內容提要：新型農村合作醫療是一項民心工程。要保持新型農村合作醫療組織有效運作必須滿足若干前提，具體包括：新型農村合作醫療組織的公正、高效的運行機制；中央財政和地方財政持續的財力保障機制；醫藥費用虛高治理的長效機制。如果不具備這些前提，普遍推行新型農村合作醫療，效果可能適得其反。

關鍵詞：農村合作醫療 運行機制 財力保障 醫藥價格

合作醫療創建于20世紀40年代，發展于50年代。1965年6月26日，毛澤東發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示后，農村合作醫療在60-70年代達到高潮。當時的合作醫療是社區和農戶共同籌資的醫療保障，作為外部性很大的社區準公共品來提供。從理論上講，這種社區醫療保障的提供及其水平的高低，要視社區的經濟發展水平、社區農戶意愿和社區管理水平而定。在集體經濟時期，生產大隊提留的公益金為合作醫療基金提供了大部分資金，農民個人只在年終分紅時由生產隊代扣少部分資金作為個人交納的合作醫療費，這使每個社區成員通過集體提留的預先扣除，得以享受社區的基本醫療保障，帶有一定的強制性。在農村家庭聯產承包之后，農戶分散經營，絕大部分集體經濟沒有積累，大部分村集體經濟是個“空殼”。所以，目前新型農村合作醫療的經費改由中央財政、地方財政每人每年各支付20元和農村居民每人每年支付10元來共同負擔。從實際運行來看，合作醫療制度的效率不是很高，暴露出許多矛盾和問題。而其中一個重要的原因就在于一些前提條件沒有很好地滿足。本文認為，在新形勢下，要普遍推行統一模式的農村合作醫療，同時要求新型農村合作醫療組織有效運作，需要滿足下列前提：

一、公正、高效的運行機制

新型農村合作醫療牽涉面廣，操作難度極大。政府財政撥款和農民集資款交給農村合作醫療組織后，也就是發生了委托——代理（principal-agent）關系。委托人是農民和政府，代理人是農村合作醫療組織及其負責人。在這個委托—代理關系中，如何使代理人追求的目標和委托人是相同的呢？這就需要建立一種激勵機制。事實上，農民的滿意就是政府的滿意，農村合作醫療組織的工作效果歸根到底與農民的滿意度相關，若沒有農民滿意度的真實反應，就不會有激勵機制的存在。因此，首先需要設計一種農民能獨立表露看法的信息反饋機制和代理人偏離委托人利益時的懲罰機制。其次需要委托人的利益相同，若當地政府行為劣化和農民的利益發生偏離時，信息反饋機制就會失靈，就會破壞這種相關關系。若沒有這樣一套信息反饋和相互制約機制的建立健全，代理人偏離委托人的利益是不可避免的。

農村合作醫療是一項民心工程，涉及到億萬群眾，它的業績不像形象工程，可以一目了然。地方政府對于這樣一項財政籌款難、農民自愿集資難、老百姓滿意難的不易看到業績的民心工程，必然會動力不足。甚至于在一些試點單位出現地方政府行為劣化，把農村合作醫療變成釣魚項目，即套取中央財政的撥款。所有這些問題已經反映出現行合作醫療組織存在著重大制度缺陷。新制度經濟學提醒我們：當相互制約的正式制度存在缺陷時，非正式制度和潛規則就會出現，弄虛作假、欺上瞞下、尋租賄賂就會盛行，這不僅增加了整個活動的交易和管理費用，也造成了社會經濟資源配置的低效率和浪費。

農村合作醫療組織必然要有收支活動，尤其是面對億萬農民的醫療費的報銷支出管理，其管理難度是不言而喻的。從目前的試點看，農民醫療費的報銷支出管理主要是在縣一級。按每個縣平均參保農民數有20萬人計算，對于生病農民的醫療費的驗證、審校和及時、準確、高效管理并不是件易事。對于獨一無二、沒有競爭壓力、垂直管理鏈條長、規模龐大的具有完全壟斷性的農村合作醫療組織，要保證公正、高效的運作不是一件容易的事情。對于分散居住的農民來講，交了10元錢，生病后要往返于縣里且沒有效率的農村合作醫療組織去報銷，這樣的制度設計本身就有問題。沒有競爭的地方，就沒有足夠的激勵來刺激節儉和效率。結果可能是政府把公眾的納稅款投進去了，農民的集資款也交了，但最后是政府和農民都不滿意。一項民心工程，可能會變成農民對于政府的不滿工程。從各地的試點看，首先就是農民對合作醫療的成功不信任。農民要確信其對合作醫療的投保確實能夠得到分擔風險的回報才會投保。現在的情況是一部分貧困戶確實交不起錢，一部分富裕戶個人付得起醫療費，但不一定投保，多數農戶能付得起30元以內的保費，而是不是投保，還要看可信不可信。農民是從現實農村社會發生了的和正在發生著的各種事情中尋找答案，以往合作醫療的失敗，合作醫療中的種種不合理現象，以往農村社會事務中的種種失誤和反復折騰，使農民變得懷疑、謹慎，不愿意輕易失去自己的辛苦錢。

