【摘要】 失眠在老年人中的發(fā)病率要遠遠高于年輕人，加強老年失眠癥的研究具有迫切性和重要性。老年失眠是一個病因病機相當復雜的疾病，文章根據老年人的生理狀況特點及主要發(fā)病學說，探討了老年失眠的中醫(yī)發(fā)病機制，且結合臨床實踐，提出了老年失眠總體上按虛實歸屬分型論治，并提出舒郁、健腦、化痰是治療老年失眠的重要法則。

【關鍵詞】 老年失眠; 病因病機; 治則治法

失眠又稱不寐，首見于《內經》，稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，《難經》中稱為“不寐”。失眠在老年患者中發(fā)病率較其他年齡段明顯增高，患者晨起后常感到乏力，頭昏，精神萎靡，而且長期失眠加快衰老速度，容易引起多臟器功能紊亂和免疫功能下降，并與潰瘍病、高血壓病、冠心病、糖尿病以及其他精神疾病有一定的相關性[1]，這些危害嚴重影響了老年人的身心健康。現就中醫(yī)對老年失眠的認識探討如下。

1 病因病機

筆者根據老年人的生理狀況特點及主要發(fā)病學說，綜合整理了對老年失眠中醫(yī)病因病機的認識。

1.1 臟腑虛損、精血不足是老年失眠的生理病理基礎中醫(yī)認為失眠病位在心，多與臟心肝腎脾、腑膽胃、奇恒之腑腦有關。而老年失眠與五臟虛損有密切關系，其中腎虛又是老年人最主要的生理病理基礎。《內經》最先論述了老年失眠癥的病因及表現，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不眠”，明確提出了老年由于經血虧損，腎氣虛衰，陽不入陰，導致白天無精打采，夜間失眠。老年人若腎陰虛則無以生血，心神失養(yǎng);若腎陽虛則臟腑氣化失常，氣血津液運行不利，從而影響陰陽運行而不寐。另外腎藏精、生髓、充腦，即腎精充足則腦髓充盈，神明得養(yǎng)，精神舒暢。年老或久病耗傷腎精，可致腎精虧虛，髓海不足，腦失充養(yǎng)，九竅不利，常有頭暈耳鳴，失眠健忘，神疲乏力等表現。

老年人臟腑損傷，亦可影響到衛(wèi)氣的運行，導致陰陽不和，則夜寐不安。如《素問·病能論篇第四十六》：“人有臥而有所不安者何也?岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安(《太素》作“及精有所倚則不安”)，故人不能懸其病也。”《素問·逆調論篇第三十四》還記載：“胃不和則臥不安。”后世醫(yī)家延伸為凡脾胃不和，痰濕、食滯內擾，以致夜寐不安者均屬于此。總之，老年人臟腑虛衰，精虛血少，腎陰陽兩虛及髓海腦神失養(yǎng)是老年失眠的主要生理病理基礎。臟腑虛損、精虛血少是產生虛證失眠的直接原因，也是實證失眠致病之邪產生的基本條件。

1.2 情志內傷是老年失眠的誘發(fā)因素中醫(yī)學認為，人體的神由心所主，并稱為“心神”，神安則寐，神不安則不寐。而心神往往易受情志因素的影響，故《靈樞·口問》曰：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動”。而老年人常因生活經歷較多，憂思太過，損傷心脾，化源不足，營血衰少，血不榮心，神不守舍，常導致失眠。另外，肝是主情志的重要臟腑，具有疏達氣機，調暢情志，藏血而舍魂的生理功能。情志不舒，氣機郁滯，血行不暢或暴怒傷肝，氣郁化火傷陰，或肝經血虛，魂不守舍，皆可影響心神而不寐。因而宋代許叔微《普濟本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。” 在《素問》中也有關于肝痹、肝雍等肝臟病變中均可出現睡眠異常的表現。在《素問·痹論篇第四十三》中論述肝痹的癥狀表現為“肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上為引如懷”。而《素問·大奇論篇第四十八》中描述肝雍的癥狀為“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便”。由此可見，《素問》中對于肝臟出現的疾病表現中均可出現睡臥不安的癥狀。這與肝的生理功能有關，肝主藏血，《素問·五臟生成篇第十》論述“人臥血歸于肝”。肝臟受邪，影響其藏血功能，則血液運行受到影響，營衛(wèi)亦不能進行正常循行，衛(wèi)氣運行異常就會發(fā)生“不得安臥”“不得臥”或“臥則驚”等癥狀表現。

