【摘要】急性腎衰竭(acute renal failure)簡稱急性腎衰，是由多種病因引起的一種臨床綜合征，其臨床表現主要為腎功能在短時間內(數小時至數周內)急劇地進行性下降，新陳代謝廢物排出急劇減少，水電解質和酸堿平衡紊亂以及尿毒癥表現。如對患者進行有效的護理，可以使患者及早康復。

【關鍵詞】急性腎哀竭 護理

急性腎衰竭簡稱急性腎衰，是由多種病因引起的一種臨床綜合征。由于病因及病情嚴重程度不同，病理改變可有顯著差異，輕者僅腎小管輕微病變，重者可有腎小管的廣泛變性和壞死。一般肉眼檢查可見腎臟增大而質軟，剖面可見腎髓質呈暗紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色。光鏡檢查可見腎小管上皮變薄、腫脹、壞死，管腔內有脫落的上皮、管型和炎癥滲出物腎間質可有不同程度的炎癥細胞浸潤和水腫腎中毒所致者，病變多以近端小管上皮細胞融合樣壞死，而基膜完整腎缺血所致者，小管細胞多呈灶樣壞死，分散于腎小管各段中，基膜常遭破壞。有些病者的腎小管在普通光鏡下沒有改變，但用電子顯微鏡檢查常可見到上皮細胞的線粒體變形，內漿網消失，微絨毛脫失等變化。一般在一周左右，如基膜仍完整存在，則腎小管上皮細胞可迅速再生，恢復病前的原狀，但如基膜已破壞，則上皮細胞不會再生而形成結締組織疤痕。

(一)健康史

護士應詳細詢問可能會導致急性腎衰的原因，如失血、失液等所致的血容量不足；敗血癥等所致的周圍血管擴張而導致有效循環容量不足；心肌病變所致的心排出量減少；詢問病人有無服用過腎毒性藥物或接觸過腎毒性物質；了解病人過去有無慢性腎臟疾病史及病人家族中有無腎臟疾病史等。

(二)身體狀況

典型的急性腎衰可分為少尿期、多尿期、恢復期等三個階段。

1．少尿期或無尿期 少尿期一般為7～14天，平均10天，極少數可達30～70天。一般認為腎中毒者少尿期持續時間較短，而缺血性者持續時間較長。少尿期持續時間越長，腎功能恢復就越差。

(1)尿量減少：在少尿期最主要的表現是少尿，少尿通常發生在1～7天內，如果引起腎衰的原因是腎缺血，那么少尿一般在24h內即可發生；如果為腎毒性物質所導致，那么少尿則可能在一周內發生。主要表現為尿量驟減或逐漸減少，24h尿量少于400ml或每小時不到17ml，少于100ml者為無尿。臨床上可見到有些病人每日尿量持續在500ml以上，甚至1000～2000ml，這稱為“非少尿型”急性腎衰竭。非少尿型的發生率近年來有增加趨勢，高達30％～60％。非少尿型急性腎衰竭雖較少尿型病情輕，但病死率仍可高達26％。

(2)水、電解質紊亂

1)水過多：病人可表現為全身水腫，體重增加，嚴重時出現肺水腫、腦水腫、急性心力衰竭等而危及生命。臨床上腦水腫常較突出，表現為極度衰弱無力、頭痛、視力迷糊、嗜睡、躁動、驚厥等一系列精神及神經的癥狀。

2)高鉀血癥：高鉀血癥是少尿期常見的死亡原因之一，正常的腎臟可排出人體內80％～90％的鉀，但當腎臟受損時這一功能受到影響，因此會出現高鉀血癥。

另外可導致高鉀血癥的原因還有：①體內存在高分解狀態所致蛋白分解，釋放出大量鉀離子。②靜脈內滴注大量含鉀藥物。③攝入含鉀較多的食物或飲料。④大量輸庫存血等因素均可引起或加重高鉀血癥。病人發生高鉀血癥時可表現為四肢乏力、感覺異常、肌腱反射消失、惡心、嘔吐等神經肌肉系統癥狀，以及心率減慢、心律失常、傳導阻滯，甚至心跳驟停等心臟方面的表現。

