摘要：急性左心衰病情兇險，變化快，病死率高，因此在現場需對患者作出準確的判斷，在確定患者為急性左心衰之后立即給予相應的院前急救措施，并且在患

者病情穩定之后進行安全轉送。本文主要介紹老年人急性左心衰的院前急救和安全轉運的相關知識，希望對相關研究提供一些參考。

關鍵詞：老年人急性左心衰；院前急救；安全轉運

WHO 研究顯示，心血管疾病是目前全球范圍內首位致死的原因之一。心力衰竭是所有心臟疾病的終末階段。美國 Framingham 報道，隨著年齡的增加，心衰的患病率不斷上升，在 50 ~ 59 歲為 1%，而 80 ~89 歲為 10%，從 50 一 89 歲，

年齡每增加 10 歲，患病率約增加 1 倍。雖然心衰的治療從 20 世紀 60 ~70 年代

的利尿、強心，到 70 ~80 年代的擴張血管，再到 90 年代選擇性抑制神經一內分泌系統的過度激活，逐漸深入，但目前心衰患者死亡率仍居高不下，4 年死亡率達 40%。因此，老年患者的心衰，是一個日益嚴重的社會問題心衰患者常見的急危重表現是急性左心衰，病情兇險，變化快，急診醫生出車接診時，必須馬上采取果斷措施進行院前初步救治并安全轉運。

1 老年人急性左心衰的判斷

在現場需對患者作出準確的判斷，立即了解清楚病人原來是否有心血管及肺部基礎疾病，尤其是否有高血壓。有關研究表明，高血壓急癥引起急性左心衰約占 70%；是否有急性左心衰的特有體征如端坐呼吸或突然發生的呼吸困難、咳嗽、咳白色或紅色泡沫痰、雙肺對稱性濕羅音或伴哮鳴音，有無奔馬律及心律失常， 并注意與喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征等鑒別；是否合并有氣胸或胸水。

鑒別是否合并有氣胸或胸水有無心衰的誘因：如感染、情緒激動、勞累等； 有無應用干擾心肌收縮功能的藥物，如兒茶酚胺類、腎上腺素能類及 R 受體阻滯劑；有無停用洋地黃或洋地黃過量等情況并在車組同事的協助下迅速掌握病人的呼吸、心率、血壓、體溫等情況，以便指導用藥。

2 老年人急性左心衰的院前急救

由于急性左心衰病情進展快而兇險、病死率高，因此，要求院前急救務必在半小時內使病情惡化得到初步控制，這需要病人發病后及時“呼救”，并盡量縮

短急救半徑和急救反應時間，把急診以及院內搶救的一部分延伸到現場院前急救

2 . 1 非特異性救治

首先，保持正確的體位。病人均取端坐體位或半臥位，這樣可減少回心血量， 減輕心臟負擔，有人統計雙下肢下垂 20 分鐘可減少回流心臟血量 400m1 。其次， 糾正缺氧給予鼻導管或面罩吸氧，吸氧濃度為 40%-60% 再次，鎮靜。急性左心衰進行現場救治時，由于病人呼吸困難、精神緊張、煩躁不安，首選的藥物是嗎啡，但是嗎啡屬麻醉品，受到嚴格控制，并且有呼吸抑制的缺點，應用時需備納洛酮做防備。并且如出現左心衰引起的心源性哮喘與支氣管哮喘暫時不能明確時，不宜用嗎啡，因此，嗎啡在院前急救中的應用受到一定的限制，宜選用安定l0mg 肌肉注射。最后，平喘。左心衰竭患者肺循環淤血、支氣管充血和痙攣， 約有半數以上陣發性呼吸困難病例有哮鳴性呼吸音。當出現心源性哮喘與支氣管哮喘不能明確時，由于現場缺乏心電監護，且老年患者多伴有體弱，或心、肝、腎功能不全，應慎用氨茶堿以免誘發心律失常，可用喘定 0. 25g+地塞米松 l0mg 或甲基強的松龍 40mg 稀釋后靜脈注射。

