新型農村合作醫療的社會保險學分析

李珍

摘要新型農村合作醫療自愿性原則，導致家庭（個人）賬戶制度、保門診、捆綁外出務工人員參保等制度設計引起諸多問題。文章認為，以各級政府出資為主，農民個人出資為輔，按縣市統籌的新型農村合作醫療制度已具備了社會保險的本質特征。基于公平原則、制度保障目標和實際運行效果以及可持續發展的考慮，新型農村合作醫療按照強制性的社會醫療保險制度發展的時機已經成熟。文章提出了完善農村社會醫療保險制度的相關建議。

關鍵詞新型農村合作醫療制度；社會醫療保險；自愿原則；強制原則。

2003 年，衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中要求建立新型農村合作醫療制度，并規定這一制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。一般以縣（市）為單位進行統籌，資金籌集和使用采取以收定支、適度保障的原則。在政府的強力支持和財政投入下，新型農村合作醫療制度迅速發展，成效顯著。同時我們觀察到新型農村合作醫療仍然存在一些問題，其中一些問題是由對制度的本質認識不充分和“自愿參加”原則引起的。本文通過社會保險學學理的分析，認為新型合作醫療保險已經具備了社會保險的本質特征，新型農村合作醫療制度的發展方向是強制性的社會保險制度。

一、研究的背景及意義。

2003 年建立的建立新型農村合作醫療制度明確了制度的性質是“農民醫療互助共濟制度”，“必須堅持農民自愿參加的原則”。

從歷史唯物主義的角度看，中國農村醫療保險制度重建時利用“合作醫療”的名稱并以“自愿原則”為號召是有其合理性的。從理論上講“，合作醫療”的概念已不能反應該制度的實質，同時“自愿原則”在實踐中的負面影響較大，影響了制度的公平與效率以及制度的可持續發展。

關于“自愿原則”向“強制原則”的過渡以及“合作醫療”向“醫療保險”的過渡的問題，近些年來學術界有不少討論。洪光初、周傳章（2003）從必要性的角度出發，提出“醫療保險是新型農村合作醫療的發展方向”；基于自愿原則將帶來逆向選擇、無法達到應有覆蓋率、籌資機制不穩定等問題。龍桂珍、駱友科（2005）、李珍、劉志英（2006）、董四平、王保真等（2007）主張新型農村合作醫療應改“自愿原則”為強制原則。李珍（2008）年在第三屆中國社會保障論壇明確指出“社會醫療保險是新型農村合作醫療制度的發展方向”。在實踐上，新型合作醫療制度發展中的一些實際問題源于對制度性質的定位不準確及“自愿參與的原則”，而在理論上我們需要深入細致的社會保險學的學理分析，且需要將制度的性質與未來的公共管理體制的發展聯系起來考慮。

“自愿原則”不僅產生逆向選擇問題，還會由此引致制度技術層面設計的一些缺陷，并且進而影響制度的公平與效率。本文通過學理分析來說明新型農村合作醫療制度本質上已經是社會保險制度，而不是“合作醫療”。“合作醫療”向社會保險的發展，不只是一個概念的變化，它是保險制度的實至名歸。社會保險的“強制性原則”不僅有利于克服目前“自愿原則”帶來的問題，并且從發展的眼光看“，合作醫療”向社會保險的發展有利于制度與法律規范相一致，與未來的預算管理制度相一致，從而有利于制度的可持續發展。《社會保險法》立法（草案）已進入第三審，用《社會保險法》來調整“合作”性質的組織顯然不妥；社會保障預算制度建立在即①“，合作”組織性質與社會保障預算的對象明顯不協調。

二、新型農村合作醫療制度的現狀評估。

在傳統的農村合作醫療制度消失后，農村醫療資源缺乏、農民看病貴看病難在20 世紀末成為最嚴重的社會問題。2003 年底開始試點的新型農村合作醫療制度，由于政府的財力支持和社會的廣泛認同，各地創造了適應本地情況的不同的籌資模式和補償模式，制度的覆蓋面迅速擴大，參合率迅速提高。與此同時，衛生資源配置城鄉不公平、農民對醫療服務的可及性堪憂的問題都有改善。

