構建我國“非營利性”醫院的組織框架

佚名

【內容提要】本文問題的提出基于2000年國務院《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》決定在我國實行醫院的“營利性”和“非營利性”分類管理。論文闡釋了“營利性”與“非營利性”的概念內涵，追溯了國外“非營利性”醫院的歷史淵源并簡要歸納其運作機制，在此基礎上，分析“非營利性”醫院與我國原有的福利性質醫院的關鍵差別，指出我國目前醫療衛生機構改革中，醫院分類管理的核心問題是如何在政府退出對醫療機構運作的完全責任的同時，保證醫療衛生服務的公益性質。本文從“非營利性”組織的特征與運作機制出發，試提出我國醫院“非營利”化的組織與制度框架。

關鍵詞：非營利性，非營利性醫院，醫院分類管理，醫療衛生機構改革

【Abstract】This article risen from the enaction of the Decision of the Reform of Medical Care System in Town in 2000， which pides China’s hospitals into profit and non-profit categories. The article expounded the concept of “profit” and “non-profit”， reviewed the history of non-profit hospitals in other countries， and summarized the characteristics of non-profit hospitals. Based on this， the article compared the “non-profit” hospital with the all-free hospital service in planned economy. It suggested that the key problem in classified management of hospitals in the reform of medical care system is how to keep hospitals public beneficial while the government failed to take all the responsibilities in the market economy. Based on the characteristic of “non-profit” organizations， this article try to give an organizational framework for China’s non-profit hospital system.

Key words: non-profit， non-profit hospitals， classified management， reform of health care system

2000年2月，為配合城鎮職工醫療保險制度改革，國務院辦公廳轉發了國務院體改辦等八部門《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見的通知》[2]，明確我國醫藥衛生體制改革的大政方針。8月，衛生部及有關部門出臺13個配套文件，對衛生事業的補助、人事制度、稅收政策、醫療服務價格、藥品相關問題、社區衛生服務等醫藥衛生體制改革的各個方面提供了操作規范。其中一個重要舉措即《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，決定進一步加大對醫療機構改革的力度，實施醫療機構分類管理，在全國范圍內將醫療機構劃分為非營利性與營利性兩種類型，分別實行不同的管理制度。

將醫院劃分為“營利性”與“非營利性”進行管理，在我國醫療衛生體制中還是首次采用。這次醫療衛生機構的分類管理改革具有什么意義？什么是“營利性”與“非營利性”醫院？“非營利性”醫院同原有計劃經濟體制下福利性質的國有醫院有什么不同？對這些問題的認識將直接影響我國醫療機構分類管理及醫療衛生體制改革的進行。本文在對“非營利性”醫院的概念進行闡述的基礎上，借鑒國外的已有經驗，對我國非營利醫院為主體的社會主義市場經濟條件下新型醫院體系的構建提出公共政策建議，從而為進一步深化我國醫療衛生機構的改革提供理論依據。

一．“非營利性”與“非營利性醫院” “非營利性”的組織開始受到關注和研究只是近20年的事，但這種組織形態的存在可以追溯到很久遠的歷史（蕭新煌，2000）。對于“非營利組織”的概念有一些不同界定，并同“非政府組織”、“慈善組織”、“志愿組織”、“免稅組織”、“民間組織”、“公民社會組織”等概念有相當程度的重疊。

Wolf于1990年歸納的非營利性組織的根本特征被較為廣泛采用，包括：1）有服務大眾的宗旨；2）不以營利為目的的組織結構；3）有一個不致令任何人利己營私的管理制度；4）本身具有合法免稅地位；5）具有可提供捐贈人免稅的合法地位。

近來最流行的是美國約翰———霍布金斯大學非營利組織比較研究中心歸納的非營利性組織應具有的五大特征，即：1）組織性，指有正式的組織機構，有成文的章程、制度，有固定的工作人員等；2）非政府性，指不是政府及其附屬機構，也不隸屬于政府或受其支配，也可稱為“民間性”；3）非營利性，指不以營利為目的，不進行分紅或利潤分配；4）自治性，指有獨立的決策與行使能力，能夠進行自我管理；5）志愿性，指成員的參加特別是資源的集中不是強制性的，而是自愿和志愿性的，組織活動中有一定比例的志愿者參加。

