隨著近些年人民群眾“看病難、看病貴”現(xiàn)狀愈演愈烈，中央政府及時(shí)調(diào)整衛(wèi)生政策，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革作為緩解群眾“看病難、看病貴”問題的切入點(diǎn)，同時(shí)也是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的交匯點(diǎn)。2006年2 月21 日國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》[1]，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)提出了明確的指導(dǎo)和要求。山東省衛(wèi)生發(fā)展“十一五”規(guī)劃的發(fā)展任務(wù)和重要舉措中明確指出，要重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位分類管理，通過細(xì)化和完善治療、康復(fù)、護(hù)理等各類床位的資源配置、效率考核、質(zhì)量監(jiān)管等標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能互補(bǔ)，引導(dǎo)患者合理分流，提高衛(wèi)生資源的整體利用效率。床位分類管理措施擬將所有床位按照服務(wù)功能分類，其中康復(fù)護(hù)理床位是老年患者、急性病恢復(fù)期患者及慢性病患者康復(fù)的主要場所，主要存在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有重要關(guān)系。床位分類管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系緊密，其康復(fù)護(hù)理性床位的建立有賴于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持，而與治療床位之間轉(zhuǎn)診的順暢也有賴于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)行。

1 相關(guān)概念介紹

1.1 床位分類管理

由政府主導(dǎo)建立分工合理的基本醫(yī)療服務(wù)體系，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位劃分床位類別，合理利用不同定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，主要將床位劃分為治療性床位、康復(fù)護(hù)理性床位、其他類床位。

1.2 治療性床位

主要收治疾病急性發(fā)作期、危重期及疑難重癥患者，主要指三級綜合醫(yī)院、二級甲等醫(yī)院、專科醫(yī)院床位。

1.3 康復(fù)護(hù)理性床位

主要收治急性期治療后病情相對穩(wěn)定，符合治療床位出院指征，但需進(jìn)一步康復(fù)治療與護(hù)理的患者；診斷明確需要長期治療的慢性患者；各種腫瘤患者的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷；一般常見病、多發(fā)病患者；老年護(hù)理患者等。主要指二級乙等醫(yī)院、老年護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)床位。

1.4 其他類床位

主要指療養(yǎng)院、麻風(fēng)病院等少數(shù)特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位。

1.5 慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD）[2]

指從發(fā)現(xiàn)之日起算，超過3 個(gè)月的非傳染性疾病。這些疾病主要由職業(yè)和環(huán)境因素，生活與行為方式等暴露引起，如腫瘤、心血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，糖尿病，精神疾病等，一般無傳染性。

2 國內(nèi)外床位分類管理現(xiàn)狀

我國國內(nèi)目前還沒有對床位進(jìn)行分類管理的先例，主要分類方法是對醫(yī)院進(jìn)行分類，常用3 種分類方法[3]。按技術(shù)水平和服務(wù)層次可以分為一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院；按收治范圍可以分為綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院；根據(jù)經(jīng)營性質(zhì)可以分為營利性醫(yī)院或非營利性醫(yī)院，其中第三種分類方法決定了醫(yī)院的運(yùn)行目標(biāo)。2000年2月國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》[4]，提出將我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其經(jīng)營性質(zhì)分為非營利性和盈利性兩類。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5]是指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余不能用于投資者的回報(bào)，只能用于自身發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)營回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。他們二者區(qū)別的關(guān)鍵點(diǎn)在于收支結(jié)余是否用于投資者回報(bào)。但是從實(shí)踐上看，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理后，公立醫(yī)院并未因其“非營利”的性質(zhì)使醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的勢頭得到有效遏制[6]，公平有序的競爭環(huán)境也未能得到建立，公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的壟斷局面沒有根本改變，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上是真正的營利者。因此，根據(jù)經(jīng)營性質(zhì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類并沒有實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)藥費(fèi)用和有效分流患者的初衷，必須探尋新的規(guī)劃配置方法。

國外多數(shù)國家沒有明確的床位分類措施，其醫(yī)院分類按照治療疾病的性質(zhì)來區(qū)分，大型綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院主要治療急性病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要收治慢性病和康復(fù)期患者，將患者分類進(jìn)行管理[7-9]。我國目前的就醫(yī)模式還是患者自主選擇就診機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致大量患者無論疾病輕重都涌向了大醫(yī)院，沒有形成合理的分流。多數(shù)發(fā)達(dá)國家居民的就醫(yī)模式傾向于社區(qū)首診制度（The system of the first treatment in the community）[10]，即居民在患病需就診時(shí)必須接受家庭醫(yī)生（或稱全科醫(yī)生）首診，除非是急診，如果尋求專科醫(yī)生的服務(wù)，必須要經(jīng)過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，避免了患者自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盲目性，真正體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類的意義。這樣分類患者的就診模式究其本質(zhì)實(shí)際上是對疾病進(jìn)行了分類，即分為急性病和慢性病。

大型綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的急診和住院病房是治療急性病所用，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是治療慢性病、急性期后需繼續(xù)康復(fù)疾病或長期需照顧的慢性病的場所。社區(qū)首診制度減少了醫(yī)療費(fèi)用的增長，合理分配了醫(yī)療資源，并為社區(qū)居民提供了便捷、及時(shí)、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。但由于社區(qū)首診制對硬件設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平要求均高，不能一蹴而就，短期內(nèi)達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平比較困難。

