隨著近些年人民群眾“看病難、看病貴”現狀愈演愈烈，中央政府及時調整衛生政策，將社區衛生服務改革作為緩解群眾“看病難、看病貴”問題的切入點，同時也是深化醫療衛生體制改革的交匯點。2006年2 月21 日國務院下發了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》[1]，對社區衛生服務建設提出了明確的指導和要求。山東省衛生發展“十一五”規劃的發展任務和重要舉措中明確指出，要重點推進醫療機構床位分類管理，通過細化和完善治療、康復、護理等各類床位的資源配置、效率考核、質量監管等標準，實現各級各類醫療機構功能互補，引導患者合理分流，提高衛生資源的整體利用效率。床位分類管理措施擬將所有床位按照服務功能分類，其中康復護理床位是老年患者、急性病恢復期患者及慢性病患者康復的主要場所，主要存在于社區衛生服務中心，與社區衛生服務有重要關系。床位分類管理與社區衛生服務關系緊密，其康復護理性床位的建立有賴于社區衛生機構的支持，而與治療床位之間轉診的順暢也有賴于社區衛生服務中心與綜合醫院或專科醫院間雙向轉診制度的運行。

1 相關概念介紹

1.1 床位分類管理

由政府主導建立分工合理的基本醫療服務體系，根據醫療機構功能定位劃分床位類別，合理利用不同定位醫療機構的資源，主要將床位劃分為治療性床位、康復護理性床位、其他類床位。

1.2 治療性床位

主要收治疾病急性發作期、危重期及疑難重癥患者，主要指三級綜合醫院、二級甲等醫院、專科醫院床位。

1.3 康復護理性床位

主要收治急性期治療后病情相對穩定，符合治療床位出院指征，但需進一步康復治療與護理的患者；診斷明確需要長期治療的慢性患者；各種腫瘤患者的晚期非手術治療和臨終關懷；一般常見病、多發病患者；老年護理患者等。主要指二級乙等醫院、老年護理院、社區衛生服務中心等機構床位。

1.4 其他類床位

主要指療養院、麻風病院等少數特殊醫療機構床位。

1.5 慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD）[2]

指從發現之日起算，超過3 個月的非傳染性疾病。這些疾病主要由職業和環境因素，生活與行為方式等暴露引起，如腫瘤、心血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，糖尿病，精神疾病等，一般無傳染性。

2 國內外床位分類管理現狀

我國國內目前還沒有對床位進行分類管理的先例，主要分類方法是對醫院進行分類，常用3 種分類方法[3]。按技術水平和服務層次可以分為一級醫院、二級醫院、三級醫院；按收治范圍可以分為綜合醫院和專科醫院；根據經營性質可以分為營利性醫院或非營利性醫院，其中第三種分類方法決定了醫院的運行目標。2000年2月國務院辦公廳下發《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》[4]，提出將我國的醫療機構根據其經營性質分為非營利性和盈利性兩類。非營利性醫療機構[5]是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本，實際運營中的收支結余不能用于投資者的回報，只能用于自身發展，如改善醫療條件、引進技術、開展新的醫療服務項目等。營利性醫療機構是指醫療服務所得收益可用于投資者經營回報的醫療機構。他們二者區別的關鍵點在于收支結余是否用于投資者回報。但是從實踐上看，實行醫療機構分類管理后，公立醫院并未因其“非營利”的性質使醫療費用不合理上漲的勢頭得到有效遏制[6]，公平有序的競爭環境也未能得到建立，公立醫院一統天下的壟斷局面沒有根本改變，非營利性醫療機構實際上是真正的營利者。因此，根據經營性質對醫療機構進行分類并沒有實現降低醫藥費用和有效分流患者的初衷，必須探尋新的規劃配置方法。

國外多數國家沒有明確的床位分類措施，其醫院分類按照治療疾病的性質來區分，大型綜合醫院和專科醫院主要治療急性病患者，社區衛生服務機構主要收治慢性病和康復期患者，將患者分類進行管理[7-9]。我國目前的就醫模式還是患者自主選擇就診機構，導致大量患者無論疾病輕重都涌向了大醫院，沒有形成合理的分流。多數發達國家居民的就醫模式傾向于社區首診制度（The system of the first treatment in the community）[10]，即居民在患病需就診時必須接受家庭醫生（或稱全科醫生）首診，除非是急診，如果尋求專科醫生的服務，必須要經過家庭醫生的轉診，避免了患者自主選擇醫療機構的盲目性，真正體現了醫療機構分類的意義。這樣分類患者的就診模式究其本質實際上是對疾病進行了分類，即分為急性病和慢性病。