（一）新型農村合作醫療制度在各地的實踐。

1. 迅速提高的覆蓋面與參合率。

制度覆蓋面是指制度對區域的覆蓋，參合率則是覆蓋區域內參加人口占農業人口的比率。2003年9 月有304 個縣參加試點，參合率為74 %②。

2009 年6 月，覆蓋面擴大到2716 個縣，即制度已經覆蓋了整個農村，參合率穩定在90 %以上③。一項社會制度在短短幾年中就覆蓋了近9 億農民，這在中國所有相關的社會制度中是非常少見的。

2. 迅速提高的人均籌資水平。

2003 年參保農民人均籌資水平為30 元保費，試點兩年后提高到50 元，2008 年增長為100 元。

2010 年，全國新農合籌資標準要提高到每人每年150 元④。新農合籌資水平雖然起點低，但發展速度非常快。

3. 多樣化的籌資模式。

各地籌資模式在遵循“三方出資”的原則下，組合出適應當地經濟發展的籌資模式，大體包括三種：（1）中西部和東北地區。地方財政和農民負擔能力較弱，中央財政通過轉移支付給予補貼，人均籌資水平較低。（2）東部較高水平的制度。中央財政給予較少或不給予轉移支付，資金來源包括中央到村集體多級政府、個人繳費，地方政府出資占較大比例。（3）人均收入水平較高、城鎮化率高的地區。資金來源于地方政府和個人繳費，政府和個人出資相當，人均籌資水平較高。總體來說，到目前為止，政府、集體出資占多半，個人出資是小部分。

4. 多樣化的補償方式。

與籌資水平多樣化一致的是各地的補償方式也不同。根據保障范圍和補償對象，實踐中主要做法有兩種：（1）保大（病）為主，兼顧保小（病），主要對住院費用和大額門診費用給予補償，兼顧補償小額門診。中西部地區實施這種做法較為普遍。（2）保大（病）不保小（病），只補住院或住院和大額門診費用，不補門診。在江蘇、福建、天津等經濟較發達地區較多。

（二）新型農村合作醫療制度成效的初步評估。

新型合作醫療制度實施才6 年，全面評價其成效還為時過早，盡管如此，仍然無妨我們對現有成果進行一次總結。

1. 農村醫療保險制度機制初步建立。

短短幾年，農村已建立起“廣覆蓋、低水平”、與經濟發展水平相適應的醫療保險制度，并建立了組織體系，制訂了實施方案和規章制度，農村醫療保險機制初步形成。具體表現為：組織體系初步形成，各級政府負責建立新型農村合作醫療管理體制；相對完善的籌資機制形成，明確多方籌資機制和政府補助機制和標準，并建立了國庫集中支付制度；包括資金管理、監督管理、醫療服務管理在內的管理體系形成。

2. 農民對醫療服務的可及性提高。

中國衛生領域的突出問題之一是農民受限于經濟支付能力，對醫療服務的可及性差。新型農村合作醫療制度的實施，使這一問題有明顯緩解。

2006 年試點評估顯示，與未開展合作醫療的地區相比，農民兩周門診就診率提高了813 % ，住院率提高了5217 %。⑤2004 年鄉鎮衛生院病床使用率為3712 % ，2008 年增長為5518 %⑥。此外，制度的開展帶動農村醫療衛生機構的發展，為農民獲得及時有效的醫療衛生服務創造了條件。雖然保障水平仍然很低，但由于政府財政支持力度較大，保障水平提高的速度還是很快的。2004 年人均補償金額為35 元，2006 年為57 元，2008 年已經增長為113元。從補償程度看，從2009 年下半年起，新農合報銷最高限額達到當地農民人均純收入的6 倍以上，50 %的地區住院費用報銷比例提高5 個百分點。

