根據官方公布的數字，截止2005年9月底，中國城市共有貧困人口2186萬人；[1] 截至2004年底，中國農村共有絕對貧困人口2610萬人，[2] 以及近6000萬低收入人口。城鄉貧困人口在構成、致貧原因等方面并不相同。在城市，下崗、失業、困難企業職工，以及上述人員的家屬構成了貧困人口的主體，經濟和社會結構調整是導致這部分人陷入貧困的主要原因；在農村，自然條件因素和個性因素同時對貧困起作用。上述城鄉貧困人口的差別與城鄉二元社會結構不無關系，與這一社會結構同樣關系密切的還有城市和農村各自獨立的社會制度，醫療保障制度也不例外。 一、城鄉貧困人口的衛生服務利用和醫療保障覆蓋 1. 衛生服務利用之比較 2003年全國第三次衛生服務調查的數據顯示[3] 了城市不同收入居民的健康和衛生服務利用情況。按照收入五等分法劃分，從最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(從左到右)，兩周患病率呈上升趨勢，但是差別并不明顯(不過值得注意的是，該調查數據的來源是“居民自我報告”，如果考慮到收入不同的被調查者對患病的主觀判斷因素在內，結果可能略有不同)；然而，從因病臥床率的數據來看，收入最低的1/5家庭卻遠高于其他收入的家庭；同時低收入人口的未住院率和未就診比例均遠遠高于其他人口(見表1)。 表1 2003年城市不同收入居民健康和醫療服務利用情況 1 2345 兩周患病率(‰)13.3813.5614.2914.3115.48 因病臥床率(％) 3.69 3.32 3.12 3.39 3.33 未就診率(％) 60.2 57.7 54.2 51.2 45.2 未住院率(％) 41.5832.3022.7328.2317.18

同一次調查的數據顯示，在農村同樣表現出兩周患病率隨收入上升而微弱上升的趨勢，而因病臥床率同樣是收入最低的人口遠高于其他人口，未就診率和未住院率也同樣表現出隨收入上升明顯下降的趨勢(見表2)。 表2 2003年農村不同收入居民健康和醫療服務利用情況 1 234 5 兩周患病率(‰) 13.3913.2313.4113.8114.01 因病臥床率(％)4.20 3.85 3.66 3.72 3.40 未就診率(％) 46.0 43.8 44.7 44.5 42.9 未住院率(％)41.0433.8031.3326.4019.45

由上述兩組數據可以看出，城鄉貧困人口在健康和衛生服務利用方面表現出較大的共性，他們的健康狀況并不比其他人口好，甚至在某種程度上較其他人口差，但是貧困人口對衛生服務的利用卻明顯不足。此外，同一次調查還顯示，在兩周患者未治療的原因中，除自感病輕外，經濟困難是最主要的原因，在城市和農村分別占36.4％和38.6％。[3] 2. 醫療保障覆蓋之比較 在與城鄉貧困人口相關的醫療保障覆蓋方面，如表3所示，[3] 鄉貧困人口表現出同樣的低覆蓋率的特點，城市和農村收入最低的1/5家庭的醫療保障覆蓋率分別只有23.97％和20.13％。 表3 2003年城鄉不同收入居民醫療保障覆蓋情況(％) 收入最低1/5 收入次低1/5 收入中等1/5 收入次高1/5 收入最高1/5 城市 23.9744.93 58.93 71.36 80.46 農村 20.1318.20 17.53 19.10 31.88

