觀和醫學觀 在全社會普及死亡教育，打破死亡話題的禁忌，幫助人們減輕或消除死亡恐懼，使每個人從觀念上能接受死亡，對待“優死”像對待“優生”、“優活”一樣，是開展臨終關懷的基礎。所以實施臨終關懷教育，對醫護員進行臨終關懷教育是首要環節，對患者及其親友進行臨終關懷教育是重要環節，對學生進行臨終關懷教育是關鍵環節，對群眾進行臨終關懷教育是基礎環節〔9〕。醫務人員可根據病人的性格、職業、社會經歷和文化背景等因素，靈活運用溝通與交流的技巧，開展死亡教育，讓老年臨終患者在臨終時充分感受到人世間的真情和溫暖，幫助他們度過死亡階段。

“百善孝為先”的傳統家庭倫理觀，衍生出了家屬如果把癌癥病患者或者瀕死者送進臨終關懷醫院，就等于宣布他們死亡，放棄治療，病人家屬在情感道德上無法接受。醫院或者醫護人員同時也迎合家屬的倫理要求，對瀕死者的病情知情權漠視，忽略了瀕死者參與臨終關懷的過程。因此，應當建立一種新的家庭倫理觀念，要考慮瀕死者的倫理價值訴求，以“善終”為價值，以“善終”行孝道，這樣更能符合瀕死者的意愿。病人家屬把病人送進臨終關懷醫院之后，家屬和醫務人員都應當圍繞病人在最后階段的倫理要求，圍繞如何提高死者的尊嚴和生命意義，積極幫助和鼓勵瀕死者參與臨終關懷。它實質上體現了對病人及大多數人真正的人道主義精神。

3.2 打造優秀的臨終關懷隊伍 經驗表明，優良的服務質量是臨終關懷事業得以克服成見，贏得社會支持的關鍵。而我國的臨終關懷事業由于起步較晚，且受資金不足的限制，許多臨終關懷機構的服務質量亟待提高。椐調查，臨終關懷的參加人員大部分為內科醫生、護士及家屬，其他如法律顧問、社會工作者、志愿者、營養學和心理學工作者較少加入到臨終關懷中。醫生、護士僅有一半參加了初級臨終關懷專業培訓，僅有70%人員學習了心理學，對臨終關懷的知識、意義尚待全面學習。因此，要加強臨終關懷團隊建設。從學校開始，就應當把臨終關懷作為護理教學課程中學生必須掌握和考核的內容;對需要進入臨終護理工作的人員進行崗前培訓，不僅從理論中加深對臨終關懷的理解，還要在實際工作中予以指導;也可以采取培訓班、講座等形式對在職醫護人員通過進行定期培訓，提高醫務人員專業素質和服務的專業化水平;建立臨終關懷專業團體，創辦專業期刊，開展學術交流，不斷學習歐美國家在臨終關懷方面的先進理念和經驗。

3.3 多渠道擴大和建立臨終關懷機構 臨終關懷是一個社會化的系統工程，需要社會各界的關注和支持。目前，國外的臨終關懷機構多屬福利性質，其經費來源大多為社會贊助與捐贈。而我國的臨終關懷機構由于國家對此沒有固定投入，社會募集基金的渠道有限。造成我國作為13億人口的大國才有100多所臨終關懷機構，遠遠滿足不了社會的實際需求。臨終關懷的發展需要以一定的經濟條件為依托，根據我國的實際，臨終關懷機構的建立，不能光靠政府的資助，應采取多種形式如基金資助、企業參與、個人捐贈等多種方式，多渠道地發展臨終關懷，同時注重臨終關懷機構的社會效益和福利性，注意醫院施救、指導與家庭護理相結合，充分的利用了社會資源。我們也可以參照外國經驗，考慮根據國情改革我國的醫療保險制度，將臨終關懷納入醫療保險范圍，爭取最大限度的社會支持，改善現有的臨終關懷機構的醫療設施，營造良好的醫護環境，使病人在舒適的、溫馨的環境中度過有限的時光。

3.4 建立并完善政策和法律體系 隨著人口老齡化和老年慢性病的增多，對臨終關懷的需求也越來越迫切。政府將越來越重視臨終關懷事業的持續發展和良性循環，將有限的衛生資源合理分配利用，以保證衛生服務的公平性和可及性。為此，政府應盡快制定并完善相應政策與法規，以保證臨終關懷服務的規范化管理，使其得到迅速發展〔7〕。政府可以將臨終關懷列為醫保的范圍，免去病人及家屬的后顧之憂，使得更多的病人享受這一福利。在具體操作中，制定一整套嚴密的規章制度，既通過全方位的服務保證該制度的享受者獲益，又完全從我國現實的財力出發，將提供的服務僅限于經濟條件允許的范圍之內，確保臨終關懷服務健康、有序、持久地運轉。同時，發展臨終關懷事業除了醫療機構的努力，還需要全社會的關心和認可，行政部門的重視和支持，加大投資教育力度，建立健全管理機制，把對患者實行臨終關懷的決定權、實行臨終關懷的方式、臨終患者的權力等問題納入法制化的程序，為臨終關懷的開展提供保障體系。