根據(jù)官方公布的數(shù)字，截止2005年9月底，中國(guó)城市共有貧困人口2186萬(wàn)人；[1] 截至2004年底，中國(guó)農(nóng)村共有絕對(duì)貧困人口2610萬(wàn)人，[2] 以及近6000萬(wàn)低收入人口。城鄉(xiāng)貧困人口在構(gòu)成、致貧原因等方面并不相同。在城市，下崗、失業(yè)、困難企業(yè)職工，以及上述人員的家屬構(gòu)成了貧困人口的主體，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)調(diào)整是導(dǎo)致這部分人陷入貧困的主要原因；在農(nóng)村，自然條件因素和個(gè)性因素同時(shí)對(duì)貧困起作用。上述城鄉(xiāng)貧困人口的差別與城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)不無(wú)關(guān)系，與這一社會(huì)結(jié)構(gòu)同樣關(guān)系密切的還有城市和農(nóng)村各自獨(dú)立的社會(huì)制度，醫(yī)療保障制度也不例外。 一、城鄉(xiāng)貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療保障覆蓋 1. 衛(wèi)生服務(wù)利用之比較 2003年全國(guó)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示[3] 了城市不同收入居民的健康和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。按照收入五等分法劃分，從最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(從左到右)，兩周患病率呈上升趨勢(shì)，但是差別并不明顯(不過(guò)值得注意的是，該調(diào)查數(shù)據(jù)的來(lái)源是“居民自我報(bào)告”，如果考慮到收入不同的被調(diào)查者對(duì)患病的主觀判斷因素在內(nèi)，結(jié)果可能略有不同)；然而，從因病臥床率的數(shù)據(jù)來(lái)看，收入最低的1/5家庭卻遠(yuǎn)高于其他收入的家庭；同時(shí)低收入人口的未住院率和未就診比例均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人口(見(jiàn)表1)。 表1 2003年城市不同收入居民健康和醫(yī)療服務(wù)利用情況 1 2345 兩周患病率(‰)13.3813.5614.2914.3115.48 因病臥床率(％) 3.69 3.32 3.12 3.39 3.33 未就診率(％) 60.2 57.7 54.2 51.2 45.2 未住院率(％) 41.5832.3022.7328.2317.18

同一次調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，在農(nóng)村同樣表現(xiàn)出兩周患病率隨收入上升而微弱上升的趨勢(shì)，而因病臥床率同樣是收入最低的人口遠(yuǎn)高于其他人口，未就診率和未住院率也同樣表現(xiàn)出隨收入上升明顯下降的趨勢(shì)(見(jiàn)表2)。 表2 2003年農(nóng)村不同收入居民健康和醫(yī)療服務(wù)利用情況 1 234 5 兩周患病率(‰) 13.3913.2313.4113.8114.01 因病臥床率(％)4.20 3.85 3.66 3.72 3.40 未就診率(％) 46.0 43.8 44.7 44.5 42.9 未住院率(％)41.0433.8031.3326.4019.45

由上述兩組數(shù)據(jù)可以看出，城鄉(xiāng)貧困人口在健康和衛(wèi)生服務(wù)利用方面表現(xiàn)出較大的共性，他們的健康狀況并不比其他人口好，甚至在某種程度上較其他人口差，但是貧困人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用卻明顯不足。此外，同一次調(diào)查還顯示，在兩周患者未治療的原因中，除自感病輕外，經(jīng)濟(jì)困難是最主要的原因，在城市和農(nóng)村分別占36.4％和38.6％。[3] 2. 醫(yī)療保障覆蓋之比較 在與城鄉(xiāng)貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障覆蓋方面，如表3所示，[3] 鄉(xiāng)貧困人口表現(xiàn)出同樣的低覆蓋率的特點(diǎn)，城市和農(nóng)村收入最低的1/5家庭的醫(yī)療保障覆蓋率分別只有23.97％和20.13％。 表3 2003年城鄉(xiāng)不同收入居民醫(yī)療保障覆蓋情況(％) 收入最低1/5 收入次低1/5 收入中等1/5 收入次高1/5 收入最高1/5 城市 23.9744.93 58.93 71.36 80.46 農(nóng)村 20.1318.20 17.53 19.10 31.88