3. 醫療服務供給衛生資源向農村流動。

新型合作醫療制度的發展，促使衛生資源向農村流動，改善了衛生資源配置高度不公平的問題。

各地新型農村合作醫療補償制度都有鼓勵農民在本地、在基層醫療服務機構就醫的傾向，帶動了縣級及縣以下醫療衛生機構的發展。全國參合農民住院就診流向基層醫療機構的人次明顯增加，增加了這些醫療機構的服務費用收入，為其發展提供了經濟條件，這對改善農民“看病難”的問題起了一定的作用。2004 年，每千農業人口鄉鎮衛生院床位數0177 張，每千農業人口鄉村醫生和衛生員1102人，2008 年分別增加到0196 張、1122 人⑦。

（三）“自愿原則”引起的問題新型農村合作醫療制度取得成就有目共睹，但其制度本身以及發展的過程仍然存在一些問題，本文只討論與自愿原則相關的一些問題。

1.“自愿原則”的由來。

新型農村合作醫療制度實行“自愿原則”，是試點之初公共政策實施之初可利用的有限公共資源、面臨的政治壓力等多重因素的結果，有其合理性。

90 年代重建合作醫療的失敗降低了政府公信力。政府政策形象是公共政策需要的公共資源，90年代政府曾經嘗試“重建”和“試點”合作醫療，但均遭失敗；制度覆蓋率較低，一旦生病，風險完全由農民個人承擔。農民對政府的不信任感加強，強制實施會引起農民的不滿。

稅費改革背景下，強制參與和收費可能面臨政治壓力。21 世紀初，三農問題的核心是農民稅費過重。國務院決定在2003 年全面推進減輕農民稅費的改革。在這種政策環境下，強制農民參加合作醫療可能引起農民的誤解，而自愿參加則較容易被接受。雖然政策制定者明白“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”，但這一思想并沒有體現在制度設計中。

2.“自愿原則”的學理分析。

自愿原則下，部分農民將從保障的網絡上漏掉。一類是“逆向選擇”的人，一類是無力支付保險費的人。由于對疾病風險的短視，部分農民的逆向選擇不可避免。新型農村合作醫療制度的特征之一是以大額醫療費用為保險標的，通常是“保住院”

費用。住院醫療費用發生的幾率較小，健康狀況良好的人傾向不參加農村合作醫療制度，健康狀況不好的人參合積極性高。前一種情況會導致部分人沒有保障，而后一種情況則會導致制度運行的收支狀況惡化。而無力支付保費的人，不只是保障制度的漏網之魚，還會產生新的不公平：即因為無力支付保費而得不到各級政府的補貼。

3. 自愿原則導致的問題。

（1）公共政策目標定位模糊，在社會公平與個人效率之間搖擺。新農合“以大病統籌為主”，設計之初定位于解決農村“因病致貧、因病返貧”的公共問題，增強農民抵抗大病風險的能力。解決“三農問題”、改善城鄉不均衡發展問題、促進社會整合等需求，更要求作為農村醫療保障制度支柱的新型農村合作醫療制度的主要目標應該是使更多農民獲得醫療保障，并通過再分配的制度設計強調參保成員之間風險分散功能，實現社會公平。然而地方政府在政策執行過程中，普遍規定了最低限度的參合率，以參合率作為考察政績的指標，提高參合率也能夠得到更多上級財政補貼。所以政府行為以提高參合率為主要目標，傾向于強調個人效率。

（2）自愿原則導致制度設計缺陷，降低了制度的效率和公平性。為減少逆向選擇，提高參合率，各地在制度設計之初，強調以家庭為單位參合，將外出務工精壯勞動力“捆綁”進新農合；建立家庭賬戶，將農民個人繳費計入該賬戶；在補償模式上，“保大病又保小病”，以提高農民參合的積極性。經濟越不發達的地區，家庭醫療賬戶制度和“保大病又保小病”的模式越普遍。

