摘 要 藥品價格和醫療保險制度的關系極為密切。藥品流通領域的效率高低對藥品價格又有著強烈影響。我國目前的藥品流通領域中尚存許多缺陷，這些缺陷將對我國目前尚處于培育期的醫療保險制度產生不利影響，增添了人們享受醫保的負面壓力。本文針對我國藥品流通領域的現狀作出分析，并結合國外藥品流通領域的成功經驗，提出一些相關建議。

關鍵詞 藥品流通領域 ； 環節鏈 ；設租 ； 尋租 ； 交易成本 ； 藥品流通模式

長期以來，我國的藥價虛高困擾著廣大患者。藥品從生產廠家直至零售終端（醫院或藥店），歷經多層環節，每經歷一個環節，藥價就被不合理地提高一次，相關報道早已屢見不鮮。

為了抑制流通領域的藥價虛高，我國在2000年7月7日，針對藥品流通體制改革出臺了《關于印發醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定的通知》（衛規財發[2000]232號）。理論上，藥品招標是一種減低交易成本的“陽光工程”，廣大患者會直接受益。然而在實際操作中，弊端層出不窮，甚至有人認為，實行藥品招標前會導致個體腐敗，招標后則演變成一種集體腐敗，

上述反常現象均產生于藥品流通領域，因此，有必要結合藥品在流通過程中的特殊性來透視整個流通環節里的每一個環節，并借鑒國外的相關成熟經驗，用以彌補我國藥品流通領域中長期存在的缺陷。

一、藥品流通過程中的特殊性

藥品作為特殊商品，在流通過程中至少會表現出以下四個特殊性

（一）不完全替代性

藥品不同于其他普通商品，同類藥品的在使用時無法完全替代。換言之，藥品在使用方面具有非常明顯的專用性。

（二）效用的兩重性

使用不當或失之監管，就會危害人民群眾的身體健康甚至威脅生命，增加社會的不穩定因素。

（三）消費的信息不對稱性

患者雖然是購買主體，但藥品購買的選擇權卻被擁有專業優勢的醫務人員掌握，患者不可能因為藥價高或藥量大而拒絕購買，因而相對被動。

（四）需求的價格弱彈性

藥品價格的上漲對其市場需求量變動的影響甚微，藥品價格即使虛高數倍，消費需求也不會因此同比例減少。

藥品的上述特殊性質，迫切要求它在流通過程中，必須將其安全性、有效性、專用性放在首位，而不是其贏利性和商品性。

二、藥品流通環節鏈中的利益分配

為了能夠更加詳細地透視藥品在流通過程中的價格上漲，在論述藥品零售終端這一環節時，筆者將重點闡述醫療機構，使整個流通環節鏈更具有一般性和代表性。

通常情況下，藥品從出廠直至進入醫療機構，大致歷經這樣一條環節鏈：藥品生產廠家 藥品招標機構―― 藥品批發公司—— 藥品代理商—— 醫院相關人員患者。在整個環節鏈中，患者之前的任何一個環節，都在制定自己的“潛規則”設租，層層設租必然導致層層尋租，藥廠會將所有的額外費用全部計入成本，最終都將轉嫁給患者。

（一）藥品生產廠家及其“銷售部”――代理商

此處有兩點需要補充說明

首先，生產廠家原本屬于生產領域的范疇，為何將其納入流通領域中論述？

廠家雖屬生產機構，但它能通過一些做法使自己獲得額外的隱形收入（或者說不合理地降低了生產成本），這就相當于使藥品在生產過程中暗含了一次潛在的流通過程，產生了第一次漲價。因此，從藥價的不合理增加這一層面，筆者將生產廠家視為“第一個流通環節”來論述。

其次，為何把廠家和代理商放在一起論述？

廠家和代理商之間由于利益紐帶的緣故，相互配合從來都是異常緊密，它們的操作過程也有非常多的相同之處，以致這兩個部門中的工作人員很多時候都是共同開展業務。因此在本文中，筆者暫且不把代理商做為遠離廠家的獨立個體，而是將其視為隸屬于廠家的一個銷售部門。

1、自主定價的“軟約束”

截至2004年底，國內已有各類藥品1萬多種。這些藥品當中，屬于政府定價的，僅限于列入《國家基本醫療保險藥品目錄》及少量具有壟斷性質的特殊藥品，如國家計劃供應的精神、預防、免疫、計劃生育及毒、劇、麻等限制性藥品，約占藥品總量的10%，其他藥品則由生產經營者自主定價，以促進行業競爭。在這種情形下，患者所用的企業自主定價藥品范圍要比政府定價的藥品范圍大得多。

自主定價對于追求利潤最大化的藥品生產企業而言，是一種“弱約束”，為其提供了巨大的牟利空間。筆者的一位藥品行業熟人曾透露，該廠生產的某種藥品，以前的零售價一直是21元，為了賦予外省一家有名的全國藥品代理商更大的利益空間，該廠將藥品的原材料、輔料及包裝物等入庫成本的賬面金額大幅度提高，使該藥品的零售價提高至45元，再憑借藥品的信息不對稱，最終輕易得到了當地物價局的批復文件。用那位熟人的話來說，這種手段在藥品行業早已是“公開的秘密”。