日本由于老齡社會的到來和疾病譜的變化導(dǎo)致老齡患者急劇增多，住院天數(shù)延長，醫(yī)療費(fèi)用快速增長。為此，日本在2001 年進(jìn)行的第四次醫(yī)療法修改中對醫(yī)院病床分類進(jìn)行了修改，明確地將病床分為以急性期疾病為主的“一般病床”和以慢性期疾病為主的“療養(yǎng)病床”，以及精神、結(jié)核、傳染病床[11]。我國目前的衛(wèi)生服務(wù)需求與日本有許多相似之處，尤以老齡化問題最為突出。人口老齡化是世界性問題，但中國的老齡化速度是目前全球最快的，自2000 年進(jìn)入老齡化社會以來，中國局部地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了老年人口高齡化的趨勢[12]。上海作為我國最早（1979 年）進(jìn)入老齡社會的城市[13]，其衛(wèi)生服務(wù)的壓力與需求可想而知，病床分類的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。急性期醫(yī)療和慢性期醫(yī)療有很大的區(qū)別，前者以治療的質(zhì)量為重點(diǎn)，應(yīng)強(qiáng)加人力資源的配置，集中強(qiáng)化治療、專門治療；后者以治愈后的生活質(zhì)量為重點(diǎn)，以康復(fù)治療和長期療養(yǎng)為主，盡可能使患者恢復(fù)正常的社會生活。這樣的分類管理方法必將縮短治療性床位的平均住院日，增加床位周轉(zhuǎn)率，同時(shí)是慢性比格恢復(fù)和急性病的康復(fù)期治療更趨向集中化，便于管理和協(xié)調(diào)。 3 床位分類管理制度對護(hù)理工作的影響

啟動病床分類管理，將使部分區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮貼近百姓和患者的優(yōu)勢，更好地開展術(shù)后康復(fù)護(hù)理、健康指導(dǎo)等綜合服務(wù)；使大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)院更好地服務(wù)于疑難雜癥患者，發(fā)揮資源技術(shù)優(yōu)勢，向高、精、尖方向發(fā)展。護(hù)理人員作為與患者接觸最多，直接為患者進(jìn)行服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施床位分類管理后工作內(nèi)容有所集中，將同時(shí)面臨機(jī)遇和挑戰(zhàn)。根據(jù)床位性質(zhì)的劃分，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)不同的醫(yī)療任務(wù)，其工作人員將有不同的工作重點(diǎn)。作為治療性床位機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，由于其服務(wù)對象集中于急危重癥患者，必將對其專科技能和綜合素質(zhì)提出更高的要求，要有極好的應(yīng)變能力和敏捷的思維，工作帶有強(qiáng)烈的專科性質(zhì)[14]。康復(fù)護(hù)理床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員將主要服務(wù)常見病、慢性病、多發(fā)病及術(shù)后康復(fù)等患者，其工作性質(zhì)更傾向于社區(qū)護(hù)士[15]，不僅要掌握常規(guī)護(hù)理技術(shù)，更要具有良好的溝通能力和廣博的醫(yī)學(xué)知識，善于引導(dǎo)患者堅(jiān)持長期治療，擅長健康宣教。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005～2010）》[16]中明確指出要根據(jù)臨床專科護(hù)理領(lǐng)域的工作需要，有計(jì)劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士。將分步驟在重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、器官移植、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤患者護(hù)理等專科護(hù)理領(lǐng)域開展專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)，培養(yǎng)一批臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，提高護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)，要提高社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中大力發(fā)揮護(hù)理服務(wù)的作用和功能，提供符合社區(qū)人群健康服務(wù)需要的多樣化護(hù)理服務(wù)。這是前所未有的發(fā)展機(jī)遇。然而，我國的護(hù)理教育以培養(yǎng)通科護(hù)理人才為主，尚無專科護(hù)理教育和社區(qū)護(hù)理教育模式[17]。我國在上世紀(jì)90 年代左右有專家提出培養(yǎng)專科護(hù)士的觀點(diǎn)，進(jìn)入21 世紀(jì)后，專科護(hù)士逐漸出現(xiàn)，比較成熟的有造口護(hù)士和ICU護(hù)士[18]。截止到目前，我國還沒有直接從學(xué)校培養(yǎng)的社區(qū)護(hù)士，他們多是經(jīng)過崗位培訓(xùn)后持證上崗的[19]。由此可見專科護(hù)理和社區(qū)護(hù)理人才的培養(yǎng)機(jī)制均有待完善和發(fā)展。兩類人才的培養(yǎng)能否滿足其數(shù)量需求和質(zhì)量要求，護(hù)理技術(shù)的發(fā)展能否與不斷更新的醫(yī)療技術(shù)同步，也是所有護(hù)理人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。

毋庸置疑，床位分類管理制度將會給護(hù)理工作同時(shí)帶來機(jī)遇和挑戰(zhàn)，它能否徹底緩解三級醫(yī)院就診的壓力，解決人民群眾“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，既和醫(yī)療、護(hù)理的技術(shù)發(fā)展相關(guān)，也與各類制度、法律關(guān)系密切，該制度的運(yùn)行需要多方單位共同努力，協(xié)調(diào)合作。

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