摘 要 藥品價格和醫(yī)療保險制度的關(guān)系極為密切。藥品流通領(lǐng)域的效率高低對藥品價格又有著強(qiáng)烈影響。我國目前的藥品流通領(lǐng)域中尚存許多缺陷，這些缺陷將對我國目前尚處于培育期的醫(yī)療保險制度產(chǎn)生不利影響，增添了人們享受醫(yī)保的負(fù)面壓力。本文針對我國藥品流通領(lǐng)域的現(xiàn)狀作出分析，并結(jié)合國外藥品流通領(lǐng)域的成功經(jīng)驗(yàn)，提出一些相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞 藥品流通領(lǐng)域 ； 環(huán)節(jié)鏈 ；設(shè)租 ； 尋租 ； 交易成本 ； 藥品流通模式

長期以來，我國的藥價虛高困擾著廣大患者。藥品從生產(chǎn)廠家直至零售終端（醫(yī)院或藥店），歷經(jīng)多層環(huán)節(jié)，每經(jīng)歷一個環(huán)節(jié)，藥價就被不合理地提高一次，相關(guān)報(bào)道早已屢見不鮮。

為了抑制流通領(lǐng)域的藥價虛高，我國在2000年7月7日，針對藥品流通體制改革出臺了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2000]232號）。理論上，藥品招標(biāo)是一種減低交易成本的“陽光工程”，廣大患者會直接受益。然而在實(shí)際操作中，弊端層出不窮，甚至有人認(rèn)為，實(shí)行藥品招標(biāo)前會導(dǎo)致個體腐敗，招標(biāo)后則演變成一種集體腐敗，

上述反常現(xiàn)象均產(chǎn)生于藥品流通領(lǐng)域，因此，有必要結(jié)合藥品在流通過程中的特殊性來透視整個流通環(huán)節(jié)里的每一個環(huán)節(jié)，并借鑒國外的相關(guān)成熟經(jīng)驗(yàn)，用以彌補(bǔ)我國藥品流通領(lǐng)域中長期存在的缺陷。

一、藥品流通過程中的特殊性

藥品作為特殊商品，在流通過程中至少會表現(xiàn)出以下四個特殊性

（一）不完全替代性

藥品不同于其他普通商品，同類藥品的在使用時無法完全替代。換言之，藥品在使用方面具有非常明顯的專用性。

（二）效用的兩重性

使用不當(dāng)或失之監(jiān)管，就會危害人民群眾的身體健康甚至威脅生命，增加社會的不穩(wěn)定因素。

（三）消費(fèi)的信息不對稱性

患者雖然是購買主體，但藥品購買的選擇權(quán)卻被擁有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)務(wù)人員掌握，患者不可能因?yàn)樗巸r高或藥量大而拒絕購買，因而相對被動。

（四）需求的價格弱彈性

藥品價格的上漲對其市場需求量變動的影響甚微，藥品價格即使虛高數(shù)倍，消費(fèi)需求也不會因此同比例減少。

藥品的上述特殊性質(zhì)，迫切要求它在流通過程中，必須將其安全性、有效性、專用性放在首位，而不是其贏利性和商品性。

二、藥品流通環(huán)節(jié)鏈中的利益分配

為了能夠更加詳細(xì)地透視藥品在流通過程中的價格上漲，在論述藥品零售終端這一環(huán)節(jié)時，筆者將重點(diǎn)闡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使整個流通環(huán)節(jié)鏈更具有一般性和代表性。

通常情況下，藥品從出廠直至進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大致歷經(jīng)這樣一條環(huán)節(jié)鏈：藥品生產(chǎn)廠家 藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)―― 藥品批發(fā)公司—— 藥品代理商—— 醫(yī)院相關(guān)人員患者。在整個環(huán)節(jié)鏈中，患者之前的任何一個環(huán)節(jié)，都在制定自己的“潛規(guī)則”設(shè)租，層層設(shè)租必然導(dǎo)致層層尋租，藥廠會將所有的額外費(fèi)用全部計(jì)入成本，最終都將轉(zhuǎn)嫁給患者。

