【摘要】 本文在5年前大規(guī)模調(diào)研基礎(chǔ)上，再次組織了跨5省市的30家醫(yī)院“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)德現(xiàn)狀”的大型實(shí)地調(diào)查。通過數(shù)據(jù)分析，得出了醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有所好轉(zhuǎn)，總體狀況仍不容樂觀的結(jié)論，尤其是在上次調(diào)研中特別提出并引起反響的“醫(yī)患信任度”問題依然突出，應(yīng)引起高度重視和正確應(yīng)對(duì)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)德；比較研究

Abstract To make a further and correct analysis and judgement of the current situation of the doctor-patient relationship and medical ethics， based on a similar research carried out 5 years ago， a large-scale on-the-spot investigation was made which involves 5 provinces and cities in China.In this paper a conclusion is made after statistic treatment with Epidata and Spass soft that both the doctor-patient relationship and medical ethics are changing for the better but that the general situation is not optimistical. The problem of doctor-patient trust degree is still very serious and this calls for greater attention and proper counter-measures.

Key words Doctor-patient relationship; Medical ethics; Compared with research

2002年筆者所在課題組曾組織了跨5省市的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)德現(xiàn)狀調(diào)查[1]。5年過去了，新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案正在醞釀并付諸實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“看病難看病貴”現(xiàn)象依然存在，醫(yī)患糾紛仍時(shí)有發(fā)生。面對(duì)這種情況，深入和準(zhǔn)確地對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)德現(xiàn)狀作出分析和判斷就顯得非常必要，并對(duì)實(shí)施新的醫(yī)改方案，緩解看病難看病貴有重要的參考價(jià)值。2006年5月到8月，筆者所在課題組再次進(jìn)行了“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)德現(xiàn)狀”大型實(shí)地調(diào)研，2007年8月完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。為了減少系統(tǒng)誤差，使前后兩次調(diào)查有可比性，問卷中所有變量和變量選擇項(xiàng)設(shè)置及文字表述都與5年前調(diào)查問卷完全一致，在調(diào)查樣本分布地選擇上也相同，僅調(diào)查時(shí)間、調(diào)查人員、樣本個(gè)體與以前不同。調(diào)查采用雙盲問卷，分A、B卷，A卷由醫(yī)護(hù)人員填寫，B卷由住院或門診病人填寫。調(diào)查樣本分別在江蘇、安徽、山東、浙江和上海的30家醫(yī)院隨機(jī)抽取，選定的30家醫(yī)院中，樣本含量為每家醫(yī)院取15名醫(yī)護(hù)人員和30名病人。其中江蘇省人民醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、蘇州市第一人民醫(yī)院、上海市長(zhǎng)海醫(yī)院等13所醫(yī)院是當(dāng)?shù)仡H有影響的三級(jí)甲等醫(yī)院，也有江蘇北部市縣的二級(jí)醫(yī)院。調(diào)查各發(fā)放A、B卷450張和900張，回收有效問卷427張和885張，應(yīng)答率分別為94.89%和98.33%。調(diào)查分析時(shí)，全部數(shù)據(jù)采用Epidata錄入，應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)A、B卷的中各個(gè)變量統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行了率的計(jì)算，對(duì)所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行了檢驗(yàn)、直線回歸、因子分析等，還對(duì)同一變量的兩次調(diào)查進(jìn)行了趨勢(shì)比較[1]。

1 對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)雙方認(rèn)識(shí)有反差，但在個(gè)別方面認(rèn)識(shí)逐步趨同

