［摘要］農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立是保障農(nóng)民健康，促進新農(nóng)村建設，構建和諧社會的重要舉措。現(xiàn)行的“新農(nóng)合”制度和亟待完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度不同程度存在不利于解決貧困人口“看病難”問題的缺陷。本文以JP村調(diào)查數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析了缺陷形成的原因并提出了完善該制度的政策方面的建議。

［關鍵詞］貧困戶農(nóng)村新型合作醫(yī)療農(nóng)村醫(yī)療救助制度

一、 調(diào)查背景介紹

湖北省SY市JP村位于湖北省西北山區(qū)，群山環(huán)繞，距離市區(qū)近26公里，占地面積7200畝，其中可耕地面積495畝。全村常駐人口1137人，共386戶村民，其中29戶貧困戶。JP村的主要產(chǎn)業(yè)是蔬菜種植業(yè)，建成了全市多家大型超市的蔬菜供應基地。全村只有1所醫(yī)療衛(wèi)生室，大病患者4人。2008年全村貧困戶的社會救助金額共16000元，其中醫(yī)療救助6000元，生活救助8000元，自然災害救助2000元。

調(diào)查顯示，全村新合作醫(yī)療參合率達100%，每年村民個人繳費20元，上級政府為參加新農(nóng)合的農(nóng)民人均補助80元，因而人均總籌資額為100元。新農(nóng)合起付線100元，封頂線30000元，新農(nóng)合規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例為80%，縣醫(yī)院報銷比例45%。過去的12個月中，全村患高血壓、糖尿病和冠心病等慢性疾病的人數(shù)達48人。

總體來看，近年來，全村在新農(nóng)村建設、新農(nóng)合改革等多方面工作取得了顯著的成就，但是貧困戶補助有限、大病患者“因病致貧”、醫(yī)療報銷比例低等問題依舊較為嚴重，一定程度上阻礙了村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。而這種情況在經(jīng)濟相對落后的中部地區(qū)農(nóng)村是普遍存在的，2008年，JP村人均純收入3349元，同期湖北省農(nóng)民人均純收入4656元。因此，JP村的情況在貧困問題較為突出的中部山區(qū)農(nóng)村具有一定的代表性，通過對JP村的調(diào)研，可以大致了解中部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度存在的普遍問題。

二、 由貧困戶“看病難”引發(fā)的對新農(nóng)合制度缺陷的思考

（一） 新農(nóng)村醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀和中部農(nóng)村貧困狀況

我國從2003年開始實施新農(nóng)合制度以來，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面不斷擴大， 籌資水平不斷提高。截至2008年9月底，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民達到8.14億，占全國農(nóng)民總數(shù)的91.5%；籌資水平則由2003年的人均30元提高到2008年的人均100元。導致農(nóng)民“看病難”的不完善的醫(yī)療保障制度已經(jīng)較前幾年有了長足的改進與進步。以JP村的調(diào)查為例，農(nóng)民普遍認為從參加“新農(nóng)合”中得到了實惠，滿意新農(nóng)合制度的改進。

與此同時，由于新農(nóng)合制度報銷比例不高等原因，農(nóng)民“因病致貧”的現(xiàn)象仍然存在，貧困問題依舊是中西部地區(qū)農(nóng)村普遍存在的問題。據(jù)湖北統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2008年，全省貧困人口572.7萬人，占全省總?cè)丝诘?.5%，占鄉(xiāng)村人口的14.3%，且每年有相當數(shù)量的農(nóng)民因病返貧、因災返貧。農(nóng)村貧困人口普遍認為自己依舊承擔不起看病的花銷，生病了也不愿意去醫(yī)院治療，進而造成了小病拖成大病，大病花得更多，更加承擔不起的惡性循環(huán)。新農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于貧困人群并沒有特殊的救助規(guī)定，因而涉及農(nóng)民自己負擔費用的各種問題在貧困人口身上表現(xiàn)得更為明顯。（二） 貧困戶參與“新農(nóng)合”過程中亟待解決的問題