2 . 2 減輕心臟負荷，增加心搏量

多數病人在急性左心衰早期的血流動力學特征是外周血管阻力增高，血壓較高，使心臟后負荷加重，心室充盈和排空受累，因此對急性左心衰的救治原則首先是降低左房和/或左室充盈壓，其次是增加左室心搏量；再次是減少循環血量和肺泡內液體滲入，以保證氣體交換，強心、利尿、擴管既能降低心臟負荷，又增強心肌收縮力，提高心排出量，是急性左心衰院前急救的基本措施，用速尿20 ~ 40mg 靜脈注射；西地蘭 0.2-0.4mg 稀釋后靜脈注射；500 葡萄糖(或生理鹽)250ml+硝酸甘油 5-l0mg 靜脈滴注，滴速從 10 滴/min 開始，根據血壓調節滴速，如果血壓偏低（收縮壓<90mmHg），應加用多巴胺靜脈滴注。

速尿有擴張靜脈血管減輕心臟前負荷作用，靜注后 10 分鐘起效，在其利尿作用之前，?？墒购粑щy得以改善，但如病人血壓不高，出汗多，容易出現低血容量，則硝酸甘油及速尿的用量均不宜過大。迄今西地蘭仍是治療心衰的主要藥物，靜脈注射后 10 分鐘出現作用，但如疑急性左心衰并有急性心肌梗死，則要慎用西地蘭。

老年人血管多彈性差、脆弱、細小，靜脈穿刺較困難，并且在靜脈穿刺過程

中容易移位造成腫脹，最好能用靜脈留置套管針，在成功建立靜脈通路前，硝酸甘油 0.3-0 .6mg 含服，以后每 5~10 分再含服 0. 3-0. 6mg，或者消心痛 10mg 舌下含服，爾后每 5-10 分再含服 5-10mg 舌下含服硝酸甘油或消心痛，含服 2 分鐘起效，5 ~15 分達高峰，能減少回心血量，降低左室充盈壓，改善心功能，是迅速、有效而切實可行的緊急搶救措施，若病人近期用過硝酸類藥物，由于有一定耐藥性，含服的劑量可稍大些。

用西醫結合">中西醫結合方式搶救急性危重病患者是我國的特色，生脈注射液含人參、麥冬和五味子，已廣泛用于心腦血管等多種疾病的治療，其強心和改善微循環等作用已被公認，具有加強心肌收縮力、提高心肌耐缺氧能力、擴張冠狀動脈及抗心律失常等作用。生脈注射液 20mg 于 5 分內靜注用藥，即能迅速起效減輕心臟負荷，減少心肌耗氧量，同時對心率和呼吸均無明顯影響，在臨床上用于治療急性左心衰竭有廣闊的應用前景。

3 老年人急性左心衰安全轉運

“越快越好”地倉促轉送并不適合于轉運急危重病人，而正確及時的院前急救是安全轉送的保障。老年急性左心衰病人癥狀相對緩解后，保持端坐體位，把病人抬上救護車，在救護車上繼續嚴密監測病人的呼吸、血壓、心率、心律變化， 調節輸液滴速。待病情相對緩解后可將病人轉送而不致引起病情惡化，急性左心衰病情極易反復，轉送病人前應向家屬告知病情危險性并征求家屬的同意，以便讓家屬有充分的思想準備并且需要一名主要的家屬同行，以便取得家屬的理解和配合，同時給病人以安全感，轉送過程中，尤其是下樓或上救護車時，必須嚴禁讓患者行走，可用輪椅或用擔架并且需保持坐位或半臥位，以免加重心衰。開車前應詳細檢查輸液通路等治療措施是否順暢，因為轉送行車途中為了醫務人員和患者的人身安全，此時對患者進行干預治療有一定困難，轉送時應平穩進行，而不求高速，轉送時最好用監護型救護車，可對病人進行心電監護，故在轉送途中要不定時地監測病人的呼吸、血壓、心率、心律變化，以便指導用藥，調整輸液滴速，一旦出現猝死，應立即停車就地搶救、復蘇，如電除顫、氣管插管等，應堅持進行人工或機械心臟胸外按壓并繼續轉送，切忌不做搶救而繼續轉送，以致喪失搶救機會。

4 總結

近 20 年來，包括老年急救醫學在內的急診醫學在我國得到快速發展，并形成了急診醫療服務體系:現場急救、安全轉運、院內急診、重癥監護等環節，過去那種“急救就是運送病人”的舊模式，再也不能適應現代醫療的需要，發病時及時呼叫，“120 ”救護車快速到達現場，并能夠及時地給予急危重病人有效、合理的救治，然后安全地把病人送抵醫院，進行更高一級的救治。