上述陳述顯示了非營利組織的核心特性，但同時也應該看到，這些概念有著濃厚的西方文化背景。因而它在被引入中國的時候，國內研究者做了適當的變通。一種最簡單的界定方式是按照在民政部門注冊登記所獲法律地位來界定，這樣主要包括依照《社會團體登記管理條例》注冊登記的“社會團體”和依照《民辦非企業單位登記管理暫行條例》注冊登記的“民辦非企業單位”兩種形式。王名（2001）將中國的非營利組織劃分為社會團體、經濟團體、基金會、實體性公共服務機構、未登記或轉登記團體等五類，其中“實體性公共服務機構”指各種民辦的醫院、學校、劇團、養老院、研究所、中心、圖書館、美術館等，相當現行法律體系中的“民辦非企業單位”。

應用上述概念體系給中國的“非營利性醫院”作一個定位。在現行法律體系中，最符合這一定義的應該屬于《民辦非企業單位登記管理暫行條例》規范的“民辦非企業單位”范疇。但是以中國目前存在的實際情況看，自建國后對全民所有制的強調，1997年全國480萬醫務人員中，個體開業的只占3.6%。所以對于“非營利醫院”，“民辦”二字的界線顯然是不適宜的。目前我國絕大部分醫院還屬于國有的“事業單位”體制，分類管理的嘗試，正是試圖對這一體制的突破，但是即使在分類管理以后，將非營利醫院納入“民辦非企業單位”的框架，也是不恰當的，所以這一轉變的真正實施，必然會牽涉到法律規范等各方面的一系列調整。

因而在對我國“非營利醫院”的界定中需要澄清三點：第一，醫院的分類管理與醫院所有制的關系。“營利性”與“非營利性”醫院的概念借鑒于西方的概念體系，在我國“事業”單位設置為主的醫院體系向營利性、非營利性醫院轉化的過程中，有必要分清營利性與非營利性的標準同所有制概念是兩個不同的分類維度，非營利性醫院是有其特定的條件和運作機制的，原有的國立醫院是否可以通過簡單規定整體轉化為非營利性醫院，是一個需要探討的問題；第二，很難嚴格按照西方通行的定義來界定中國的“非營利組織”。這一問題同樣體現在“非營利醫院”的分類管理過程中。如醫院的法人地位，其“獨立性”、“自治性”等，這給本來便是新事物的醫院分類管理增加了一定難度；第三，與之相連的是醫院“非營利性”的判定和評估。“非營利性”不僅是一個名義，它將涉及稅收、籌資體制、運作管理等一系列方面的問題，所以醫院劃歸為非營利性后，如何運作，社會又如何監督和保障其非營利的性質，都將是面臨的具體問題。

二．國外營利性醫院與非營利性醫院的區分管理西方國家非營利性醫院的主導地位，是與現代西醫醫院的發展歷史分不開的。最早的醫院建立于羅馬帝國時期，其發展與基督教的興衰有關，因而最初的醫院便帶有宗教福音的性質。經歷過幾個世紀的發展，二戰后西方“福利國家”的興起使醫院也帶有較強的福利性質，而70年代（石油危機）后期以來，這種政府福利體制陷入困境，西方國家也開始尋求多方承擔社會責任的道路，對非營利性醫院的研究也更加受到關注。

