【關鍵詞】 慢性腎功能衰竭；慢性充血性心力衰竭；葶藶大棗瀉肺湯；西醫(yī)結合">中西醫(yī)結合療法

心力衰竭是終末期腎功能衰竭(chronic renal failure， CRF)患者的常見并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因之一。2004年12月－2007年11月期間，筆者對并發(fā)慢性充血性心力衰竭的CRF患者分別給予單純西藥與西藥加葶藶大棗瀉肺湯治療，并觀察治療兩周前后心功能情況，現報道如下。

1 病例選擇

入選年齡19～72歲，性別不限，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，水瘀互阻型患者。心功能分級根據紐約心臟病協會(NYHA)標準進行分級。所有病例均施胸片、常規(guī)12導心電圖、心臟B超檢查，除外急性心肌梗死、支氣管哮喘及Ⅱ度以上房室傳導阻滯者。將符合入選標準的80例患者隨機分為2組。對照組40例，男25例，女15例；年齡20～60歲；CRF病程0.5～4年；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級15例，Ⅳ級15例。治療組40例，男17例，女23例；年齡19～72歲；CRF病程0.5～5年；心功能Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級19例。

2 治療方法

對照組給予四聯藥物口服治療。①鈣通道阻滯劑。選用得高寧或伲福達，劑量每次10～20 mg，每日2次；②β-受體阻滯劑。選用倍他樂克，每次25～50 mg，每日2次；③血管緊張素受體拮抗劑，即ARB類。選用科素亞，每次50～100 mg，每日2次，或維爾亞每次4 mg，每次2次；④硝酸酯類。選用單硝酸異山梨酯緩釋膠囊，每次20 mg，每日2次。 治療組在上述四聯藥物治療基礎上予中藥葶藶大棗瀉肺湯加味。藥物組成：葶藶子、桂枝、五加皮、桃仁、紅花、當歸、赤芍各10 g，丹參、生地黃各15 g，生黃芪、潞黨參各30 g，制附子6 g，大棗10枚。每日1劑，濃煎為300 mL，分2次服。

2周為1個療程。治療期間，2組患者均仍按原方案行血液透析及糾正酸中毒、控制血壓治療。

3 臨床療效

療效標準：心功能NYHA分級降低2級以上為顯效；心功能分級降低1級為有效；心功能無改善為無效。結果治療組顯效20例，有效18例，無效2例，總有效率95%；對照組顯效18例，有效14例，無效8例，總有效率80%。2組比較，總有效率存在顯著差異(χ2檢驗，P<0.05)。心功能改善情況見表1。表1 2組患者治療前后心功能改善情況比較(略)

4 討論 CRF在中醫(yī)學中屬“關格”范疇。“關格”之名始見于《內經》，后張仲景《傷寒論》正式作為病名提出，認為關格是以小便不通和嘔吐為主癥的疾患，多由水腫、淋證、癃閉等病證反復發(fā)作或遷延日久，脾腎陰陽衰憊、氣虛不化而致濕濁毒邪內蘊。脾腎陰陽衰憊是本，濁邪內聚成毒是標。腎病及心、邪陷心包、水氣凌心、水飲射肺則癥見胸悶、心悸或心前區(qū)疼痛；脾腎陽虛、水濕泛濫、血瘀、津液旁滲則成水腫。其辨證分型中以脾腎陽虛、水瘀互阻型最常見。

葶藶大棗瀉肺湯加味以生黃芪、潞黨參、大棗補脾益氣；附子、桂枝辛溫通脈，助脾腎之陽；五加皮補肝腎、強筋骨、強心利水；葶藶子瀉肺利水、強心利尿；桃仁、紅花、當歸、赤芍、丹參活血祛瘀；生地黃養(yǎng)陰增液，以防利水太過。諸藥配伍，溫陽益氣則水濕化，祛瘀利水則經脈通，達到治療慢性充血性心力衰竭的目的。

最近幾年的循證醫(yī)學表明，傳統(tǒng)的強心利尿、擴血管并不能阻滯心衰的發(fā)生發(fā)展。慢性充血性心力衰竭時神經內分泌系統(tǒng)激活，去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內皮素等水平升高，這些因素促使心肌細胞凋亡，導致心肌重塑，加重心肌損傷，致使心功能惡化。因而提出了應用ACEI和/或ARB、β-受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑治療心衰，不但能延長患者生命，還能改善生活質量。 本臨床觀察結果顯示，葶藶大棗瀉肺湯加味與鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑及硝酸酯類聯合治療CRF并發(fā)慢性充血性心力衰竭可有效改善心功能而獲得更好的臨床療效。