【摘要】 對乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫產(chǎn)生原因的分析和評估，針對性提出護(hù)理規(guī)范，降低或減少水腫的出現(xiàn)，促進(jìn)早日恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌水腫

乳腺癌手術(shù)后患側(cè)上肢水腫是術(shù)后三大并發(fā)癥之一。國外文獻(xiàn)資料顯示，水腫發(fā)生率為28%。國內(nèi)文獻(xiàn)資料報(bào)導(dǎo)，改良根治術(shù)后水腫發(fā)生率為19%，同時(shí)接受放療者水腫發(fā)生率為50%。我科從多方面提出針對性的護(hù)理指導(dǎo)，使術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率明顯下降，以最大程度改善和提高患者的生活質(zhì)量?；仡?006年以來根治術(shù)后236例乳腺癌病人，發(fā)生率為8.9%，比文獻(xiàn)報(bào)道明顯下降，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 水腫產(chǎn)生的相關(guān)因素

1.1 手術(shù)因素

手術(shù)方式與乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生密切相關(guān)，改良根治術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率僅為根治術(shù)者的1/3～1/2。手術(shù)切口的選擇對患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生也有一定的影響[1]。腋淋巴結(jié)清掃范圍也是影響水腫發(fā)生率的重要因素。

1.2 放療因素

乳癌根治術(shù)后輔助放療對患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率的影響很大。術(shù)后放療都會(huì)造成放射野內(nèi)的靜脈閉塞，淋巴管破壞，還會(huì)因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響患側(cè)上肢回流及患側(cè)上肢功能產(chǎn)生水腫。

1.3 傷口愈合情況

術(shù)后切口下積血、積液、皮瓣縫合張力過大和皮瓣壞死也均與水腫發(fā)生有關(guān)；腋窩創(chuàng)面愈合過程中產(chǎn)生的組織攣縮、瘢痕增生，壓迫腋靜脈及頭靜脈，引起回流障礙；術(shù)后感染可導(dǎo)致患側(cè)上肢、頸、胸部之間的淋巴交通不能很好建立，造成淋巴液回流受阻，導(dǎo)致淋巴水腫；術(shù)后鎖骨上下及腋窩的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，造成局部靜脈及淋巴管的壓迫性回流障礙，形成不可逆的水腫。

1.4 患側(cè)上肢制動(dòng)情況

術(shù)后及早的進(jìn)行有成效患側(cè)上肢功能康復(fù)鍛煉，可以促進(jìn)患側(cè)上肢血液、淋巴回流及循環(huán)。反之，則淋巴管的再生遲緩，水腫出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間延長。

1.5 其他因素

有觀察顯示優(yōu)勢側(cè)手臂的淋巴水腫率為18％，而非優(yōu)勢側(cè)為2％，說明其發(fā)生與活動(dòng)有關(guān)。其他因素尚有患者的年齡、體質(zhì)、肥胖、腫瘤進(jìn)展等都是產(chǎn)生水腫的因素[2]。

2 患側(cè)上肢水腫的評估

國內(nèi)提到淋巴水腫分為輕度、中度、重度3級分法。臨床上應(yīng)該把淋巴水腫的評估方法更量化、標(biāo)準(zhǔn)化，可以用客觀測量法、病人的自我癥狀和患肢的功能來評估患側(cè)上肢淋巴水腫的程度[3]。

2.1 客觀測量法 ①周長測量：指間隔一定距離測量患側(cè)上肢不同部位周長，再和對側(cè)患側(cè)上肢作比較。一般認(rèn)為患肢周長比對側(cè)患側(cè)上肢周長長小于3cm為輕度，3cm～5cm 為中度，大于5cm為重度。②水置換法：是用患肢體積的變化來反映水腫程度的一種方法。此方法一種被認(rèn)為是測量淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)。分別把雙肢置入盛滿水的容器中，然后分別測量雙患側(cè)上肢溢出水的體積，計(jì)算其差值。一般認(rèn)為體積增加250mL有意義。③幾何量法：先用測量器測手的寬度和厚度。用公式轉(zhuǎn)換手的體積。每隔一定距離測量患側(cè)上肢的周長，計(jì)算患側(cè)上肢的體積，最后把手和患側(cè)上肢的體積相加得出患肢的體積。④相對周長測量法：在雙患側(cè)上肢部分指定的點(diǎn)。如手掌、腕、距肘15cm、7cm 處測其周長，然后把雙側(cè)部分點(diǎn)的周長差值求和，每次測量的結(jié)果都和他們比較，得出一個(gè)體積變化率。第1種和第2種方法較傳統(tǒng)，應(yīng)用廣泛，第3種復(fù)雜煩瑣，第4種容易操作。