可以看到，要保持新型農村合作醫療組織的有效運作，首先是需要把農村合作醫療的業績效果納入各級地方政府的考核指標體系中。為此，還需要構建農民對新型農村合作醫療組織滿意度的信息表露機制和信息反饋機制。只有建立健全這樣一套激勵機制，才能從制度上保證新型農村合作醫療組織的有效運作。

二、持續的財力保障機制

長期以來，一項政策的出臺，往往是中央和省出一部分資金，剩下的大部分要求下級政府配套。下級政府在不完善的“分稅制”中本身并未享有大部分財力，事權卻沒有相應上移，造成下級政府多年來的財政困難。新型農村合作醫療組織的具體實施最終是要由縣一級政府來執行，縣級政府在和中央、省、市上級政府的財力博弈中處于弱勢的地位。在政府財力不能持續穩定保障的情況下，在農民沒有看到實惠的情況下，靠農民一家一戶地自愿集資這是不可能的。若當地政府挨家挨戶強制籌資，最后又沒有搞好，只能是勞民傷財。因此，要在政府預算中明確規定新型農村合作醫療組織的財力保障，且在地方政府財力不能保障時，中央政府有轉移支付職責。尤其是中西部地區的國家級貧困縣的新型農村合作醫療組織的財力保障，要由中央財政的專項轉移支付統籌解決。若沒有持續的中央財政和地方財政的財力保障機制，推行的新型農村合作醫療也會是一廂情愿、曇花一現。

在東部沿海，尤其是珠三角、長三角地區，新型合作醫療雖有不少成功的范例，但是，成功的前提卻是地方財政和農民投入的金額都遠遠超過上述設計數。筆者于2005年10月到東莞市常平鎮調研，常平鎮農村集體財力雄厚，村集體為村民繳納了社會醫療保險費，標準是每人每月20元，村民生病后，可按費用的60%報銷。而2004年全國共籌集合作醫療資金32.83億元，其中農民個人繳費13.57億元，地方各級財政補助13.01億元，中央財政補助到位4.51億元，其他渠道支持1.74億元。目前，試點地區一般是經濟發展相對好的地方。對于中西部地區，近年來統計資料顯示，多數縣鄉的財政收入增長較快，但實際上水分較大、人為造假、集資攤派的現象還很嚴重，縣鄉財政的實際增收狀況并沒有像統計資料顯示的那么樂觀，縣鄉財政困難問題比報表數據所顯示的往往更為嚴重。相當一部分的貧困縣鄉基層政府財政債務累累，甚至于無力保證縣鄉基層政府運轉及公共品供給。因此，隨著新型農村合作醫療范圍的擴大，中央財政和省級財政的壓力將會越來越大，中央財政和省級財政還要承擔許多落后地方財政負擔的部分及新型農村合作醫療組織的辦公費。

