“十四五”時(shí)期，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展將面臨新形勢(shì)、新問(wèn)題和新挑戰(zhàn)。一方面，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)始終面臨著多種傳染病威脅并存、多種健康影響因素交織的復(fù)雜挑戰(zhàn)。新型冠狀病毒肺炎疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳統(tǒng)重大傳染病風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期并存。在人口老齡化的背景下，慢性病患者數(shù)量持續(xù)增加。以有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源滿足人民群眾的健康需求迫在眉睫。另一方面，隨著國(guó)民可支配收入的逐步提高，人民群眾對(duì)高品質(zhì)健康服務(wù)的需求大幅增長(zhǎng)，傳統(tǒng)碎片化的服務(wù)提供方式已無(wú)法滿足當(dāng)下人民群眾的健康需求。要應(yīng)對(duì)上述新形勢(shì)、新問(wèn)題和新挑戰(zhàn)，就要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，創(chuàng)新服務(wù)和管理模式，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)、高效、協(xié)同、整合的新型衛(wèi)生健康服務(wù)體系［1 ］，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)等健康服務(wù)。

1 推動(dòng)醫(yī)防結(jié)合，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

“預(yù)防為主”始終是我國(guó)衛(wèi)生健康工作的重要方針之一，是實(shí)現(xiàn)全民健康的最根本舉措。然而，從衛(wèi)生費(fèi)用的機(jī)構(gòu)構(gòu)成來(lái)看，近年來(lái)，流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生費(fèi)用占比持續(xù)降低，“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置格局未得到扭轉(zhuǎn)。面對(duì)病程發(fā)展較快的重大疫情，缺乏一套完整的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平戰(zhàn)結(jié)合、資源轉(zhuǎn)換、搶救能力有待提高。公立醫(yī)院的科室建設(shè)尚不完善，對(duì)于感染科、重癥監(jiān)護(hù)病房等具有公共衛(wèi)生屬性的科室應(yīng)加大財(cái)政投入，予以保障。在網(wǎng)底搭建方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)和平臺(tái)作用已得到充分體現(xiàn)，但疫情處置還是暴露出基層醫(yī)師傳染病防治意識(shí)不夠，缺乏開展公共衛(wèi)生工作的技術(shù)性人才等問(wèn)題。基層網(wǎng)底建設(shè)應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)防結(jié)合，以降低發(fā)病率為工作目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)防疾病工作的感知度和認(rèn)同感。“十四五”期間，要補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的短板，擴(kuò)容優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源。要進(jìn)一步提升能級(jí)，以增量帶動(dòng)存量改革，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，積極推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴(kuò)容下沉［2 ］。同時(shí)，要加強(qiáng)區(qū)域性醫(yī)療中心的內(nèi)涵建設(shè)，提升急診、胸痛、卒中、創(chuàng)傷等方面的服務(wù)能力，盤活現(xiàn)有資源，提高運(yùn)行效率。此外，還要補(bǔ)齊感（傳）染、康復(fù)、老年護(hù)理、精神衛(wèi)生等資源短板。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源補(bǔ)短、補(bǔ)缺和布局優(yōu)化，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生健康體系高水平發(fā)展。

2 健康聯(lián)合體為居民健康負(fù)責(zé)

要完善醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，首先要明確建設(shè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的目標(biāo)是什么，目標(biāo)不明確，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的機(jī)構(gòu)就會(huì)“同床異夢(mèng)”。事實(shí)上，人民群眾并不需要醫(yī)療聯(lián)合體越做越大、越做越多，而是希望自身的健康水平越來(lái)越高。要建好醫(yī)療聯(lián)合體，就要完善聯(lián)合體內(nèi)部的管理和考核機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體保健康。一方面，醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療保險(xiǎn)分配額度、人事任免權(quán)等都應(yīng)下放到醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院，調(diào)動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的管理積極性。另一方面，為了防止出現(xiàn)“跑馬圈地”等現(xiàn)象，應(yīng)同時(shí)把區(qū)域內(nèi)居民的健康責(zé)任下放到醫(yī)療聯(lián)合體，以降低患病率、發(fā)病率為目標(biāo)開展考核，回歸醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的初心。也就是說(shuō)，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)要從傳統(tǒng)的以醫(yī)療為中心向以預(yù)防和健康管理為中心轉(zhuǎn)變，即由醫(yī)療聯(lián)合體向健康聯(lián)合體轉(zhuǎn)變［3 ］，讓醫(yī)療保險(xiǎn)為居民的健康結(jié)果而非醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)買單。健康聯(lián)合體是基于宏觀層面的制度協(xié)調(diào)、中觀層面的組織和學(xué)科協(xié)作、微觀層面的服務(wù)協(xié)同而建立的服務(wù)體系，應(yīng)當(dāng)遵循以人為中心、以患者需求為導(dǎo)向、以社區(qū)為服務(wù)主體的基本原則，主張個(gè)人、家庭、機(jī)構(gòu)多方參與，推動(dòng)健康聯(lián)合體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、分工明確、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、防治結(jié)合、資源共享，為患者提供從醫(yī)院、社區(qū)到家庭，從治療、預(yù)防到健康管理，涉及全流程照護(hù)管理和全生命周期干預(yù)的整合型服務(wù)模式。從職能分工來(lái)看：三級(jí)醫(yī)院作為臨床診治的技術(shù)支持機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定各類疾病的臨床預(yù)防、篩查與診治的區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，組織開展技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量控制與管理；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依托全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)開展全人群健康教育，高危人群篩查和干預(yù)，患者及高危人群建檔和隨訪管理，患者及高危人群并發(fā)癥篩查和診治，以及患者轉(zhuǎn)診服務(wù)；疾病預(yù)防控制部門負(fù)責(zé)實(shí)施質(zhì)量控制和評(píng)估工作，收集、分析患者的健康管理信息，為制定相關(guān)政策提供技術(shù)支持。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度助推服務(wù)供給側(cè)改革