3)低鈉血癥：主要是由于水分過多所致的稀釋性低鈉血癥，另外由于腎小管受損，其保留鈉的功能受到破壞，大量鈉被排出，亦可造成低鈉血癥。低鈉血癥可使血滲透濃度下降，導致水分向細胞內滲透，從而出現細胞水腫，表現為急性水中毒、腦水腫癥狀，并可加重酸中毒。

4)低鈣血癥、高磷血癥：低鈣血癥是由于腎臟受損后，無法激活維生素D，從而抑制了鈣的吸收，造成低鈣血癥。高磷血癥是由于腎臟不能將磷排出體外，以至于在體內蓄積。 (3)代謝性酸中毒：由于腎小球濾過率降低，酸性代謝產物排出障礙，以及腎小管分泌氫離子的功能喪失，導致體內酸性代謝產物的積聚和血內碳酸氫根離子濃度的下降，而產生代謝性酸中毒。病人可發生疲倦、嗜睡、深而快的呼吸、食欲不振、腹痛、惡心嘔吐甚至昏迷等癥狀。

(4)氮質血癥：由于少尿或無尿，致使排出氮質和其他代謝廢物減少，血中尿素氮及肌酐升高。其升高速度與體內蛋白分解狀態有關，無并發癥且治療及時的病例，每日血尿素氮上升速度較慢；但在高分解狀態時，如嚴重創傷、敗血癥、肌肉壞死、胃腸道出血、感染發熱時，每日尿素氮及肌酐可迅速上升。

(5)各系統臨床綜合征：全身各系統均可受累，表現與慢性腎衰竭相似的癥狀：①首先出現消化道癥狀：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉便秘。②呼吸系統可有肺水腫、尿毒癥肺炎、肺泡及間質大量纖維素滲出、呼吸功能減退等表現。③循環系統表現為高血壓、心肌病變、心律紊亂及心功能衰竭等。④中樞神經系統可出現精神失常、躁動、嗜睡、撲翼樣震顫、驚厥、昏迷等癥狀。⑤造血系統因紅細胞生成機能受抑制，壽命縮短，因而出現貧血、血小板數量減少、功能障礙及有嚴重的出血傾向。

2．多尿期 進行性尿量增多是腎功能開始恢復的標志，每日尿量可成倍增加，利尿期第3日可達1000ml。進入多尿期后，腎功能并不立即恢復，病人的尿素氮和肌酐仍可上升。由于尿量驟增，病人可出現電解質紊亂的表現如低鉀血癥、低鈉血癥等，故病人仍未脫離危險期，臨床上不能掉以輕心，仍應密切關注和加強監護。多尿期持續時間多為1～3周或更長。

3．恢復期多尿期后腎小管上皮細胞再生、修復、尿量逐漸恢復正常，尿素氮和血肌酐下降，接近正常腎小球濾過功能多在3～12個月內恢復，而腎小管濃縮功能的完全恢復則需要半年至一年左右。腎功能的恢復取決于病人全身狀況、腎衰的嚴重程度、是否合并并發癥等。若腎功能持久不恢復，可能提示腎臟遺留永久性損傷。一般認為，病者年齡大，少尿期持續時間長，并發癥越多，則其腎功能的恢復越差。

治療方案及估計預后

(三)心理-社會狀況

急性腎衰是危重病之一，尤其在少尿期，病人可有瀕死感、恐懼感，護理人員應仔細評估病人對疾病的反應、采取的態度、接受的程度及應對能力。評估病人家庭和社會支持系統的情況、他們對疾病的了解程度、焦慮水平及應對機制。護士應在診斷和治療階段給予病人和家屬支持。

參 考 文 獻

[1]王吉耀內科學[]7年制規劃教材.北京:人民衛生出版社，.20051.2.102002，1

[2]葉任高.內科學[].第5版.北京:人民衛生出版社，2000.