“家庭賬戶”制度會引起兩個問題，一是減少了統籌基金的規模，弱化了制度共濟功能，降低了“保大病”的能力；二是家庭賬戶提高了資金管理成本，部分測定資金降低了保費的使用效率。

“保小病”和“人人受益”使制度陷入混亂。“以大病統籌為主”本身是利用大數法則，在眾多人口中分散某些人所發生的風險。“保小病”包含的預防保健和常見病治療大多屬于公共衛生服務的領域，與“保大病”是不同層次的需求，在保險機制下倡導“保小病”和“人人受益”使制度運行出現無序、缺乏針對性的狀態。

外出務工人員“捆綁”在制度內給被保人帶來不便，增加了制度管理難度和成本。一些勞務輸出大省為解決農民工看病難問題在外地設立定點醫院，又進而產生農民工之間的不公平、實際操作困難、代價昂貴的行政成本問題，陷入了制度投入與產出嚴重不成比例的怪圈。2010 年初，相關部門頒布的關于流動就業人員醫保關系轉移接續暫行辦法對一問題應該可以起改善的作用⑨。

自愿原則下，對農民征收保費的高昂成本，也降低了制度的效率。

這一系列強調個人效率的措施的結果是，大量行政成本與合作醫療基金有限性約束并存，弱化制度保障作用，進而影響農民參合積極性，政府又面臨制度目標、社會公平與個人效率之間的選擇。這些問題形成一個惡性循環的鏈條。[免費論文下載中心 tougaozixun.com]

三、新型農村合作醫療制度的社會保險學思考。

人們認為，新型農村合作醫療制度繼承了傳統合作醫療制度的名稱，因為有了政府的投入而冠以 “新型”二字。事實上，新型合作醫療制度從本質上來說，它已經完全不同于傳統的合作醫療組織，它既不是“合作”性質的組織，也不是“醫療”制度，它已經是具有“社會”性質的“保險”制度，不是我們在“合作醫療”前面加上“新型”兩個字就能準確表達與傳統合作醫療的區別的。

（一）新型農村合作醫療制度本質上已經是社會醫療保險制度。

社會醫療保險是政府強制征收醫療保險費用形成醫療保險基金，當被保人相關保險標的發生保險事故并引起經濟損失時給以補償的風險分擔機制。新型合作醫療制度除了“自愿原則”外，它本質上已經是社會保險制度，而不是成員間互助的“合作醫療”組織。

1. 新農合基于大數法則提供保險機制。

新型農村合作醫療雖然沿襲了傳統農村合作醫療的名稱，但是基本功能已經發生變化，它是醫療費用損失的風險分散機制，是保險制度，與“合作醫療”的內涵不再相符。

傳統農村合作醫療是以生產大隊為基礎的小規模的成員間的共濟組織，這一組織的性質是合作社性質的，它的資金來源于農民和農民所在的集體組織，它以低收費向農民提供低水平醫療服務和（或）藥品，基本功能包括：主要提供以“赤腳醫生”

和“低成本、低費用”為特征的醫療服務；承擔部分公共衛生領域的職責；后補償機制功能，當個體遭受較大風險時通過集體出資予以救濟。傳統農村合作醫療真正體現了互助組織的特征，是農民之間互助互惠的，提供醫療服務的組織。

新型農村合作醫療則以縣市為統籌單位（風險分散單位），以大數法則為基礎，融入了風險管理技術，以“大病統籌”為主，對農民因疾病風險產生的醫療費用損失進行補償，是典型的醫療費風險分散機制，是保險機制。在傳統農村合作醫療中占主導的“提供醫療服務”的功能弱化，新農合的功能是分散風險、提供醫療保險而不是醫療服務，它是使農民通過保險機制獲得醫療服務。