2.2 憑借患側(cè)上肢腫脹、沉重、麻木預(yù)測患側(cè)上肢水腫Bosompra調(diào)查證實(shí)了這一點(diǎn)，她對148例進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)63%的人有麻木感，35%的明顯腫脹感，13～15% 報(bào)告有部分程度的疼痛，1～4％ 有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌力降低，欲了解患肢功能情況，應(yīng)密切注意自我感覺異常。

3 護(hù)理規(guī)范

3.1 術(shù)后患側(cè)上肢的護(hù)理指導(dǎo) 避免患側(cè)上肢采血、輸液及任何注射、測血壓等。在醫(yī)療和患者日常生活中均應(yīng)避免一切可能引起患側(cè)患側(cè)上肢淋巴滲出增多或淋巴引流受阻因素，如患側(cè)患側(cè)上肢長時(shí)間下垂、受壓、外傷、感染。術(shù)后半年內(nèi)患側(cè)患側(cè)上肢勿抬舉重物。避免佩帶手表、飾物、背書包，走路時(shí)，患肢搖動(dòng)幅度不宜過大，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。避免患側(cè)肢體受壓：避免穿過緊的衣服，注意選擇寬松柔軟的內(nèi)衣。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 乳腺癌根治術(shù)后可能出現(xiàn)切口下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥，均與患側(cè)上肢水腫有關(guān)[4]。因此，必須采取措施，減少術(shù)后并發(fā)癥。(1)術(shù)后用繃帶加壓包扎傷口，并壓沙袋>24小時(shí)。(2)保持腋窩引流管通暢，定時(shí)擠捏引流管，并觀察記錄引流量、顏色。(3)若出現(xiàn)積血積液，應(yīng)積極抽吸，加壓包扎，必要時(shí)引流。(4)皮瓣壞死時(shí)要防止感染。 3.3 抬高患肢 術(shù)后有效抬高患側(cè)上肢，使其高于心臟水平，血液易從高處流向低處，可有效促進(jìn)淋巴回流和靜脈回流。賈奎等應(yīng)用自制軟枕抬高患肢，使肘關(guān)節(jié)高于肩部，手腕高于肘關(guān)節(jié)，斜面坡度30度，術(shù)后即開始使用，每天至少10小時(shí)，觀察術(shù)后第10天臂圍與術(shù)前的差值。結(jié)果顯示：觀察組和對照組患側(cè)上肢水腫發(fā)生率分別為31.43％和57.14％，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示說明乳腺癌術(shù)后病人使用專用軟枕能有效預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生[5]。

3．3 功能鍛煉 術(shù)后正確的運(yùn)動(dòng)可幫助附屬淋巴管建立并可代替部分因手術(shù)而受損的血管。術(shù)后第1天便可開始活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)集中在患側(cè)肘、腕和手部的運(yùn)動(dòng)，可作肘的屈伸運(yùn)動(dòng)，深呼吸以刺激淋巴液流動(dòng)，術(shù)后第2天可作聳肩等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。避免管道和切口部位壓力過大，注意勿活動(dòng)過度以免導(dǎo)致疲勞。拔管后7～10天，可開始作90。以上的動(dòng)作，包括肩胛骨和肩的各種方向的運(yùn)動(dòng)。告訴病人每天在家鍛煉2次和作適量日常活動(dòng)的重要性。研究表明：忽略鍛煉的病人其淋巴水腫和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受損的發(fā)生率高。