80年代中期美國有6900所醫院，其中最多的是私立非營利性醫院，共3400所，其中25%與教會相關。目前美國的醫院，公立醫院占2 7%，均為非營利性醫院，私立醫院85%左右是非營利的，在5200家綜合醫院中，營利性醫院則只有700家，不足1 5%（代濤，2000）。美國的非營利醫療機構最主要的特征有如下幾方面：

a. 利潤不可再分配：指非營利醫療機構的全部利潤不能被任何人或企業據為已有，不得用于其它事業投資、工作人員福利等，只能用于提高醫療服務的含量或質量，或者非營利目的的活動，如社區的免費醫療、低價醫療、科研和社區的健康宣傳教育工作等。這是由法律規定并有稅務機關進行嚴格審計審核，監督實施的。

b. 享受免稅待遇：非營利醫療機構通過各種途徑獲得的捐贈免交所得稅。

c. 捐贈人享受免稅待遇：美國法律規定，非營利機構不得向社會發行股票，但可以發行免稅債券，即債券購買人獲得的債券利息免稅。

d. 與營利性醫院相比較，醫療成本相似，服務對象和服務項目不同：二者的醫療成本沒有統計學差異，利潤率（營利醫院以稅后利潤率計）均在4%左右。但營利醫院大多集中在富人區，提供的服務多集中在賺錢的項目上，嚴格按照成本效益核算進行投資；非營利醫院則分布在社區中，需要為更多的貧困病人提供非贏利性的服務，不過它們也同時存在大量非常賺錢的高新技術項目，并在教學、科研、新技術的使用上占據優勢。

日本的醫院絕大多數為非營利性，其中80%為國立或公立的，由國家或地方政府投入建設，公立醫院收入主要靠醫療保險收入和政府補貼。面對經營虧損問題，日本的非營利醫院采取的主要措施是改善經營管理。

在澳大利亞，根據《公立醫院法》，公立醫院包括兩類：一類被稱為“法人醫院”，由根據該法具有法人資格的醫院組成；一類為“獨立機構”，包括根據議會有關法令建立的醫院、宗教組織資助醫院、根據《公司法》注冊醫院和非營利性醫院。公立醫院的收入主要來源于診費、公共和慈善捐款、政府補貼和其他雜項收入，如投資利息、參觀收費、商店收費等。

三．我國營利性與非營利性醫院分類管理的意義自20世紀80年代以來，我國醫療衛生機構的改革隨著整個醫療衛生體制的改革逐步進行，開始是一個散在的、量變的、摸索中的過程，1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》[3]出臺，醫療衛生系統的改革真正被提上發展日程。1998年國務院頒發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》[4]，在兩江等地改革試點的基礎上，在全國范圍推行城鎮職工醫療保險制度改革。2000年，配合這一保險制度改革，進一步加大對醫療機構改革的力度，決定逐步在全國范圍內實施醫療機構分類管理。

改革開放20多年來，醫療衛生機構的管理、補償機制以及所有制的改革一直逐步推行，為什么在2000年提出了“營利性”與“非營利性”醫院分類管理的新思路？我國自建國以后，醫療衛生事業始終是國家福利事業的一部分，在人們的觀念中，醫療衛生機構天經地義地不應該是以贏利為目的的，那么“非營利性”醫院的概念又有什么特殊含意？首先根據2000年國務院辦公廳轉發國務院體改辦等八部門《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，對醫院分類管理辦法中的營利性與非

表1：營利性與非營利性醫療機構比較

對比項目非營利性醫療機構營利性醫療機構經營目的滿足社會公眾基本醫療需求投資回報收入去向彌補醫療服務成本；自身發展，改善條件、發展新項目投資者經濟回報服務任務提供基本醫療服務；政府舉辦的還完成政府交辦其他事物；可以提供少量非基本醫療服務依據市場需求自主確定；重大災疫情執行政府指令性任務財政政策享受同級政府財政補助不享受政府補助價格政策執行政府規定醫療服務指導價價格放開稅收政策享受相應稅收優惠依法照章納稅財務會計制度財政部、衛生部頒布《醫院財務制度》、《醫院會計制度》企業財務、會計制度和有與關政策劃分原則現有政府舉辦承擔基本醫療服務、代表區域性或國家水平的醫療機構；社會捐資興辦的醫療機構；企事業單位為本單位職工設立醫療機構政府辦其余醫療機構自愿選擇；企事業單位設立對社會開放的醫療機構自愿選擇；城鎮個體診所、股份制、股份合作制、中外合資合作醫療機構；國有或集體資產與醫療機構職工集資合辦的醫療機構自愿選擇營利性醫療機構的特點作一簡要歸納（見表1）