2、藥品的“包裝翻新”

由于許多藥品在經歷招標后，價格有所下降，于是一些廠家會把這些降價藥“包裝翻新”后再變相漲價，如增加或減少藥量改變藥品規格、或者由普通包裝改為鋁鉑板盒裝，價格就馬上大幅度上漲。甚至很多廠家在這些藥中多加一點無關緊要的成分，就申報為“新藥”，換一個藥品名稱后，價格馬上翻了幾倍，然后高價出售獲利。最終，藥品專業的信息不對稱會導致用藥患者輕而易舉地就范。

3、“新瓶裝假酒”現象盛行

與前兩種情況相比較，生產和銷售假藥給用藥患者帶來的危害無疑更嚴重。筆者謹以目前市場上的常規流程加以敘述。

假設某銷售終端本季度訂廠家10萬元的貨，那些沒賣完就已經過期的藥品，一般由廠家負責全部回收。但奇怪的是，廠家并沒有因回收過期藥品而遭受損失。

藥廠有一個廢品區，從市場上退回的過期藥。按照規定，應該連同生產中的不合格藥品一起歸入廢品區。而且，這類藥品不能由企業隨便銷毀，必須申報當地藥監局，待批準后，在藥監部門的監管下集中銷毀。然而，由于監管漏洞頻出，過期藥退回藥廠的過程中，企業不愿主動申報，藥監部門也往往缺席，這就讓廠家有機可趁。

很多廠家收回過期藥后，至少有如下一些做法：1.對于片劑、膠囊等口服劑型，打散后再摻入新藥里一起出售。甚至有的廠家嫌費事，干脆直接換了包裝、生產日期就出廠。2.對于過期針劑，只要藥液還未出現渾濁、沉淀等現象，就把這些針劑連同玻璃包裝容器放進盛有洗滌液的大盆，用掃帚不停攪拌，洗掉藥瓶上的字跡，再把這些處理后的藥瓶擺到太陽下晾曬后，送進車間，打印上新的生產批號，連同尚未賣出的成品藥一起重返市場，按原價銷售。

（二）藥品招標機構

在我國，藥品出廠后（尤其是《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》中涵蓋的藥品，可享受全額或大比例報銷），須經過藥品集中招標這一過程，才能進入用藥比率高達85％左右的醫院，因此，爭取中標自然成為各藥品廠家的爭奪焦點。

我國目前的藥品集中招標采購操作過程極不規范，不僅沒有達到規范藥價的預期，而且參與了利益分配。招標中介機構依靠出售招標文件、亂收專家評審費、中標服務費、藥品質量檢驗費、場租費、磁盤費、網上招標培訓費等方式設租，增加了藥品的成本，企業最終把這些新增費用計入藥價。患者不得不接“最后一棒”。

根據國家規定，投標企業購買招標文件，每份只需150元。但在實際操作中，不少地方的招標辦卻制定了“坐收漁利”的收費項目和標準。2004年1月，內蒙古包頭市醫療機構藥品集中招標采購管理委員會規定：投標企業在領取投標相關文件時，應交納投標文件成本及評標費170元，在遞交投標文件時，要交納履約保證金5000元至1萬元，中標簽署合同后，還要按成交金額交納1.5％的服務費；順德市制訂的《醫療機構藥品采購招標管理暫行辦法》規定：“中標單位向其采購藥品的醫療機構交納購藥總額8％的保證金”；在廣西玉林市，投標保證金最高可達5萬元，中標后，保證金自動“變”為招標代理服務費預付款。

諸如此類的做法，大大增加了交易成本，有悖于藥品招標的初衷。

（三）藥品批發公司

具有控制藥品流向、穩定貨源、持續供貨等重要職能的藥品批發公司，是一個不可或缺的流通環節。無論是計劃經濟還是市場經濟時代，我國對藥品在這一流通環節中的批零差率都是嚴格控制的。在計劃供藥時，國家規定從藥廠到一級批發渠道的差率是5%，一級到二級是5—8%，二級到醫院、藥店是15%。也就是說，總的批零差率是25%—28%，目前仍規定按此標準執行。

但是，在巨大的利益驅動下，它們同樣參與了利益分配。

首先，通過制定各種名義的“活動”，收取花樣繁多的費用是導致藥品批發公司獲利增加的主要手段之一。例如，稱公司要搞“促銷真情大回報活動”等諸如此類的活動，強行向藥品廠家或代理商收取數額不等的“贊助費”，甚至連已經撤柜的廠家也必須交，否則不予結算貨款。

再者，正如前文在“（一）藥品生產廠家”中所提及，藥品批發公司在藥品銷售過程中的操作手法和代銷商也是非常相似，因此，我們常常可以看到藥品生產廠家、代銷商、藥品批發公司的銷售人員通過多方配合，共同開展工作，其薪水和相關“業務費用”自然也會計入藥價。

有資料顯示，在國外，作為中間環節的藥品批發公司利潤僅有1%到3%；而在我<