然而城鄉(xiāng)不同的是，城市隨著收入的增加，醫(yī)療保障覆蓋率呈明顯上升，而農(nóng)村則表現(xiàn)出各個(gè)收入層醫(yī)療保障覆蓋率都普遍較低的特點(diǎn)，中等和中等偏下收入層的覆蓋率尤其低。也就是說(shuō)，在城市的情況是，醫(yī)療保障資源在各收入層間的分配是不公平的，收入越低，從中獲益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市醫(yī)療保障的最大受益者；在農(nóng)村的情況是，雖然看起來(lái)醫(yī)療保障資源在各收入層間的分配相對(duì)城市更為平等，但是不同收入居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率普遍較低的情況，首先反映的不是醫(yī)療保障資源分布的平等，而是農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。由于收入略高于貧困線的農(nóng)村人口也存在醫(yī)療保障覆蓋率低的情況，因而抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較差，存在因病致貧的巨大隱患。第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的另一組數(shù)據(jù)也證明了這種情況，[3] 在2003年農(nóng)村致貧原因構(gòu)成中，因疾病或損傷導(dǎo)致貧困的占33％，是致貧的首要原因；而勞動(dòng)力少與疾病或損傷存在密切關(guān)系，是致貧的第二大原因，占27％。 醫(yī)療保障覆蓋情況與醫(yī)療保障的制度建設(shè)是密切相關(guān)的，城鄉(xiāng)各自在覆蓋率中反映的問(wèn)題，我們可以通過(guò)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的分析得到解釋。 二、城鄉(xiāng)與貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度 醫(yī)療保障制度一般主要由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助組成。在目前的中國(guó)，城市醫(yī)療保障制度分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，農(nóng)村分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助。 1. 城市與貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度 城市經(jīng)濟(jì)體制改革的轉(zhuǎn)型對(duì)醫(yī)療保障產(chǎn)生了雙方面的影響，一方面是“單位”解體，原有保障的供方無(wú)法有效運(yùn)作；另一方面是勞動(dòng)者構(gòu)成改變、貧困人口增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助提出了新的需求。從20世紀(jì)90年代初起，城市醫(yī)療保障體系開(kāi)始嘗試新的模式。 (1)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1998年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))，決定從1999年初開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。 《決定》的頒布意味著在中國(guó)存在了半個(gè)世紀(jì)之久的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療將被新的醫(yī)療保險(xiǎn)所取代。中國(guó)正在建立起適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要的，社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人共負(fù)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1999年以來(lái)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增長(zhǎng)迅速，1999到2004年的5年間增長(zhǎng)了10339萬(wàn)人。[4] 然而另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在諸多問(wèn)題，對(duì)貧困群體的作用有限。且不提其保障范圍僅限于勞動(dòng)者，而沒(méi)有勞動(dòng)能力的城市人口被排斥在外，單就城市勞動(dòng)者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，雖然1999年以來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)增加很快，但是保障率仍不高，以參保人數(shù)最多的2004年為例，在職職工參保數(shù)只有城鎮(zhèn)就業(yè)人員總數(shù)的34％。其次，由于制度設(shè)計(jì)與企業(yè)利益聯(lián)系比較密切，因此參保人員大多是單位效益較好，本人生活也較有保障的職工；相反在困難企業(yè)，由于企業(yè)效益差，沒(méi)有為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，因此困難企業(yè)職工面臨生存和醫(yī)療雙重風(fēng)險(xiǎn)。再次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在制度設(shè)計(jì)上雖然包含城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者，但是目前失業(yè)人員、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、城市流動(dòng)人口等都沒(méi)有包含在內(nèi)，對(duì)于特困職工、下崗職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員雖有提及，但是并沒(méi)有細(xì)致和強(qiáng)制的規(guī)定，致使這部分人口至今不能納入城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。此外貧困人口自身由于收入低，且對(duì)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)不了解，極少會(huì)主動(dòng)考慮以醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)這一手段解決自身的醫(yī)療問(wèn)題。從這個(gè)角度看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有起到兼顧公平、保障貧困人口的目的。第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)也說(shuō)明了這一點(diǎn)，[3] 隨著收入由低到高(從左到右)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率亦上升迅速(見(jiàn)表4)。 表4 2003年不同收入城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況 1 2 3 4 5

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(％)12.2730.0244.7559.0370.28

因此，貧困人口醫(yī)療保障的責(zé)任更多落到了醫(yī)療救助這張最后的安全網(wǎng)上。 (2)城鎮(zhèn)醫(yī)療救助 目前城市的社會(huì)救助體系是以最低生活保障制度為基礎(chǔ)展開(kāi)的。具體到貧困人口的醫(yī)療需求，低保制度在設(shè)計(jì)之初是不包含醫(yī)療救助的內(nèi)容的，《城市最低生活保障條例》明確規(guī)定：“城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)鼐S持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費(fèi)用，并適當(dāng)考慮水電燃煤費(fèi)用以及未成年人的義務(wù)教育費(fèi)用。”但是在實(shí)踐過(guò)程中，部分地區(qū)意識(shí)到了貧困和醫(yī)療問(wèn)題的強(qiáng)相關(guān)性，有條件的地區(qū)開(kāi)始嘗試跟低保制度相結(jié)合的醫(yī)療救助。由于這種嘗試都是部分地區(qū)的自發(fā)行為，所以目前各地的醫(yī)療救助方案也各不相同，其中既有共性又有個(gè)性。綜合各地的實(shí)踐，醫(yī)療救助對(duì)象以城市低保戶(hù)為主，部分地區(qū)涉及部分低收入人口和下崗困難職工；救助內(nèi)容涉及門(mén)診、治療、住院、手術(shù)等諸多方面，不同的地區(qū)側(cè)重點(diǎn)和比例各不相同；救助方式以減免醫(yī)療費(fèi)為主，還包括慈善醫(yī)院、臨時(shí)救助、以及與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合等；資金主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政，并吸收社會(huì)資源，以及企業(yè)資金。 雖然有諸多關(guān)于醫(yī)療救助的嘗試，但是從諸多的文獻(xiàn)中不難發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療救助不是強(qiáng)制要求，而只是部分地區(qū)的自發(fā)行為，資金來(lái)源于地方財(cái)政。因此只有少數(shù)經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)才會(huì)主動(dòng)開(kāi)展這項(xiàng)救助，而越是經(jīng)濟(jì)條件不好、貧困人口比例較大的地區(qū)，反而越?jīng)]有能力和意愿關(guān)注貧困人口的醫(yī)療需求。目前能夠得到醫(yī)療救助的城市貧困人口比例甚小。可以說(shuō)城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄別出哪些人是貧困人口，其次對(duì)貧困人口實(shí)行最低限度的維持溫飽的救助，除此之外，在醫(yī)療救助方面貢獻(xiàn)甚微；而且在低保制度之外，至今都未出臺(tái)其他獨(dú)立有效的城市醫(yī)療救助方案，因此真正全國(guó)性的、制度化的對(duì)城市貧困人口的醫(yī)療救助還沒(méi)有開(kāi)始。 2. 農(nóng)村與貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度