調(diào)查結(jié)果見表1～表4，調(diào)查結(jié)果顯示：（1）雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)差別大。相較于2002年調(diào)查結(jié)果，病員對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量認(rèn)為一般和不滿意的由48.96%下降到45.7%（P>0.05，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），說明服務(wù)質(zhì)量滿意度無明顯好轉(zhuǎn)，其中病員對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量非常滿意的僅占7.81%，可見醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量依然不盡人意。（2）醫(yī)護(hù)人員對(duì)自身服務(wù)缺乏正確認(rèn)識(shí)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意及非常滿意的達(dá)到了92.93%，認(rèn)為醫(yī)院治療效果滿意及非常滿意達(dá)到了92.74%，認(rèn)為醫(yī)院對(duì)病員服務(wù)態(tài)度令人滿意及非常滿意的達(dá)到93.66%。（3）在個(gè)別方面雙方認(rèn)識(shí)逐步趨同。影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的主要因素中，相較于2002年調(diào)查結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員和病人都認(rèn)為責(zé)任心不強(qiáng)是影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的主要原因。待遇偏低成為醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)中愈加重要的因素，它由30.07%上升到36.41%（P<0.05）；在這方面病員的認(rèn)識(shí)也有所改觀，有較多的人認(rèn)為應(yīng)改善醫(yī)護(hù)人員待遇。在醫(yī)護(hù)人員水平不高的認(rèn)識(shí)上，雙方的看法也逐步趨同。 表1 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表2 醫(yī)院治療效果調(diào)查表3 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度調(diào)查表4 影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的主要因素 P<0.001分析上述數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)護(hù)人員和病員對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的強(qiáng)烈反差，聯(lián)系老百姓“看病難”分析，在時(shí)下醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍處于供方市場(chǎng)的情況下，醫(yī)護(hù)人員滿足于現(xiàn)狀的心態(tài)與人民群眾隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展而日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求明顯失調(diào)。人民群眾的衛(wèi)生需求得不到應(yīng)有重視或有效滿足，自然產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不滿，雖說針對(duì)“看病貴、看病難”，醫(yī)院也出臺(tái)了一些措施來改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，如改善就醫(yī)環(huán)境、微笑服務(wù)、簡(jiǎn)化診療流程等，但這些措施治標(biāo)不治本，盡管病員對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度和治療效果的滿意率有所上升，然而總體上對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度沒有好轉(zhuǎn)。這雖說是患者的主觀判斷，但相隔5年主觀判斷如此相同，這應(yīng)引起關(guān)注。病員對(duì)治療效果滿意度的上升也反映了近年來各醫(yī)院加大投入，臨床科研實(shí)力增強(qiáng)，在整體治療水平上取得進(jìn)步。病員把醫(yī)護(hù)人員水平不高作為影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的第二大因素的主要原因在于近年來醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張，年輕醫(yī)護(hù)人員增多，他們的臨床經(jīng)驗(yàn)亟待提高，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員的薪金或者期望獲得的勞動(dòng)報(bào)酬在醫(yī)療收入分配中所占比例依然偏低，這也是值得在醫(yī)院收入初次分配中引起重視的問題。

2 醫(yī)患雙方對(duì)維護(hù)病員權(quán)益的認(rèn)識(shí)逐漸趨同

調(diào)查結(jié)果見表5～表6，調(diào)查結(jié)果顯示：（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有明顯好轉(zhuǎn)。病員經(jīng)常遇到亂收費(fèi)的占13.70%，經(jīng)常遇到開大處方的占14.37%，經(jīng)常遇到濫開檢查單的占16.18%，相較于2002年調(diào)查結(jié)果，病員經(jīng)常遇到亂收費(fèi)、開大處方和濫開檢查單的比例分別是20.30%、19.80%和15.99%（P<0.05），說明醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中比較突出的問題依然存在。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為遇到亂收費(fèi)、開大處方和濫開檢查單、索要紅包的比例都不超過8%。病員認(rèn)為經(jīng)常遇到不尊重病人的僅占7.91%，95.08%的醫(yī)護(hù)人員能做到或者經(jīng)常做到尊重病人，這都說明醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在尊重病人方面有明顯好轉(zhuǎn)。（2）醫(yī)療活動(dòng)中的不良現(xiàn)象依然存在。在對(duì)以亂收費(fèi)、開大處方、濫開檢查單、索要紅包、不尊重病人、不告知治療方案、不允許復(fù)印病歷為主要內(nèi)容的整體醫(yī)德醫(yī)風(fēng)調(diào)查中，病員認(rèn)為滿意以上的占52.46%，不滿意的占28.87%，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為滿意以上的占53.27%，不滿意的占37.19%。（3）病員權(quán)益得到了較好維護(hù)。病員認(rèn)為經(jīng)常遇到不告知治療方案和不允許復(fù)印病歷的分別占8.61%和4.99%，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為經(jīng)常不告知病人治療方案和不允許病人復(fù)印病歷的分別只占2.81%和5.90%。

從上述調(diào)查結(jié)果可以看出，整體醫(yī)德醫(yī)風(fēng)還是不令人樂觀的，仍有1/3（31.47%）被調(diào)查的病人和醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀不滿意。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中突出問題如亂收費(fèi)、開大處方、濫開檢查單、索要紅包等的比例較2002年有所下降，應(yīng)歸功于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開展治理商業(yè)賄賂和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的良好效果。自2005年開展治理商業(yè)賄賂以來，醫(yī)院加大了對(duì)醫(yī)護(hù)人員謀取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益的監(jiān)管力度，對(duì)醫(yī)院醫(yī)藥設(shè)備采購等“敏感部門”進(jìn)行了自查自糾和負(fù)責(zé)人輪崗。“醫(yī)院管理年”活動(dòng)也始于2005年，在活動(dòng)中各醫(yī)院全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)公開，向社會(huì)公布醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格等信息，嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用一日清單制度和費(fèi)用查詢制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，并接受群眾監(jiān)督。這兩個(gè)活動(dòng)的開展，分別從法律和制度兩方面減少了不規(guī)范行為的發(fā)生，使得亂收費(fèi)、開大處方、濫開檢查單、索要紅包現(xiàn)象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。表5 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中突出問題的調(diào)查表6 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中突出問題逐一調(diào)查比較 從數(shù)據(jù)中看出，杜絕亂收費(fèi)、開大處方、濫開檢查單依然比較艱難，客觀上造成病員經(jīng)濟(jì)利益受到損失。要從根本上解決這一問題，除了醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)醫(yī)德觀念和修養(yǎng)外，政府對(duì)醫(yī)院的投入機(jī)制也要健全和改善。