對比項目

非營利性醫療機構

營利性醫療機構

經營目的

滿足社會公眾基本醫療需求

投資回報

收入去向

彌補醫療服務成本；

自身發展，改善條件、發展新項目

投資者經濟回報

服務任務

提供基本醫療服務；

政府舉辦的還完成政府交辦其他事物；

可以提供少量非基本醫療服務

依據市場需求自主確定；

重大災疫情執行政府指令性任務

財政政策

享受同級政府財政補助

不享受政府補助

價格政策

執行政府規定醫療服務指導價

價格放開

稅收政策

享受相應稅收優惠

依法照章納稅

財務會計制度

財政部、衛生部頒布《醫院財務制度》、《醫院會計制度》

企業財務、會計制度和有與關政策

劃分原則

現有政府舉辦承擔基本醫療服務、代表區域性或國家水平的醫療機構；

社會捐資興辦的醫療機構；

企事業單位為本單位職工設立醫療機構

政府辦其余醫療機構自愿選擇；

企事業單位設立對社會開放的醫療機構自愿選擇；

城鎮個體診所、股份制、股份合作制、中外合資合作醫療機構；

國有或集體資產與醫療機構職工集資合辦的醫療機構自愿選擇

通過對“非營利”和“非營利性”醫療機構的對比，應該認識到，“非營利性”醫院并非是原有的福利性質醫院，對營利性與非營利性的劃分，明晰了這樣幾個關鍵問題：

第一，明確區分出了“營利性”與“非營利性”兩種類型的醫院，認可了二者的同時存在。由于受計劃經濟和意識形態的影響，醫療機構的性質始終是一個敏感的問題。盡管在理論界進行過不少次關于醫療衛生事業性質的討論，但總是陷于對福利性和經濟性的爭論，其討論的結果多是采用一種變通的表達方式，如“公益性的福利事業”、“具有生產性的福利事業”等，這使得在面向市場和競爭的改革路途上，醫療衛生機構長期處于尷尬的兩難地位。我國絕大多數的醫療服務機構都是由政府興辦的非營利公益性機構，隨著政府資助的逐漸退出，它們需要自己直接面向市場經濟，而另一方面又受著“福利”性質的制約，出現了畸形發展的補償機制。97年《決定》中區分出基本醫療需求，也在另一個側面為醫院的經濟管理和發展提供了一定空間。但這一《決定》并未將基本醫療服務的提供與醫療機構的運作管理相聯，非政府興辦的、營利性質的醫療機構仍然缺少有效的法律生存空間，這反過來又使得非營利性醫院定位不明，責任不清，也使其產生許多問題。明確區分出兩種類型的醫院，不僅規范了非營利性醫院的發展，而且在制度層面上認可了營利性醫院的存在，這將使醫院有更多樣化的發展空間。

第二，將醫療機構的性質與其具體運作過程區分開來，使醫院走出“福利論”和“產業論”的二難處境。“非營利性”概念的引入，是使醫院擺脫意識形態制約的一個有利因素。因為從改革開放以來，對于醫院這樣的福利事業單位，制約其改革的一個很大因素是，面臨市場經濟，政府投入不足，無法將醫院作為公益性服務機構進行規范，而將其推向市場按市場原則進行規范，就會產生對其社會主義福利性的置疑，改革試點雖然試圖以各種方式控制醫院行為，但仍未能觸及醫療服務機構角色矛盾這一核心問題，從而使補償機制在某種意義上成為對醫院扭曲行為的固化。“非營利性”的概念關鍵是將醫院的性質與其經濟運作機制兩個層面的問題區分開來。“非營利性”的組織雖然不以營利為目的，但并不意味所有產品或服務是免費提供（蕭新煌，2000），非營利并不等于運作中不能產生利潤，更不意味不能談經濟、談經營，非營利性的醫院不僅需要有自己完善的經營理念，而且常常贏得利潤。從上一節所述Wolf以及ICNPO對非營利組織的定義可以看出，“非營利”組織的“非營利”是不以營利為目的，即不以利潤為組織經營的目標，利潤不用于分配或進入任何私人帳戶，而是將之回饋給有利于組織宗旨達成的運作或組織本身的建設。