（一）藥品生產(chǎn)廠家及其“銷售部”――代理商

此處有兩點(diǎn)需要補(bǔ)充說明

首先，生產(chǎn)廠家原本屬于生產(chǎn)領(lǐng)域的范疇，為何將其納入流通領(lǐng)域中論述？

廠家雖屬生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，但它能通過一些做法使自己獲得額外的隱形收入（或者說不合理地降低了生產(chǎn)成本），這就相當(dāng)于使藥品在生產(chǎn)過程中暗含了一次潛在的流通過程，產(chǎn)生了第一次漲價。因此，從藥價的不合理增加這一層面，筆者將生產(chǎn)廠家視為“第一個流通環(huán)節(jié)”來論述。

其次，為何把廠家和代理商放在一起論述？

廠家和代理商之間由于利益紐帶的緣故，相互配合從來都是異常緊密，它們的操作過程也有非常多的相同之處，以致這兩個部門中的工作人員很多時候都是共同開展業(yè)務(wù)。因此在本文中，筆者暫且不把代理商做為遠(yuǎn)離廠家的獨(dú)立個體，而是將其視為隸屬于廠家的一個銷售部門。

1、自主定價的“軟約束”

截至2004年底，國內(nèi)已有各類藥品1萬多種。這些藥品當(dāng)中，屬于政府定價的，僅限于列入《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》及少量具有壟斷性質(zhì)的特殊藥品，如國家計(jì)劃供應(yīng)的精神、預(yù)防、免疫、計(jì)劃生育及毒、劇、麻等限制性藥品，約占藥品總量的10%，其他藥品則由生產(chǎn)經(jīng)營者自主定價，以促進(jìn)行業(yè)競爭。在這種情形下，患者所用的企業(yè)自主定價藥品范圍要比政府定價的藥品范圍大得多。

自主定價對于追求利潤最大化的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，是一種“弱約束”，為其提供了巨大的牟利空間。筆者的一位藥品行業(yè)熟人曾透露，該廠生產(chǎn)的某種藥品，以前的零售價一直是21元，為了賦予外省一家有名的全國藥品代理商更大的利益空間，該廠將藥品的原材料、輔料及包裝物等入庫成本的賬面金額大幅度提高，使該藥品的零售價提高至45元，再憑借藥品的信息不對稱，最終輕易得到了當(dāng)?shù)匚飪r局的批復(fù)文件。用那位熟人的話來說，這種手段在藥品行業(yè)早已是“公開的秘密”。

2、藥品的“包裝翻新”

由于許多藥品在經(jīng)歷招標(biāo)后，價格有所下降，于是一些廠家會把這些降價藥“包裝翻新”后再變相漲價，如增加或減少藥量改變藥品規(guī)格、或者由普通包裝改為鋁鉑板盒裝，價格就馬上大幅度上漲。甚至很多廠家在這些藥中多加一點(diǎn)無關(guān)緊要的成分，就申報(bào)為“新藥”，換一個藥品名稱后，價格馬上翻了幾倍，然后高價出售獲利。最終，藥品專業(yè)的信息不對稱會導(dǎo)致用藥患者輕而易舉地就范。

3、“新瓶裝假酒”現(xiàn)象盛行

與前兩種情況相比較，生產(chǎn)和銷售假藥給用藥患者帶來的危害無疑更嚴(yán)重。筆者謹(jǐn)以目前市場上的常規(guī)流程加以敘述。

假設(shè)某銷售終端本季度訂廠家10萬元的貨，那些沒賣完就已經(jīng)過期的藥品，一般由廠家負(fù)責(zé)全部回收。但奇怪的是，廠家并沒有因回收過期藥品而遭受損失。

藥廠有一個廢品區(qū)，從市場上退回的過期藥。按照規(guī)定，應(yīng)該連同生產(chǎn)中的不合格藥品一起歸入廢品區(qū)。而且，這類藥品不能由企業(yè)隨便銷毀，必須申報(bào)當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局，待批準(zhǔn)后，在藥監(jiān)部門的監(jiān)管下集中銷毀。然而，由于監(jiān)管漏洞頻出，過期藥退回藥廠的過程中，企業(yè)不愿主動申報(bào)，藥監(jiān)部門也往往缺席，這就讓廠家有機(jī)可趁。