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方面，應(yīng)建立以健康結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，促進(jìn)服務(wù)供給側(cè)改革，推動(dòng)形成戰(zhàn)略性購(gòu)買機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)利益協(xié)同［4 ］。應(yīng)發(fā)揮戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，突出基金可負(fù)擔(dān)、健康價(jià)值最大化，為參保者選擇更有效率的醫(yī)藥服務(wù)，支付方式改革應(yīng)側(cè)重于建立使利益相關(guān)者利益相容的正向激勵(lì)機(jī)制。在微觀層面，政府可通過(guò)按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）支付、基于大數(shù)據(jù)的病種（bigdatadiagnosis-interventionpacket，DIP）分值付費(fèi)等支付方式來(lái)節(jié)約成本。這些支付方式較以往的支付方式已發(fā)生重大變化，具有一定的控制費(fèi)用的作用。但鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更應(yīng)關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。在支付方式的實(shí)施過(guò)程中，準(zhǔn)確定價(jià)是關(guān)鍵，且應(yīng)特別關(guān)注醫(yī)患關(guān)系。另外，應(yīng)調(diào)整國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，通過(guò)國(guó)家級(jí)藥品帶量采購(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)談判，綜合考慮藥品的風(fēng)險(xiǎn)和收益，將目錄內(nèi)的“僵尸藥”、國(guó)際上已普遍退市的藥品、可以被替代的高價(jià)藥品等排除在外，為更多新藥進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)騰出空間，使具有高臨床價(jià)值、高經(jīng)濟(jì)價(jià)值、高患者價(jià)值和高社會(huì)價(jià)值的藥品留在或被納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”、以量換價(jià)，為創(chuàng)新藥提供進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的機(jī)會(huì)。通過(guò)國(guó)家級(jí)戰(zhàn)略性購(gòu)買，保證目錄內(nèi)藥品的價(jià)值最大化。在中觀層面，可探索以全病程為切入口的捆綁支付。通過(guò)測(cè)算確定包括預(yù)防、治療、康復(fù)在內(nèi)的一整套服務(wù)（如住院或手術(shù)后90d內(nèi)所有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)），核定這些服務(wù)的總支出，即目標(biāo)預(yù)算。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可分享目標(biāo)預(yù)算扣除實(shí)際成本后的結(jié)余，或分擔(dān)超支部分的費(fèi)用。基于該模式，可探索將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用打包捆綁，為患者提供從預(yù)防、治療到康復(fù)護(hù)理的全過(guò)程服務(wù)。在宏觀層面，可實(shí)行以區(qū)域健康聯(lián)合體為單位的打包支付。通過(guò)合理的測(cè)算，預(yù)先確定一段時(shí)間內(nèi)健康聯(lián)合體提供服務(wù)的范圍及支付總額，預(yù)付資金由牽頭單位分配和管理。通過(guò)“總額預(yù)付管理、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)（分擔(dān)）”的機(jī)制，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和資源下沉基層，使健康聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系更加緊密。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付撬動(dòng)供給側(cè)改革，實(shí)現(xiàn)健康聯(lián)合體真管健康、服務(wù)真下沉。

4 信息化助力智慧醫(yī)療

互聯(lián)互通的健康、診療信息為“十四五”期間的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作向縱深推進(jìn)提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)保障。在信息化時(shí)代，應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理地利用健康大數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)規(guī)模龐大、類型多樣、流轉(zhuǎn)快速等優(yōu)勢(shì)，助力醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)籌發(fā)展。以區(qū)域統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換平臺(tái)為依托，建立相關(guān)行政部門、機(jī)構(gòu)、行業(yè)之間的信息共享通道。統(tǒng)一疾病診斷編碼、檢查檢驗(yàn)及診斷規(guī)范、信息數(shù)據(jù)接口和傳輸協(xié)議等相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的全面、準(zhǔn)確、可用。在大數(shù)據(jù)治理的基礎(chǔ)上，深化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的病學(xué)調(diào)查、疫情監(jiān)測(cè)分析、防控救治等提供技術(shù)支撐，同時(shí)為市民提供確診病例涉及區(qū)域及場(chǎng)所查詢、網(wǎng)上問(wèn)診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診查詢等服務(wù)。物品供應(yīng)保障，努力滿足防控需要應(yīng)急響應(yīng)狀態(tài)下，建立“集中管理、統(tǒng)一調(diào)撥”的物資保障體系，優(yōu)先滿足醫(yī)療救治和一線防控需求［12 ］。抓住進(jìn)口、生產(chǎn)、供應(yīng)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，全力保障抗疫物資供應(yīng)。常態(tài)化防控中，立足超大城市實(shí)際，完善儲(chǔ)備布局，提升儲(chǔ)備能力，保障醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用物資、防護(hù)用品、檢測(cè)試劑等儲(chǔ)備滿足1 個(gè)月的滿負(fù)荷需求。