因而，“非營利性”的醫院與既往政府福利的醫院的本質區別是：“非營利性”的醫院并非政府全面承擔責任的、不講經濟運作的事業單位，它本身是一個獨立運作的實體，是承擔經濟責任的主體，而不只是政府責任的一個執行單位。換言之，它有著與企業所不同的宗旨或經營目標，應當享受政府的優惠政策，但它仍然是獨立的運作機構，需要有經營的觀念，承擔經濟和社會的責任。“非營利性”的概念應該使我們認識到，經濟行為和機構的性質并非是同一層面的事物，不能以有無經濟運作來定性機構的“福利性”還是“產業性”，從而不以“福利性”制約醫院的經營管理體制，也不能沒有評價標準地將醫院“產業化”。醫療機構應該有自己地經營理念和管理體系，有“營利性”與“非營利性”地評判標準，而從“福利”性與經濟運作的困境中擺脫出來。

第三，規范非營利性醫院自身的運作。“非營利性”在中國是一個新的詞匯，但在國際上已經有較系統的研究和實踐經驗，將中國的醫療機構運作機制納入國際體系，有利于借鑒國外的經驗，規范醫院的運作行為。正如“非營利”在國際上有的一些通用含義與評價標準，中國的“非營利性”醫院也不能停留于原來的政府福利性質。醫院分類管理不僅意味著劃分出了“營利性”的醫院，而且對于“非營利性”的醫院言，需要向規范、獨立的非營利組織運作體系轉化，這包括對于宗旨的認識、非營利經營的理念、市場定位、籌款、人力資源管理、組織能力建設和醫院文化建設、完善評估體系和監督機制等等一系列轉變。這需要政府、社會，以及醫院自身，尤其其管理者等各方面的配合與變革。

四．構建我國非營利性醫院的組織和制度框架如上所述，營利性與非營利性醫院分類管理的思路，是針對于目前醫療機構改革的核心問題，即政府無力再承付醫院一切負擔而實行無限制的福利政策，同時要保證醫療衛生事業作為公益事業以社會效益為首，這反映了我國現階段對衛生事業的定性及其困境。它提出了一個良好的思路，使醫院成為獨立運作的機體而能夠保證其公益的性質，規范其發展。這也體現了醫院分類管理中的“非營利性”醫院與原有作為福利事業單位的醫院之間存在著的根本區別。

為此，在構建我國非營利性醫院的組織與制度框架時，至少有以下幾點是值得注意的：

第一， “非營利性”醫院的關鍵是其宗旨（Mission）。在國外成熟的非營利機構中，已經形成一套管理、經營、發展、評估的策略和方法，所有這些形式之上，都離不開一個核心，即非營利組織的公益使命。它們可以有經營，有市場，有營銷和利潤，但所有這一整套東西，都是為其宗旨或使命服務的。我國福利醫療機構向“非營利性”組織轉變的過程，也必需深入理解其核心，即宗旨的轉變。需要注意的是，“宗旨”是一個非營利機構的運作靈魂，它是有切實的意義，有其特殊內容，與每一個具體行為相關的，并不僅僅是一個“福利”的定性。

第二，非營利醫療機構是一個獨立運作的實體。它有著社會公益性的使命，但同時也需要有運作機制上的組織獨立性。使政府福利的事業單位轉化為非營利組織，還需要進一步明晰責權，在運作機制上給予醫院更大的自主性和獨立性。醫院自身也必需認識到自身的責任與目標，認識到經營管理的重要性，加強醫院的能力建設，包括如非營利性機構的籌款方式等，改變政府與醫療機構的全面控制和管理關系，使醫院走向自立和監控發展之路。