只有中央財政和省級財政建立健全規范的新型農村合作醫療的專項轉移支付制度，同時，在監督制約機制約束下，做到專款專用，才能使新型的農村合作醫療具有持續的財力保障。

三、醫藥費用虛高治理的長效機制

醫藥費用虛高已經成為構建和諧社會的一大頑癥，這一問題不能有效根治，就會導致農村合作醫療組織財力不足問題雪上加霜，結果是任何醫療保障體系都不能有效建立。

（一）建立健全公立醫院的制約機制

我國大多數醫院都是計劃經濟時期建立起來的。一方面，大部分醫院不是市場競爭主體，而且也存在市場競爭的外部體制；另一方面，公立醫院也沒有按公益事業所要求的去完善，導致公立醫院既偏離了市場競爭的軌道，也偏離了公益事業服務的軌道。在這種情況下，隨著我國經濟改革的深入，醫院的負外在性問題就表現為越來越明顯的必然趨勢。因為，改革的過程就是政府的權利和目標同市場的權利和目標逐漸清晰化的過程，而隨著權利和目標在某一領域的清晰化，外在性問題就會向權利和目標尚未清晰的領域轉移。而此時，權利和目標尚未清晰的領域就會變成“公共綠草地”，無人真正對其成本和收益負責，結果就變成了盛裝社會垃圾的垃圾箱，最終陷入“公共悲劇”，而釀成危機。而我國的醫療衛生領域事實上就成為了這樣的“公共綠草地”。對主流醫院主管領導的考核制度，沒有全面系統的公益事業的考核指標。在沒有規范化的市場競爭主體的條件下，也不可能有市場規則的考核指標。在這樣的制度約束條件下，必然是各級掌管權力者追求本身利益的潛規則盛行。在這樣的潛規則下運行，使真正價廉物美的藥品反而很難進入醫院，道德高尚又醫術高超的醫生反而得不到應有的薪金，就出現了劣等品排擠優等品的逆向選擇。

此外，在人們生病后，尤其是患有重大疾病時，要支付很高的醫療費用，這常給患者造成沉重的經濟負擔。同時，醫院和醫生在治療病人的同時又有他們追求的偏離患者的利益，在醫、患信息不對稱和醫院、醫生占有絕對信息優勢的條件下，醫院和醫生要實現他們偏離患者的利益總是輕而易舉。同時，醫院和農村合作醫療組織之間的利益也不一致。農村合作醫療組織是一個群體效應，投保人數越多，效益越大。合作醫療組織就是運用群體效應，采用共同承擔風險而使患者能夠擺脫患病治療的沉重經濟負擔的困境，這也正是推行農村合作醫療組織的原因所在。但是，如果醫院、醫生抬高醫療費用，就會造成農民參與的門檻提高，導致參保人數下降，結果是群體效應不能有效發揮。目前，我國的醫藥費用虛高已經使這一問題非常的突出。特別是一些定點的合作醫療服務機構競爭壓力不大，政府監管不到位甚至于還可能發生共謀，導致服務不規范，藥品價格虛高，不合理用藥和不合理檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，既增加了農民的費用負擔，也加大了合作醫療基金支出。

總而言之，政府辦的公立醫院，按公益事業運作，首先需要有監督制約和激勵機制。只有把公眾對公立醫院的滿意度，確實納入公立醫院和地方政府業績的考核體系中，才能真正使公立醫院沿著公益事業的軌道運作。才能達到從根本上治理公立醫院虛高藥價的效果。同時導入了市場競爭機制。近年來，美國的醫療市場也正在被一種稱為“有管理的競爭”的潮流所扭轉。所以，應該出現一個可以由公眾能夠自由選擇的具有競爭性的定點醫療服務組織菜單。

（二）科學規范的藥品定價機制

在現有醫藥醫療管理體制下，藥品的生產和經營審批權在食品和藥品監督管理部門。價格審批權則在物價部門，前者管藥品能不能賣、后者管藥品賣什么價。假定不存在物價部門和廠商合謀虛高藥價的情況，物價部門又如何確定藥品的成本和反映藥品的市場供求？物價部門管理不規范、定價不科學，在定價程序上仍沿用的是計劃經濟的行政手段。導致目前許多藥品價格既不反映生產成本，也不反映市場供求，結果是相當多的藥品定價存在著盲目性，導致藥品能改換包裝虛高藥價。將藥品更換劑型，或改變包裝后，就能以新藥的名義申請高定價。例如，核心成分為青霉素的感冒藥針劑，每支成本不到1元，加入一點無關緊要的成分、成為“新藥”后，價格竟可超過百元。目前醫保目錄之外的藥品均由企業自主定價，不少藥品生產企業為了蒙騙患者，采取更換藥品包裝、改變規格、由單一制劑改為復方制劑、仿造國外藥品等手段生產所謂的“新藥”，這些都是改頭換面、換湯不換藥的變相提價，目的就是為了進一步抬高藥價。

針對目前藥品定價、核價中不合理的現狀，應由國家主管部門牽頭，成立由藥學專家、經濟學專家、臨床專家等組成的藥品定價委員會專門負責規定藥品價格制定。廣大患者的常用藥、搶救用藥等主要和重要藥品，要通過召開聽證會、運用電子交易平臺等措施公開聽取各方意見和進行招標采購，增強藥品定價的透明度。

此外，經濟學家設計的解決信息不對稱問題的一種機制就是“品牌”。因此，要推進醫院、藥廠和藥品零售商等醫療組織的品牌戰略，縮短藥品流通鏈。實行醫、藥分開，強化市場供求對藥品價格的制約。