2. 新農合具有再分配性質。

社會保險的本質特征不是它的強制性而是它的再分配性質，新型農村合作醫療制度已經具有社會保險的再分配性質。體現在如下方面：一是各級政府財政資金是新型農村合作醫療基金的主要來源，地方財政是辦公經費的唯一來源，一般財政支出最具再分配性質。目前，在低收入地區，各級財政的補貼是農民個人繳費的三分之二以上，高收入地區各級政府的補貼更高，如北京市新農合資金來源中各級政府的補貼占總收入的近90 %。二是中央財政轉移支付明顯地向中西部的傾斜，具有明顯的地區間的再分配作用。三是在統籌單位內部實行統一的費率和同等的保障水平，實現了在“社會范圍內”不同質風險的人口中分散風險。

早期中國農村傳統合作醫療制度則不同，它是集體和個人出資建立的成員間互惠的“經濟合作組織”，不涉及政府的責任，也不是在社會的范圍內分散風險。新農合與商業保險也不同，商業保險實行差別費率，不同人群適用不同的費率，在同質風險的人群中分散風險，風險的分配與貧富無關。

3. 政府在社會保險中的責任主體地位體現。

政府在新型農村合作醫療制度中的責任主體地位表明新制度已經不是傳統的合作組織。首先，政府通過制定行政規章提供了新農合制度的框架，其次，政府在統一框架下規劃、組織和實施制度，基金的籌集、支出和管理由政府統一進行，部分物質保障責任也由政府承擔。而1979 年《農村合作醫療章程（試行草案）》中規定傳統農村合作醫療為“集體福利事業”，舉辦形式、管理機構、基金籌集和使用管理制度，都在集體討論基礎上決定，國家僅起到積極支持、給予經濟困難的社隊支持、必要時進行領導和檢查的作用。

2010 年初正在討論中的《新型農村合作醫療條例》將明確規定“新型農村合作醫療是國家基本醫療保障制度”，這就將2003 年規定的政府引導、支持的責任提高到政府是責任主體的地位，相信該條例會進一步規定政府的支出納入預算管理。政府的出資人地位將進一步加強。

（二）建成社會醫療保險的必要性。

由于政府的強力推動，無論從覆蓋的人群還是從保障水平和管理水平看，新農合的發展非常迅速，我們現在要討論的是如何使農民有這項“國家基本保障制度”健康發展，是繼續沿用“新型農村合作醫療”還是轉變為社會保險。本文認為社會醫療保險制度更為有利。

1. 人人有保障的目標要求將新農合建成社會醫療保險。

2007 年中共十七大進一步明確“實現建設小康社會奮斗目標的新要求：人人享有基本醫療衛生服務”，同時到2020 年實現人人有社會保障。要實現這一目標，使已經具備社會醫療保險性質的新型合作醫療制度發展為農村社會醫療保險，是社會發展的要求。

從目前的情況看，由于政府在財力上的大力支持，提前“實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民”是沒有問題的。但是只要新型農村合作醫療制度是自愿原則就會有一部分不會參加，其中就會有人因為經濟困難而無法接受基本的醫療服務，正如前面我們已經討論過的。新型農村合作醫療制度的自愿原則不能支持“人人享有基本醫療服務”和“人人有社會保障”的目標，必須改自愿參加原則為強制參加原則，變“合作醫療”性質為社會保險制度。

2. 社會醫療保險制度有利于提高醫療保障制度的公平性和效率。

從制度設計看，在“自愿原則”下，為吸引農民參加而設計了家庭賬戶制度；為控制逆向選擇，在籌資非常有限的情況下，設計“保大又保小”的制度，所有這些既損害了公平又降低了制度提供“大病統籌”保障的效率。如果是強制性社會保險制度，則可有效防止逆向選擇從而不必設計那些降低公平和效率的制度，在資源有限的情況下，增進公平和效率。從制度運行和管理看，在自愿原則下，政府耗費大量的人力物力宣傳，對農民繳費的征收成本很高，是典型的行政效率損失。在強制性社會保險的情況下，這一問題可有明顯改善。這一觀點學界已有不少論述，本文不多論述。