很多廠家收回過期藥后，至少有如下一些做法：1.對于片劑、膠囊等口服劑型，打散后再摻入新藥里一起出售。甚至有的廠家嫌費(fèi)事，干脆直接換了包裝、生產(chǎn)日期就出廠。2.對于過期針劑，只要藥液還未出現(xiàn)渾濁、沉淀等現(xiàn)象，就把這些針劑連同玻璃包裝容器放進(jìn)盛有洗滌液的大盆，用掃帚不停攪拌，洗掉藥瓶上的字跡，再把這些處理后的藥瓶擺到太陽下晾曬后，送進(jìn)車間，打印上新的生產(chǎn)批號，連同尚未賣出的成品藥一起重返市場，按原價銷售。

（二）藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)

在我國，藥品出廠后（尤其是《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》中涵蓋的藥品，可享受全額或大比例報(bào)銷），須經(jīng)過藥品集中招標(biāo)這一過程，才能進(jìn)入用藥比率高達(dá)85％左右的醫(yī)院，因此，爭取中標(biāo)自然成為各藥品廠家的爭奪焦點(diǎn)。

我國目前的藥品集中招標(biāo)采購操作過程極不規(guī)范，不僅沒有達(dá)到規(guī)范藥價的預(yù)期，而且參與了利益分配。招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)依靠出售招標(biāo)文件、亂收專家評審費(fèi)、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、場租費(fèi)、磁盤費(fèi)、網(wǎng)上招標(biāo)培訓(xùn)費(fèi)等方式設(shè)租，增加了藥品的成本，企業(yè)最終把這些新增費(fèi)用計(jì)入藥價。患者不得不接“最后一棒”。

根據(jù)國家規(guī)定，投標(biāo)企業(yè)購買招標(biāo)文件，每份只需150元。但在實(shí)際操作中，不少地方的招標(biāo)辦卻制定了“坐收漁利”的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。2004年1月，內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購管理委員會規(guī)定：投標(biāo)企業(yè)在領(lǐng)取投標(biāo)相關(guān)文件時，應(yīng)交納投標(biāo)文件成本及評標(biāo)費(fèi)170元，在遞交投標(biāo)文件時，要交納履約保證金5000元至1萬元，中標(biāo)簽署合同后，還要按成交金額交納1.5％的服務(wù)費(fèi)；順德市制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購招標(biāo)管理暫行辦法》規(guī)定：“中標(biāo)單位向其采購藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納購藥總額8％的保證金”；在廣西玉林市，投標(biāo)保證金最高可達(dá)5萬元，中標(biāo)后，保證金自動“變”為招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)預(yù)付款。

諸如此類的做法，大大增加了交易成本，有悖于藥品招標(biāo)的初衷。

（三）藥品批發(fā)公司

具有控制藥品流向、穩(wěn)定貨源、持續(xù)供貨等重要職能的藥品批發(fā)公司，是一個不可或缺的流通環(huán)節(jié)。無論是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)還是市場經(jīng)濟(jì)時代，我國對藥品在這一流通環(huán)節(jié)中的批零差率都是嚴(yán)格控制的。在計(jì)劃供藥時，國家規(guī)定從藥廠到一級批發(fā)渠道的差率是5%，一級到二級是5—8%，二級到醫(yī)院、藥店是15%。也就是說，總的批零差率是25%—28%，目前仍規(guī)定按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

但是，在巨大的利益驅(qū)動下，它們同樣參與了利益分配。

首先，通過制定各種名義的“活動”，收取花樣繁多的費(fèi)用是導(dǎo)致藥品批發(fā)公司獲利增加的主要手段之一。例如，稱公司要搞“促銷真情大回報(bào)活動”等諸如此類的活動，強(qiáng)行向藥品廠家或代理商收取數(shù)額不等的“贊助費(fèi)”，甚至連已經(jīng)撤柜的廠家也必須交，否則不予結(jié)算貨款。

再者，正如前文在“（一）藥品生產(chǎn)廠家”中所提及，藥品批發(fā)公司在藥品銷售過程中的操作手法和代銷商也是非常相似，因此，我們常常可以看到藥品生產(chǎn)廠家、代銷商、藥品批發(fā)公司的銷售人員通過多方配合，共同開展工作，其薪水和相關(guān)“業(yè)務(wù)費(fèi)用”自然也會計(jì)入藥價。

有資料顯示，在國外，作為中間環(huán)節(jié)的藥品批發(fā)公司利潤僅有1%到3%；而在我<