大型綜合醫院和專科醫院的急診和住院病房是治療急性病所用，而社區衛生服務中心是治療慢性病、急性期后需繼續康復疾病或長期需照顧的慢性病的場所。社區首診制度減少了醫療費用的增長，合理分配了醫療資源，并為社區居民提供了便捷、及時、連續的基層衛生服務。但由于社區首診制對硬件設施和醫務人員技術水平要求均高，不能一蹴而就，短期內達到發達國家水平比較困難。

日本由于老齡社會的到來和疾病譜的變化導致老齡患者急劇增多，住院天數延長，醫療費用快速增長。為此，日本在2001 年進行的第四次醫療法修改中對醫院病床分類進行了修改，明確地將病床分為以急性期疾病為主的“一般病床”和以慢性期疾病為主的“療養病床”，以及精神、結核、傳染病床[11]。我國目前的衛生服務需求與日本有許多相似之處，尤以老齡化問題最為突出。人口老齡化是世界性問題，但中國的老齡化速度是目前全球最快的，自2000 年進入老齡化社會以來，中國局部地區已經出現了老年人口高齡化的趨勢[12]。上海作為我國最早（1979 年）進入老齡社會的城市[13]，其衛生服務的壓力與需求可想而知，病床分類的經驗值得借鑒。急性期醫療和慢性期醫療有很大的區別，前者以治療的質量為重點，應強加人力資源的配置，集中強化治療、專門治療；后者以治愈后的生活質量為重點，以康復治療和長期療養為主，盡可能使患者恢復正常的社會生活。這樣的分類管理方法必將縮短治療性床位的平均住院日，增加床位周轉率，同時是慢性比格恢復和急性病的康復期治療更趨向集中化，便于管理和協調。 3 床位分類管理制度對護理工作的影響

啟動病床分類管理，將使部分區縣醫療機構和社區衛生服務機構發揮貼近百姓和患者的優勢，更好地開展術后康復護理、健康指導等綜合服務；使大型綜合性醫療機構和專科醫院更好地服務于疑難雜癥患者，發揮資源技術優勢，向高、精、尖方向發展。護理人員作為與患者接觸最多，直接為患者進行服務的醫務人員，在實施床位分類管理后工作內容有所集中，將同時面臨機遇和挑戰。根據床位性質的劃分，不同的醫療機構將承擔不同的醫療任務，其工作人員將有不同的工作重點。作為治療性床位機構的護理人員，由于其服務對象集中于急危重癥患者，必將對其專科技能和綜合素質提出更高的要求，要有極好的應變能力和敏捷的思維，工作帶有強烈的專科性質[14]。康復護理床位醫療機構的護理人員將主要服務常見病、慢性病、多發病及術后康復等患者，其工作性質更傾向于社區護士[15]，不僅要掌握常規護理技術，更要具有良好的溝通能力和廣博的醫學知識，善于引導患者堅持長期治療，擅長健康宣教。《中國護理事業發展規劃綱要（2005～2010）》[16]中明確指出要根據臨床專科護理領域的工作需要，有計劃地培養臨床專業化護理骨干，建立和發展臨床專業護士。將分步驟在重癥監護、急診急救、器官移植、手術室護理、腫瘤患者護理等專科護理領域開展專業護士培訓，培養一批臨床專業化護理骨干，提高護士隊伍專業技術水平。同時，要提高社區護士隊伍的業務素質，在社區衛生服務中大力發揮護理服務的作用和功能，提供符合社區人群健康服務需要的多樣化護理服務。這是前所未有的發展機遇。然而，我國的護理教育以培養通科護理人才為主，尚無專科護理教育和社區護理教育模式[17]。我國在上世紀90 年代左右有專家提出培養專科護士的觀點，進入21 世紀后，專科護士逐漸出現，比較成熟的有造口護士和ICU護士[18]。截止到目前，我國還沒有直接從學校培養的社區護士，他們多是經過崗位培訓后持證上崗的[19]。由此可見專科護理和社區護理人才的培養機制均有待完善和發展。兩類人才的培養能否滿足其數量需求和質量要求，護理技術的發展能否與不斷更新的醫療技術同步，也是所有護理人員面臨的巨大挑戰。

毋庸置疑，床位分類管理制度將會給護理工作同時帶來機遇和挑戰，它能否徹底緩解三級醫院就診的壓力，解決人民群眾“看病難、看病貴”的現狀，既和醫療、護理的技術發展相關，也與各類制度、法律關系密切，該制度的運行需要多方單位共同努力，協調合作。

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