老年人年邁體虛，若大病失血，致使肝血虧虛，心脈失養(yǎng)，則神魂不守舍，夜不成眠;若由于肝之疏泄過度，則易耗陰傷血，灼傷心脈，肝血虧損，無以養(yǎng)心，使神魂不守舍，而致失眠。由上可見，情志內傷是老年失眠的誘發(fā)因素。“七情致病，必由肝起”，失眠的病源在肝，心為傳變之所。

1.3 痰瘀膠結為老年失眠的病理特點老年人臟腑機能衰退，運化功能不足，病理產物滋生。血液運行不暢而為瘀血，津液失于輸布而為痰濁。血瘀痰凝可加速老年失眠的發(fā)生和發(fā)展。《醫(yī)林改錯》說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。老年人腎氣不足，推動無力，血循不暢，停而為瘀。瘀血內停于腦，可出現神昏、健忘、失眠等表現。同樣，五臟虛衰，尤其是腎虛也會引起津液輸布障礙發(fā)生痰濁。《素問·逆調論》說：“腎者水臟，主津液。”胃的“游溢精氣”，脾的“散精”，肺的“通調水道”以及小腸的“泌別清濁”，都依賴腎的蒸騰氣化，通過升清降濁，使津液正常輸布和排泄。人至老年，腎氣虛衰，蒸騰氣化作用失調，津液蒸化不能變生痰濁。另外，瘀血阻滯氣機，氣不行津，津停為痰。痰蒙清竅，加重失眠。故痰濁瘀血互為因果，痰瘀互結，膠著難消，成為老年失眠的病理特點，也是加重失眠的主要因素。

2 治則治法

2.1 分型論治根據中醫(yī)《素問·通評虛實論》“邪氣盛則實，精氣奪則虛”對虛實的劃分，老年失眠虛證不外臟腑虛損、氣血陰精不足，實證不外氣滯、火郁、痰濁、宿食等。而老年失眠以虛實錯雜者更為多見，治療本病關鍵在于把握虛實孰輕孰重，反復斟酌后選方遣藥。若虛則應扶正為先，宜用滋陰、養(yǎng)血、益氣等法;若實則祛邪為主，不外疏肝理氣、活血化瘀，清熱化痰、消食導滯等。

老年失眠虛型通常有以下幾種證型： ①心脾氣血兩虛型：治宜補益氣血、調和營衛(wèi)以安神。中藥湯劑中，以歸脾湯最為常用，以補益心脾、安神催眠。②心肝血虛型：治療宜益氣養(yǎng)血，心肝兩補，寧心安神。可方取四物湯合酸棗仁湯加減等。③心膽氣虛型：治宜益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。可方用安神定志丸加減等。④腎陰虛火旺型：治宜補腎滋陰，交通心腎。治療上可選用黃連阿膠湯等。

老年失眠實型通常有以下幾種證型：①肝郁氣滯型：治宜疏肝理氣，解郁安神。可方選柴胡疏肝散加減等。②痰火內擾型：臨床上治療痰瘀交阻失眠患者須詳審病機，準確辨證：對于偏痰濕重者，治宜解郁化痰開竅;對于偏痰熱內擾者，治宜化痰清熱，養(yǎng)心安神，如黃連溫膽湯[2];對于偏瘀血阻滯者，治宜活血祛瘀，祛痰安神法治之，可用于心腦血管疾病伴發(fā)的失眠癥等。③食滯內擾型：治當予補脾益氣，養(yǎng)血安神。方選歸脾湯加減。