3.4 手法按摩 患者在進(jìn)行系統(tǒng)的傳統(tǒng)方法的功能鍛煉同時(shí)由專職護(hù)士進(jìn)行向心性手法按摩，患者取站立位，抬高患肢，按摩者用雙手扣成環(huán)形，自肢體遠(yuǎn)端向近端用一定的壓力推移，每次推壓15分鐘以上，每天3—4次。患者均有不同程度的水腫減輕，注意動(dòng)作輕柔，因過度按摩可加重淋巴水腫。

3.5 壓力泵治療[6] 此法在美國是最常見的方法，也是有效的。將可充氣的袖套置于水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動(dòng)。此法可減少肢體體積30％ ～47％ 。需持續(xù)應(yīng)用，否則肢體水腫很快重新蓄積。為了保持治療效果，可在治療間隙用彈力手套和袖套。此法適用于淋巴水腫早期，明顯的皮下纖維化發(fā)生前是最有效的。

3.6 微波治療 照射范圍包括患側(cè)肩部、腋部及患側(cè)上肢，輻射器距皮膚1.5—3.0cm，每天2次，每次20分鐘。微波治療可使組織溫度升高并可達(dá)到深部組織器官。此時(shí)，由于血管的擴(kuò)張，促進(jìn)了血液循環(huán)，改善局部組織的營養(yǎng)，增強(qiáng)了吞噬細(xì)胞的吞噬能力。提高代謝功能，加強(qiáng)了病理和代謝產(chǎn)物的吸收和排泄，從而達(dá)到消腫作用。

3.7 心理護(hù)理 乳腺癌患者本身就有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，再加之術(shù)后并發(fā)患肢水腫，導(dǎo)致身體不適、功能障礙、生活質(zhì)量下降。表現(xiàn)為焦慮、抑郁、悲哀。護(hù)士應(yīng)首先對患者進(jìn)行心理評估，與患者談心，關(guān)懷、幫助患者，生活上給予照顧。向患者講解有關(guān)方面的知識(shí)，給患者以希望。爭取家屬的積極配合，尤其是其丈夫的支持。

3.8 藥物療法 藥物治療只是輔助方式，近期內(nèi)效果良好，遠(yuǎn)期效果不佳，可以試用香豆素類藥物、七葉皂甙鈉[7]、復(fù)方丹參注射液等。均能改善淋巴循環(huán)，從而緩解上肢水腫的癥狀。

4 結(jié)束語

總之，乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的治療目前仍然是一臨床難題，預(yù)防術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的重點(diǎn)在于降低腋窩淋巴系統(tǒng)的損傷。隨著疾病的認(rèn)識(shí)逐步提高，手術(shù)的早期化、規(guī)范化、輕柔化，及術(shù)后的強(qiáng)化護(hù)理，同時(shí)，對淋巴水腫的基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，根據(jù)不同個(gè)體制定綜合化治療方案，改進(jìn)治療方法，都會(huì)可能降低水腫的發(fā)生率，取得較為滿意的療效。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李建章，劉保池，李孟圈.431例乳腺癌術(shù)后早期并發(fā)癥及其預(yù)防〔J〕.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1983，28（2）：171-173.

[2]王天峰.乳腺癌 腋清掃后患側(cè)上肢淋巴水腫成因與與防治〔J〕.中國腫瘤，2000，9（1）.

[3]沈雅芬，王曉黎.臨床護(hù)理評估活動(dòng)中的誤區(qū)和對策〔J〕.中華護(hù)理雜志，2003，38（7）：575.

[4]陳德誼.乳腺癌手術(shù)后的淋巴水腫國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，〔J〕2005，32（1）：4-5.

[5]賈奎.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患側(cè)上肢水腫專用軟枕的研制與應(yīng)用〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（20）外科版：11-12.

[6]王嶺，李曉軍等.乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的壓力泵治療研究〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2003，11（4）：261.

[7]周蕾蕾，李平等.七葉皂甙鈉預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的療效觀察〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2000，7（5）：337.