同時(shí)在數(shù)據(jù)中看出，病員的精神利益即知情同意權(quán)、選擇權(quán)等一些基本權(quán)益也是受損的對(duì)象之一，但受損比例不是很高，這和病員自主維權(quán)意識(shí)不斷得以強(qiáng)化有關(guān)。特別是2003年9月1日，新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以后，醫(yī)療糾紛的舉證倒置等新概念的提出，進(jìn)一步喚醒了病員權(quán)益意識(shí)，也從另一方面促使醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3 醫(yī)患信任仍將成為一段時(shí)期內(nèi)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的障礙

調(diào)查結(jié)果見表7～表8，調(diào)查結(jié)果顯示：（1）醫(yī)患信任度有所上升，但依然偏低。病員認(rèn)為醫(yī)患之間較信任和很信任的達(dá)到63.01%，相較2002年調(diào)查結(jié)果，病員對(duì)醫(yī)患之間較信任和很信任的為48.21%（P<0.001），說明信任度有明顯上升。但兩次調(diào)查結(jié)果中，病員對(duì)醫(yī)患的信任始終沒有超過2/3，對(duì)性命相托的醫(yī)患之間而言，這個(gè)比例是不高的。（2）雙方認(rèn)為對(duì)影響信任的主要原因有分歧。病員認(rèn)為醫(yī)療效果差、醫(yī)療費(fèi)用高、服務(wù)態(tài)度不好、缺少溝通是主要原因，比例大致相當(dāng)，而醫(yī)護(hù)人員主要集中認(rèn)為缺少溝通和醫(yī)療費(fèi)用高才是主要原因。相較2002年調(diào)查結(jié)果，4個(gè)因素的所占比例相對(duì)于病員和醫(yī)護(hù)人員而言沒有多大變化。缺少溝通成為值得關(guān)注的重要因素，2002年和今年調(diào)查結(jié)果，病員與醫(yī)護(hù)人員結(jié)果分別為21.28%、29.99%與27.53%、33.6%。對(duì)病員和醫(yī)護(hù)人員而言，增幅分別為40.93%和22.05%（P<0.001）。表7 醫(yī)患間的信任度調(diào)查 表8 影響對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任的主要原因

20世紀(jì)70年代和80年代，政府投入占醫(yī)院收入的比重平均在30.0%以上，2000年這一比重下降到7.7%，2003年抗擊“非典”，政府投入大幅增加，但也僅占8.4%[2]。醫(yī)院必須通過增加醫(yī)療收入來彌補(bǔ)國家對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)牟蛔恪ａt(yī)院的公益性逐漸淡化，經(jīng)營(yíng)性增強(qiáng)，加之醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)患之間必然會(huì)產(chǎn)生利益沖突和信任危機(jī)。從調(diào)查結(jié)果可以看出，醫(yī)患信任度已經(jīng)切實(shí)存在于醫(yī)療活動(dòng)之中，并成為衡量醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要指標(biāo)。患者就醫(yī)從自身利益考慮，比較多地關(guān)心花的錢與得到的醫(yī)療服務(wù)是否等值，如果沒有得到預(yù)期的服務(wù)，就會(huì)認(rèn)為自身利益受到侵害[3]，也會(huì)埋怨醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不好或醫(yī)療費(fèi)用過高，從而影響醫(yī)患關(guān)系，產(chǎn)生不信任之感。從調(diào)查中可以看出，病人和醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患信任的認(rèn)識(shí)，也正是相互間信任危機(jī)的最好寫照。盡管，因?yàn)獒t(yī)德醫(yī)風(fēng)改進(jìn)和醫(yī)技水平的提升，使得信任度有所上升，但病員對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不夠信任依然不容忽視。增加信任度，直接與緩解“看病難、看病貴”相關(guān)，只有病員真正能放心就醫(yī)，“看病難、看病貴”才能得以緩解。