2.2 舒郁、健腦、化痰是治療老年失眠的重要法則老年失眠病機總屬本虛標實。本虛乃氣血兩虛，營衛(wèi)失和;腎陰不足，水火不濟;標實為氣滯、痰瘀、食滯。筆者隨師臨證，所見老師強調辨治本病不可囿于一臟，而應注重相關臟腑調整進行整體施治及虛實證候兼顧。舒郁、化痰、健腦是導師王平教授治療老年失眠的常用之法，也是治療老年失眠的重要法則[3]。舒郁乃主疏氣郁，使氣行。老年人若為情志所傷，疏泄不及，肝氣郁滯，易累及心致神氣活動障礙;化痰則祛痰火以安神。老年人因脾胃運化功能降低，可引起宿食停滯，水液內停，郁火煉液成痰，進而滋生痰濁、痰熱、瘀血實邪內蘊之象，屬虛實夾雜，以邪實為主之證。或因老年情志不舒、氣機郁滯，導致濕濁內生、積濕生痰阻遏心竅，或因年老氣虛，導致脈道不利而氣滯，血液運行受阻停而為瘀，擾動心神而失眠;健腦為補腎益精、生髓充腦。腎藏精，精生髓，髓聚而成腦，腦為髓之海，精充髓滿，則腦神有所依，神安則寐。

因此，導師王平教授在對古方理解的基礎上，結合老年人的生理特點及長期的臨床實踐，著重從肝郁痰濁入手，以舒郁化痰健腦，養(yǎng)陰安神定志立法，組配而成舒郁化痰健腦方[4]。方中柴胡疏肝解郁、條達肝氣，酸棗仁養(yǎng)心陰、益心肝之血而安神，兩藥合用舒郁安神，共為君藥。陳皮理氣健脾，燥濕化痰，以解痰濕之阻遏;白芍，養(yǎng)血調肝止痛，可助柴胡疏肝解郁。茯神善于寧心安神，龍骨專于鎮(zhèn)驚安神，兩藥合用，共助酸棗仁安神之功，是為臣藥。黃芩清熱燥濕，竹茹善于清熱化痰，共助陳皮化痰之功。夏枯草清肝膽火，天麻則平抑肝陽，浮小麥養(yǎng)心除煩，進一步加強了舒郁安神之效。熟地、女貞子針對年老精虧以益肝腎、強腰膝、明耳目，補肝腎之精虧，共為佐藥。大棗與炙甘草甘潤補中，一方面緩和柴胡、陳皮、黃芩等藥之辛燥之性，另一方面，調和全方諸藥，使全方共奏解郁化痰、益精安神之功，從而使心神安寧，失眠乃愈。現代藥理研究證明[5]，酸棗仁、黃芩、白芍等均能顯著減少自發(fā)活動，增強睡眠作用。補腎藥能明顯增強人體的免疫能力，清熱化痰的中藥具有改善血液流變性，降低全血粘度的作用。藥理實驗研究已表明，該方有較好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，且能減少老年失眠小鼠下丘腦中升高的DA含量及外周血中升高的IL6含量[4]。臨床顯示舒郁化痰健腦法能明顯提高對老年失眠的治療效果，該法也是尋求治療老年失眠的又一有效新途徑。

3 結語

綜上，老年人由于臟腑虛損、精血不足，加上情志內傷、痰瘀膠結，易致夜寐不安甚至加重而徹夜不眠。中醫(yī)學對老年失眠的整體觀念與辨證論治方法具有濃厚的系統(tǒng)分析特色，在運用中醫(yī)藥方法治療老年失眠上具有獨特的優(yōu)勢。因此，從傳統(tǒng)的中醫(yī)藥中尋求有效的方法和藥物，并給予及時的早期干預，對于提高老年人的生活質量具有非常重要的意義。

【參考文獻】 [1] 程先寬，范吉平，曹克剛.失眠癥的中藥新藥研究思路探析[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(11)：1132. [2] 王 平. 邱幸凡教授從痰瘀論治老年病經驗[J].中醫(yī)藥學刊，2005，23(11)：1944. [3] 孔明望，王 平.舒肝解郁治失眠[J].湖北中醫(yī)雜志，2001，23(10)：17. [4] 胡 霞，王 平，田代志，等.舒郁健腦方鎮(zhèn)靜催眠作用實驗研究[J].湖北中醫(yī)雜志，2005，3(5)：12. [5] 王 瓊，王立為，劉新民.常用鎮(zhèn)靜中藥配伍和藥理研究概況[J].中國中藥雜志，2007，32(22)：2342.