3. 社會保險定位能夠解決社會保險立法與政策的沖突。

1994 年初《，社會保險法》就被全國人大列入當屆人大必須制定的115 部法律規劃中，列位第39 號，卻一直處于千呼萬喚出不來的局面。歷經13 年醞釀，2007 年12 月13 日《，社會保險法》（草案）終于提請全國人大常委會會議首次審議，時隔一年后又提交全國人大常委會二審，前后兩個草案都在第三章“基本醫療保險”中提出“城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療實行家庭繳費和政府補助相結合”，將新型農村合作醫療制度納入適用范圍。新型農村合作醫療產生的法律關系成為法律的調整對象，與“農民互濟共濟制度”的定位產生嚴重沖突。如果依照政策定位，新農合應該依據關于農民互助組織的法律法規實施。

將新型農村合作醫療制度定位于社會保險，能夠解決這一沖突，也利于規范制度管理與運行，增強制度的約束力，對制度運行中存在的騙保欺詐等違法行為更具有法律威懾力。

4. 社會醫療保險有利于制度的財務可持續性。

從政府出資的角度看，社會保險有利于將政府的責任通過預算管理制度化，以保證制度的財務可持續性。建成農村社會醫療保險制度有利于將該制度納入我國社會保障預算管理，并隨著中國復式預算改革走向規范化運行。從個人繳費角度看，目前的籌資方式以村干部入戶征收為主，也不是長效的籌資機制。在強制性社會保險制度下，則農民個人負有繳費義務，在此條件下能更好地探索合理、簡便的農民個人繳費機制。

（三）新農合向社會醫療保障轉變的條件已經成熟。

1. 社會價值取向和政府政策目標。

近些年，政府在醫療保險中的責任已經達成廣泛的共識。社會的價值取向和政府的政策目標高度吻合，那就是人人有保障、人人享受基本的醫療服務；“促進社會公平，建立和諧社會”。這是建成強調政府責任、強調公平性的社會保險的良好政治土壤。

2. 農民對該制度的支持。

傳統合作醫療制度消失后，上世紀90 年代一些地區試圖恢復合作醫療制度，但效果不理想，所以，新農合試點之初，政府多少抱有試試看的心態。

實踐的結果證明，由于政府承擔了大分部的資金責任，該制度深受歡迎。制度向前發展，改自愿原則為強制原則水到渠成。

3. 農民社會醫療保險繳費能力增強。

農民繳納個人出資部分的能力增強，表現在：

（1）農村稅費改革和政府對農民教育的投入增長，使農民的負擔大大減輕。并且社會保險費用具有返還性質，與行政性收費存在區別，體現農民對于自身健康的責任和社會互助，并不是增加的不合理負擔。（2）隨著經濟的增長，農民人均純收入逐年增長，增長速度加快。

4. 制度準備比較充分。

從制度運行機制看，新農合已經是一項社會保險制度了。制度確立了多方籌資原則，各地依據實際制定了籌資標準和比例；確立了以大病統籌為主的保障重點；各地在以收定支，收支平衡，量入為出，保障適度的原則下，制定了補助標準，并探索了報銷方式；基金管理和監督制度形成，實現收支分離，管賬分開，封閉運行，定期監督、公開基金收支、使用情況。這些為新農合向社會保險轉變提供了很好的制度基礎。

四、完善農村社會醫療保險制度的進一步思考。

改變自愿參加原則為強制性社會醫療保險制度后，在短期內有必要調整一些相關政策，進一步完善保險制度，提高制度的公平性和效率。

1. 變“自愿”為“強制”，取消家庭賬戶。

歸根結底“，逆向選擇”是醫療保險市場失靈的表現，需要政府的干預，政府不能害怕承擔亂干預的指責。政府在這一領域最有效的干預手段是建立具有強制性的社會保險制度，在社會范圍內分散風險。新型農村合作醫療制度已經具備了社會保險制度本質特征，解除制度設計缺陷的根本在于將參與原則由“自愿”改為“強制”，明確政府的管理、財政投入責任。