然而城鄉不同的是，城市隨著收入的增加，醫療保障覆蓋率呈明顯上升，而農村則表現出各個收入層醫療保障覆蓋率都普遍較低的特點，中等和中等偏下收入層的覆蓋率尤其低。也就是說，在城市的情況是，醫療保障資源在各收入層間的分配是不公平的，收入越低，從中獲益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市醫療保障的最大受益者；在農村的情況是，雖然看起來醫療保障資源在各收入層間的分配相對城市更為平等，但是不同收入居民醫療保險覆蓋率普遍較低的情況，首先反映的不是醫療保障資源分布的平等，而是農民疾病風險的增加。由于收入略高于貧困線的農村人口也存在醫療保障覆蓋率低的情況，因而抵御疾病風險的能力較差，存在因病致貧的巨大隱患。第三次衛生服務調查的另一組數據也證明了這種情況，[3] 在2003年農村致貧原因構成中，因疾病或損傷導致貧困的占33％，是致貧的首要原因；而勞動力少與疾病或損傷存在密切關系，是致貧的第二大原因，占27％。 醫療保障覆蓋情況與醫療保障的制度建設是密切相關的，城鄉各自在覆蓋率中反映的問題，我們可以通過對城鄉醫療保障制度的分析得到解釋。 二、城鄉與貧困人口相關的醫療保障制度 醫療保障制度一般主要由醫療保險和醫療救助組成。在目前的中國，城市醫療保障制度分為城鎮職工基本醫療保險和醫療救助，農村分為新型農村合作醫療和醫療救助。 1. 城市與貧困人口相關的醫療保障制度 城市經濟體制改革的轉型對醫療保障產生了雙方面的影響，一方面是“單位”解體，原有保障的供方無法有效運作；另一方面是勞動者構成改變、貧困人口增加，對醫療保險和社會救助提出了新的需求。從20世紀90年代初起，城市醫療保障體系開始嘗試新的模式。 (1)城鎮職工基本醫療保險 1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，決定從1999年初開始在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度的改革。 《決定》的頒布意味著在中國存在了半個世紀之久的公費醫療和勞保醫療將被新的醫療保險所取代。中國正在建立起適應市場經濟需要的，社會、企業、個人共負責任的社會醫療保險制度。1999年以來，城鎮職工醫療保險參保人數增長迅速，1999到2004年的5年間增長了10339萬人。[4] 然而另一方面，城鎮職工醫療保險仍存在諸多問題，對貧困群體的作用有限。且不提其保障范圍僅限于勞動者，而沒有勞動能力的城市人口被排斥在外，單就城市勞動者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，雖然1999年以來城鎮職工醫療保險的人數增加很快，但是保障率仍不高，以參保人數最多的2004年為例，在職職工參保數只有城鎮就業人員總數的34％。其次，由于制度設計與企業利益聯系比較密切，因此參保人員大多是單位效益較好，本人生活也較有保障的職工；相反在困難企業，由于企業效益差，沒有為職工辦理醫療保險，因此困難企業職工面臨生存和醫療雙重風險。再次，城鎮職工醫療保險制度在制度設計上雖然包含城鎮所有勞動者，但是目前失業人員、個體經營者、城市流動人口等都沒有包含在內，對于特困職工、下崗職工、城鎮靈活就業人員雖有提及，但是并沒有細致和強制的規定，致使這部分人口至今不能納入城市職工醫療保險體系。此外貧困人口自身由于收入低，且對目前的醫療保險不了解，極少會主動考慮以醫療社會保險這一手段解決自身的醫療問題。從這個角度看，城鎮基本醫療保險并沒有起到兼顧公平、保障貧困人口的目的。第三次全國衛生服務調查的數據也說明了這一點，[3] 隨著收入由低到高(從左到右)，社會醫療保險覆蓋率亦上升迅速(見表4)。 表4 2003年不同收入城鎮居民社會醫療保險情況 1 2 3 4 5

社會醫療保險(％)12.2730.0244.7559.0370.28

因此，貧困人口醫療保障的責任更多落到了醫療救助這張最后的安全網上。 (2)城鎮醫療救助 目前城市的社會救助體系是以最低生活保障制度為基礎展開的。具體到貧困人口的醫療需求，低保制度在設計之初是不包含醫療救助的內容的，《城市最低生活保障條例》明確規定：“城市居民最低生活保障標準，按照當地維持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費用，并適當考慮水電燃煤費用以及未成年人的義務教育費用。”但是在實踐過程中，部分地區意識到了貧困和醫療問題的強相關性，有條件的地區開始嘗試跟低保制度相結合的醫療救助。由于這種嘗試都是部分地區的自發行為，所以目前各地的醫療救助方案也各不相同，其中既有共性又有個性。綜合各地的實踐，醫療救助對象以城市低保戶為主，部分地區涉及部分低收入人口和下崗困難職工；救助內容涉及門診、治療、住院、手術等諸多方面，不同的地區側重點和比例各不相同；救助方式以減免醫療費為主，還包括慈善醫院、臨時救助、以及與醫療保險制度的結合等；資金主要來源于各級財政，并吸收社會資源，以及企業資金。 雖然有諸多關于醫療救助的嘗試，但是從諸多的文獻中不難發現，由于醫療救助不是強制要求，而只是部分地區的自發行為，資金來源于地方財政。因此只有少數經濟條件較好的地區才會主動開展這項救助，而越是經濟條件不好、貧困人口比例較大的地區，反而越沒有能力和意愿關注貧困人口的醫療需求。目前能夠得到醫療救助的城市貧困人口比例甚小。可以說城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄別出哪些人是貧困人口，其次對貧困人口實行最低限度的維持溫飽的救助，除此之外，在醫療救助方面貢獻甚微；而且在低保制度之外，至今都未出臺其他獨立有效的城市醫療救助方案，因此真正全國性的、制度化的對城市貧困人口的醫療救助還沒有開始。 2. 農村與貧困人口相關的醫療保障制度