第三，完善監督和評估機制，加強行業自律。正如前述，評價一個非營利組織并不是以其有無市場經濟行為為指標的，但這也不等于說醫院就可以用企業一樣的原則進行市場評價。非營利組織有其特有的判斷和評估體系，我們在認可醫院的經濟行為與獨立運作的同時，必需完善和加強對其的監督和評估機制。其中，對其宗旨之執行的監督和評估是最為關鍵的。對非營利組織的監督與管理，需要進行規范化引導，尤其要健全衛生法制，使醫院管理走上正規化、專業化的道路。另外，在監督機制中，還應該重視行業自律的發展。如在美國的醫院管理體制中，醫療行業中介組織便發揮了極其重要的作用，它們代表醫院與政府交涉，進行醫療保險和醫院管理的咨詢，建立醫療健康統計資料評價指標數據庫，大批量選擇籌資方式使協會成員在采購時節省經費，開展各種醫療保險服務，開展通過互聯網絡了解購買價格等，醫院協會實際上分擔了部分行政機構管理職能。

第四，“非營利”的概念是從國外引入的，還需要注意的是，中國醫療機構的發展，有著與國外不同的歷史，是在不同的起點、不同文化背景和社會基礎之上，因而在借鑒國外經驗的同時，也要尊重自己的歷史，特別要考慮到政策在實際操作中可能出現的問題和不相適應的地方，進行及時的調整。

第五，調整政府在衛生健康事業中的角色與作用。醫療保健部門是一個比較特殊的領域，政府在其中往往發揮著重要的作用，但是我國自建國以來，衛生部門既開辦醫院又管理醫院，成為醫療部門與公民健康的雙重代言人（孫志筠，1999），隨著市場經濟體制的發展，傳統福利性的醫療衛生機構向非營利性醫院轉化，政府必需作出相應的角色調整，對非營利醫院給予恰當的優惠政策和法律制度環境建設，完善其監督機制，對其實行評估等，而不是承擔起全部責任。只有政府職能相應進行了轉換，傳統福利性的醫療衛生機構向非營利性的轉化才真正切實可行。

Wolf，T.1990，Managing a Nonprofit Organization， N.Y.: Prentice Hall Press.

柴建軍，陸濤，Ｈｏ-ｓｕｎＬａｍ，ＢｅｔｈＳｃｈａｕｅｒ，“美國醫院管理論壇 (一 ):美國醫院簡述”，《國外醫學醫院管理分冊》，2000，1：36－39。

程廣德，“非營利性醫院的界定及政策選擇，”《理論研究》，2001，1：20－21。

代濤，“關于營利性和非營利性醫療機構有關問題的思考”，《中國衛生事業管理》，2000，7：390-392。

馮文，“美國醫院發展史 (1 )”，《國外醫學醫院管理分冊》，2000，2：58－61。

馮文，“美國醫院發展史 (1 )”，《國外醫學醫院管理分冊》，2000，3：119－122。

胡凱，“轉型期我國醫療機構的政府管理”，《湖南醫科大學學報 (社會科學版 ) 》2000，2：37－40

胡善聯，“營利性與非營利性醫院的界定”，《中國衛生資源》，2000（3），2：53－54。

蘭迎春，陳麗，“對醫療機構分類管理的思考”，《衛生改革》，2000，10：18－19。

黎東生，“非營利性醫院的經濟學特點及其利潤再分配特色初探”，《理論研究》，2000，10：16－17。

彭瑞驄，1992，《中國改革全書》，大連出版社。

王名，“中國NGO及其與政府、企業的合作關系”，“兩岸NGO發展論壇”會議發言稿，參見《清華大學公共管理學院NGO研究所簡報》第六期，2001.9.