1、新農(nóng)合起付線與封頂線一視同仁，貧困戶承擔有困難

以JP村為例，所有參保農(nóng)民在村衛(wèi)生所看病報銷的起付線均為100元，正常的農(nóng)民家庭人均收入3、4千，100元的起付比例還可以接受，但是對于中部農(nóng)村的貧困戶特別是五保戶來說，100元可能就是他平時1個月的總花銷，全部用來看病當然是不可接受的。起付標準都付不起，貧困人群自然會無奈地選擇“小病不治”。而農(nóng)村貧困人口大多是喪失了勞動能力的老弱病殘等弱勢群體，發(fā)病率高于普通人群體，自身免疫力低于普通人群體，小病不治進而患大病的幾率也相應增高，從而貧困戶的醫(yī)療負擔更加沉重。

同時，新農(nóng)合封頂線為30000元，全村大病患者4人，人均累計醫(yī)療花銷達到近10萬元，4人均是自己先行墊付30000元以上費用，再等待社會醫(yī)療救助進行報銷。慶幸的是，這4位大病患者都不是貧困戶，還能墊付得起。換成是貧困戶或者五保戶患了大病，他們不可能有錢來墊付這筆巨額費用。

2、籌資渠道單一，貧困地區(qū)新農(nóng)合資金負擔能力有限

目前新農(nóng)合的籌資大部分由政府承擔，在每位村民繳納20元新農(nóng)合費用的同時，政府給每位村民補助80元，而政府衛(wèi)生支出的一大部分是由地方政府承擔， 地方政府的支出又取決于地方稅收。越是經(jīng)濟條件好、人均收入高的地區(qū)， 人均衛(wèi)生投入就越高， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施效果就越好;而相對比較貧困的地區(qū)反而由于稅收匱乏而無法提供足夠的保障。

另外，新農(nóng)合對參合村民醫(yī)療費用的承受能力還取決于參合村民的年齡結構及健康狀況。對于貧困人口多的地區(qū)，村中長期外出打工的青壯年人口也相對較多，留在村子里參合的大多是身體欠佳，喪失勞動能力的老年人。貧困也直接影響到人們的飲食起居等各個方面，因而貧困人口的健康狀況也不容樂觀。因此，越是貧困的地區(qū)，新農(nóng)合所籌資金的支出壓力也就越大。如下圖，人均收入低，相對較貧困的鄖縣、竹溪、竹山縣，新農(nóng)合收支差額缺口也大。由此可見，貧困地區(qū)或者說貧困人口多的地區(qū)，新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療制度應該有相應的靈活應變能力，在政府補助一定的情況下拓寬籌資渠道，從而提高基金的負擔能力。

3、貧困人口對于與“新農(nóng)合”并存的醫(yī)療救助制度并不了解

2002 年中共中央、國務院發(fā)布《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出了在我國農(nóng)村建立貧困人口醫(yī)療救助制度: 要求對農(nóng)村五保戶和貧困家庭實施以大病補償為主的醫(yī)療救助， 并對貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予資助; 在農(nóng)村建立獨立的醫(yī)療救助基金， 基金將通過政府投入和社會捐助等多種形式進行資金的籌集。救助方法包括資助救助對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療; 對于患大病， 經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助后仍有困難的， 給予醫(yī)療救助，即對患者自費的部分進行二次報銷，減輕救助對象的醫(yī)療費用負擔。

然而，在與五保戶和貧困人群進行交流的過程中，我發(fā)現(xiàn)他們對于醫(yī)療救助十分陌生，甚至不知道自己可以享受醫(yī)療救助。后來在對村干部的訪問中，我了解到，現(xiàn)階段這里的醫(yī)療救助制度并不完善，而且目前我所調(diào)查的村只有五保戶和特困戶可以享受，其他貧困人口不能享受。在基本生活救助資金不足的情況下，醫(yī)療救助資金杯水車薪，根本無法滿足需求，因此，村干部也沒有對醫(yī)療救助政策進行宣傳。