4 改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)依然是雙方的共同期待

調(diào)查結(jié)果見表9～表10，調(diào)查結(jié)果顯示：(1)對(duì)改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重點(diǎn)雙方態(tài)度一致。對(duì)服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心、為病人節(jié)省開支、愛護(hù)生命精心施治等4個(gè)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中最需要改進(jìn)的問題，病員認(rèn)為所占比重和2002年調(diào)查結(jié)果相比較，有很大變化，其中責(zé)任心比重為34.93%，2002年為45.76%，降幅達(dá)23.67%（P<0.001）；為病人節(jié)省開支和愛護(hù)生命精心施治比重增加，增幅分別為25.25%和36.26%（P<0.001）。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為所占比重也有很大變化，責(zé)任心比重下降而愛護(hù)生命精心施治比重增加，降幅和增幅分別為18.84%和63.37%（P<0.001）。但醫(yī)患雙方認(rèn)為最需改進(jìn)的依然是責(zé)任心在首位。（2）對(duì)改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)雙方依然有信心。86.65%的醫(yī)護(hù)人員和66.94%的病員對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好轉(zhuǎn)很有信心或較有信心，完全沒有信心的僅分別為3.04%和3.42%。但相較于2002調(diào)查結(jié)果，病員和醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好轉(zhuǎn)的信心沒有特別增加，病員信心不足的由2002年的33.83%變?yōu)?9.65%（P>0.05），醫(yī)護(hù)人員信心不足的由2002年的10.82%變?yōu)?0.30%（P>0.05），說明沒有明顯變化。表9 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中最需要改進(jìn)的問題從調(diào)查結(jié)果可以看出，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中為病人節(jié)省開支和愛護(hù)生命精心施治的問題比重增加，真實(shí)反映了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的變化。對(duì)于患者，近年來高漲的醫(yī)療費(fèi)用已成為突出的民生問題，相對(duì)于居民收入水平，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超出了人們的支付能力[4]，期望醫(yī)護(hù)人員為病人節(jié)省開支成為患者更為強(qiáng)烈的訴求。關(guān)于對(duì)醫(yī)護(hù)人員要愛護(hù)生命精心施治和增強(qiáng)責(zé)任心的問題，則反映了病員對(duì)生命健康的重視。人是生產(chǎn)力的第一要素，健康則是社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的先決條件[5]，隨著人們生活質(zhì)量的提高，生命權(quán)、健康權(quán)越來越擺在重要位置。醫(yī)患雙方都認(rèn)為責(zé)任心居首位，也表明由于當(dāng)前醫(yī)療診斷中對(duì)儀器設(shè)備依賴度太高，對(duì)醫(yī)生醫(yī)技水平的信賴都有所下降，這種典型的“技術(shù)上升和人文下降”現(xiàn)象直接導(dǎo)致醫(yī)生基本功不扎實(shí)，問診馬虎，責(zé)任心常有缺失，使得錯(cuò)診、誤診時(shí)有發(fā)生。調(diào)查中，病員和醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好轉(zhuǎn)是抱有信心的，盡管自身利益曾受到損害，但大部分病員相信就醫(yī)環(huán)境會(huì)有好轉(zhuǎn)，因?yàn)樗麄兿嘈劈h和政府，特別是黨的十七大明確提出以民生為重點(diǎn)，加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。但由于醫(yī)改方案遲遲未出臺(tái)，就醫(yī)環(huán)境依舊，病員和醫(yī)護(hù)人員的信心也沒有顯著變化。

綜上所述，不難看出由于“看病難看病貴”現(xiàn)象依然突出，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)近年來雖有所好轉(zhuǎn)，但總體形勢(shì)不容樂觀，個(gè)別問題還特別嚴(yán)重，如醫(yī)患信任度等。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)內(nèi)涵復(fù)雜，表現(xiàn)形式多元，既有價(jià)值取向問題，又有現(xiàn)實(shí)因素；既有制度原因，又有社會(huì)環(huán)境影響。可以這樣認(rèn)為，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀是特定時(shí)期，特定醫(yī)療衛(wèi)生制度下醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一種價(jià)值取向和客觀風(fēng)氣。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，不僅要從思想上進(jìn)行教育，更要從條件上限制，不能有“讓細(xì)菌生長(zhǎng)的土壤”[6]。要改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，并從根本上解決問題，筆者認(rèn)為，必須建立一個(gè)真正立足民生，以保障人民基本健康為根本的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度才是關(guān)鍵。只有加強(qiáng)政府社會(huì)管理職能，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度保障，倡導(dǎo)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，才能真正在實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到黨的十七大提出的目標(biāo)—“努力形成社會(huì)和諧人人有責(zé)、和諧社會(huì)人人共享的生動(dòng)局面”。