家庭賬戶的設計主要是防止逆向選擇的，在強制原則下不存在逆向選擇問題。應該取消家庭賬戶，充實大病統籌基金，從而提高大病的保障水平，提高資金的利用效率。

2. 統一“大病統籌”的保障目標。

保險的作用是防止較大的醫療支出降低了居民對醫療服務的可及性以及醫療費用引起家庭的返貧、致貧。2003 年制度定位“以大病統籌為主”

是比較準確的，符合保險制度原理，在籌資水平有限的情況下，制度完成“大病統籌”的目標是合理的。實踐中，一些地區期望人均50 到100 元的保費，建統籌基金又建家庭賬戶，保大病又保小病，保住院又保門診，補償醫療費用還要預防疾病的發生，這種期望是不切合實際的，資金的分散使用達不到分散風險的效果。即便保費在2010 年上漲到人均150 元也是做不到包治百病的。我們不能指望一項制度解決所有人的所有的問題，一項制度只能解決絕大多數人的一般問題，特殊的人群、特殊的問題只能靠其他的制度來解決。

3. 建立社會醫療保險與醫療救助制度對接的機制。

現階段，不同的制度應該有不同的定位。我們可以考慮農村醫療救助制度幫助貧困人口看“小病”；社會保險“保大病”（大病的定義有待進一步的研究） ;農村公共衛生完成疾病預防。

全國已普遍建立了農村醫療救助制度，一些地區探索了醫療救助制度與新農合對接的方法，值得借鑒、發展和推廣。農村醫療救助資金用于為貧困人口繳納保費、支付起負線下和共同保險部分的自負額等等，確保貧困人口能參保，并有能力消費醫療保險，比較好的改善了早期貧困人口因無力參合而不能享受政府補貼的反再分配問題，或參合后因無力支付自負額而無法享受制度的補償的問題。

4. 建立籌資水平增長機制，逐步提高制度保障水平。

在發展農村社會醫療保險的前提下，建立穩定的、與社會經濟發展及醫療費用自然增長水平相適應的籌資機制，增強制度防范疾病風險的能力。

第一，提高政府財政補助，加大對貧困縣以及貧困地市的財政轉移支付力度，以緩解貧困市、縣的財政壓力。在經濟發達地區，加大地方政府的籌資額度。2010 年初正在醞釀中的《新型農村合作醫療條例》擬將政府的出資比例寫成條款，成為明確的、硬性的制度，一旦該條例通過，制度的財力將獲得保障。

第二，建立農民個人繳費增長機制，按照農民上年度人均收入的一定百分比繳費，有些高收入地區早些年已經這樣做了，效果顯著。2009 年，新型農村合作醫療已將住院報銷的最高限額提高到當地收入的6 倍。保障水平的提高，僅靠政府的投入增加是不夠的。農民的保費負擔也應相應增加。

否則，提高保障水平的政策會成為空談。

第三，中央和地方重新分配財權和事權是緊急的議程。分稅制改革后農村社會救助、新農合等新發生的權事加重了地方財政的負擔，尤其是對于貧困地區。財權與事權不匹配嚴重制約了地方財政供給公共品的能力，重新分配財權和事權已提上議事日程。[免費論文下載中心]

注釋：

①按政府工作計劃，2009 年3 月本應討論建立社會保障預算制度，因政府全力應對金融危機而推遲。

②吳儀：《扎扎實實做好新型農村合作醫療試點工作》，新華網，http :/ / www. sn. xinhuanet . com/ 2004202/ 29/content_1699779. htm ，2004 年2 月20 日。

③資料來源：根據新型農村合作醫療部際聯席會議辦公室《新型農村合作醫療工作信息》（2009 年第8 期，總第52 期）整理。

④衛生部《：關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》衛農衛發[2009 ]68 號。

⑤杜樂勛、張文鳴主編：《中國醫療衛生發展報告》，北京：社會科學文獻出版社，2007 年。