（三） 對于完善新農(nóng)合制度，解決貧困戶醫(yī)療困擾的思考和建議

1、對于貧困人口降低醫(yī)療報銷起付線標準，提高報銷比例

貧困人口屬于社會弱勢群體，生活條件較差，患病率高。如果設置的起付線跟普通人一樣，貧困人口承受不起，勢必會造成小病治療的拖延。當小病失去了治療的最佳時機就有可能演變成大病，既增加了病人的痛苦又增加了新農(nóng)合費用的負擔。對于貧困線下掙扎的人群，脫貧要靠勞動，勞動有賴于健康的身體，醫(yī)療保障的目的是保障人們盡早盡快治愈疾病，免收疾病的困擾，而不是希望為人們在風險來臨之后償付巨額的醫(yī)療費用。降低起付線就能鼓勵人們在病情輕的時候去看病，這樣增加了治愈的幾率，也減少了治愈疾病的費用，跟重要的是提高了農(nóng)民的健康水平，有利于農(nóng)民生活質(zhì)量的提高。

其次，村民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、市醫(yī)院看病的報銷比例還停留在一個很低的水平，且越是大醫(yī)院，費用越多，報銷比例越低。因此真正患上需要住院的病癥時，村民們往往會放棄去醫(yī)療條件好的市醫(yī)院，這使得換上特大疾病的村民沒有辦法享受最好的醫(yī)療，加重了病人經(jīng)濟上和心理上的雙重負擔。地區(qū)新農(nóng)合規(guī)定大醫(yī)院報銷比例低的初衷是鼓勵農(nóng)民患常見病時盡量去基層醫(yī)院看病，最大限度利用基層的醫(yī)療資源，減輕上級醫(yī)院的負擔，避免資源的浪費，沒有充分顧及大病患者這一少數(shù)群體。 然而，目的在于解決農(nóng)民看病難問題的新農(nóng)合制度理應考慮特殊群體的特殊需求，對于支付不起醫(yī)療費用的患大病的貧困群體，從公平的角度看，應該給予農(nóng)民可以承受的報銷比例，使這部分群體能夠享受到好的醫(yī)療資源，從而有利于其疾病的治療。

2、貧困人口多，資金支出費用高的地區(qū)與相對富裕，資金支出少的地區(qū)共同進行新農(nóng)合基金的籌集與管理，從而拓寬籌資渠道

從上表可以看到，有的地區(qū)新農(nóng)合籌集資金總額會高于補償資金總額，從而出現(xiàn)資金的結余。這樣就給多個地區(qū)統(tǒng)籌管理新農(nóng)合資金，達到風險最小化提供了可能。

一村一鎮(zhèn)人口有限，在小的地區(qū)范圍內(nèi)進行新農(nóng)合資金的籌集不僅籌集到的資金金額有限，其風險也是十分巨大的，很容易出現(xiàn)幾戶患病村民花掉整個地區(qū)新農(nóng)合資金的現(xiàn)象，從而影響了其他“參合”村民的報銷總額，對新農(nóng)合的持續(xù)運作不利。如果參合的范圍大一些，幾個地區(qū)對所籌集的新農(nóng)合資金進行統(tǒng)籌管理和運作，收不抵支的情況可能就會減少，而且把大量資金集中起來運作，還可能取得規(guī)模效應，達到未支出資金的保值增值。

隨著我國城市化進程的加快，越來越多的農(nóng)民將成為城市的成員，這也將使農(nóng)村老齡化問題突出，也就使農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險制度成為高風險者之間的互保，從而對于初始投保金額要求更大，出現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療資金運作的困難局面。保險行業(yè)的“大數(shù)定律”即參保的人數(shù)越多，可能發(fā)生的償付風險的概率越小，資金運作持續(xù)性越強，可以看到終有一天城鎮(zhèn)醫(yī)療制度與農(nóng)村醫(yī)療制度將接軌運行，從而將醫(yī)療資金的運作風險降到最低。

3、完善新農(nóng)合制度的同時完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度

醫(yī)療救助制度是目前“新農(nóng)合”籌集資金有限情況下，對大病患者最有效的救助方式，只有完善了醫(yī)療救助制度并將其落到實處，才能真正減輕農(nóng)民，尤其是貧困農(nóng)民人口的大病治療負擔。

首先，地方要建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助資金的籌集渠道。根據(jù)中央政府的規(guī)定， 目前醫(yī)療救助的對象主要是農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭。通過建立紅十字會農(nóng)村醫(yī)療救助基金及組織社會募捐， 為參加合作醫(yī)療的特困農(nóng)村居民提供大病醫(yī)療費超出報銷自負范圍救助的醫(yī)療救助。各地區(qū)政府應該為農(nóng)村醫(yī)療救助做出宣傳，制定完善的救助資金運行計劃，鼓勵當?shù)仄髽I(yè)及個人進行慈善捐助，從而籌集足量的資金，用于對貧困人口大病醫(yī)療支出進行新農(nóng)合報銷之后自費部分的支出，切實解決貧困人口看病難的問題。

其次，改變“新農(nóng)合”與醫(yī)療救助分割的局面，實現(xiàn)兩者的有效對接，使患者在花費超過新農(nóng)合報銷上限時，直接由醫(yī)療救助基金支出，避免讓農(nóng)民墊支過多金額，造成其沉重的負擔。例如，湖南省石門縣在醫(yī)療救助實施試點中，在信息共享機制下，通過制作“住院醫(yī)療費結算單”實行“一單式”結算，即一部分記載住院者的基本信息，一部分記載住院藥費以及合作醫(yī)療補償、醫(yī)療保險補償、醫(yī)療救助補償、醫(yī)院減免及個人支付費用，實現(xiàn)救助對象在一個窗口辦理所有減免手續(xù)。這樣，貧困者不用墊支過多的資金就可以看病住院，解除了他們大醫(yī)院看病時經(jīng)濟上的擔憂。

再次，通過宣傳，讓廣大貧困戶了解國家的農(nóng)村醫(yī)療救助制度，解除弱勢群體看病的后顧之憂，以改善他們的健康狀況，提高生活水平，以幫助貧困群體盡快脫貧。特別的，對于年齡大、身體狀況差的“貧困戶”尤其是“五保戶”老人，應該撥出專項資金組織其定期體檢，并進行慢性病管理，加強疾病的預防工作。

貧困人口的醫(yī)療保障問題存在已久，不是一朝一夕可以完全解決的。但是，通過此次調(diào)查，我們更清醒的關注到這部分群體醫(yī)療保障改善的迫切性。我們期待通過不同政府部門間的相互協(xié)調(diào)，農(nóng)民群眾的廣泛參與，盡快完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，使處在不同經(jīng)濟狀況中的農(nóng)民都能夠得到健康的保障。

［1］池慧靈，《新農(nóng)村合作醫(yī)療：還有很遠的路》，《學習月刊》，2009年第1期上半月.

［2］房莉杰，《我國農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2006年1月第1期.

［3］中共中央國務院，《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，2002 年.

［4］民政部、衛(wèi)生部和財政部，《關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助制度的意見》，2003年11月.

［5］高騰騰，彭現(xiàn)美《五保戶保“ 醫(yī)” 難———以肥西縣調(diào)查資料為例》，《現(xiàn)代農(nóng)業(yè)》.

［6］李鋼，盛學慶，《石門縣“三個銜接”確保農(nóng)村醫(yī)療救助無縫覆蓋》，《中國民政》，2008年第8期.