【摘要】目的 探討老年患者全髖關節二次置換術的術中護理方法。方法 回顧總結5例老年全髖關節二次置換術患者的生理、心理、術中護理特點與方法。結果 5例患者手術順利，安返病房。結論 手術護理人員做好術前訪視，了解二次手術老年患者生理、心理特點，加強術中護理及各階段手術體位正確擺放，能保證手術順利與安全。

【關鍵詞】老年人 二次置換 髖關節 術中護理

全髖關節置換術是治療老年股骨頸骨折和髖關節病變的主要方法，但由于各種醫源性原因[1]，術后未達到預期目的，需要行髖關節二次翻修置換術，老年患者大多數合并各種基礎疾病，如高血壓，心肺功能障礙，加上是二次手術，手術創傷大，失血多，增加了術中護理難度。2009年1月到2010年12月，我院手術室實施全髖關節二次置換術5例，由于手術期處理得當，臨床護理工作到位，手術均獲得成功，現將護理報告如下：

1 臨床資料

本組患者5例，男4例，女1例，年齡61-76歲。假體安裝不妥，導致不可復性脫位1例；假體選擇不當，其中骨質疏松選擇非骨水泥型假體導致早期松動下沉2例；假體規格、型號不合適導致髖臼過早磨損1例；術后骨質疏松，假體松動1例。術前合并心血管疾病3例；呼吸系統疾病1例；糖尿病2例。手術行硬膜外或腰硬聯合阻滯麻醉，平均手術時間120-320min，出血量200-800ml，平均住院日15日。

2 護理方法

2.1術前方視與心理護理

手術前一日訪視護士認真查閱病歷，了解患者各項生化指標，第一次手術情況，既往出血史，各臟器功能，觀察患肢血液循環、疼痛及皮膚情況。本組患者由于經過首次手術，未能達到預期目的，對二次置換術顧慮多，壓力大，5例患者均表現出不同程度的緊張、焦慮、恐懼。4例擔心手術疼痛，顧慮手術達不到預期效果。3例擔憂昂貴醫療費，給子女再次帶來經濟及精神雙重壓力。訪視護士應重視對患者的心理動態觀察，根據患者受教育程度及接受能力，耐心解釋患者的問題，用通俗易懂的語言介紹手術的方法，麻醉方式及體位擺放配合，啟動家庭、社會支持系統，使患者消除第一次手術的影響，以積極的心態迎接手術。老年人反應及接受能力差，因此應予耐心細致多做解釋，禁食、禁水方法反復告知。說明術前戒煙的重要性，深呼吸，練習體位轉換。4例患者不同程度擔心手術效果及預后不愿與人交流，影響手術治療，訪視者對其處境以充分理解和尊重[2]，向患者介紹手術先進設備及手術醫師的技術水平，國內外康復進展的現狀，以高度負責的態度讓患者減輕負性心理。2例有不同程度的聽力障礙，護士教會簡單的手勢語言，以便手術期間能與患者交流。

2.2術中護理

2.2.1建立靜脈通道：向患者耐心解釋體位安放的配合及靜脈輸液的部位，一般選擇患髖對側上肢輸液，有利于術中盡快補液。本組老年患者多伴有基礎疾病，血管彈性差，常規選用18G或20G靜脈留置針，接三通管和延長管。視患者情況和麻醉醫囑，考慮中心靜脈置管輸液和動脈測壓。補液效果滿意，術中血壓心率平穩。

2.2.2配合麻醉：本組患者是二次手術且合并心血管，呼吸系統疾病，術中循環系統波動遠大于年輕患者，易誘發各種并發癥及意外[3]，本組患者實施椎管內麻醉，取建側臥位，護士協助拉住牽引繩牽引患肢并隨身體轉動慢慢轉動患肢，另一人輕輕托住患者的身體慢慢側轉，盡量把患者的創傷疼痛減輕到最低。 2.2.3預防感染：感染是二次髖關節置換術最嚴重的并發癥，第一次手術使髖關節形成疤痕，血運差，二次手術感染幾率增加1%。老年患者感染率高于年輕人，這是因為老年患者營養不良及免疫力低下所致[4]，資料證實達3%-5%。因此，預防術中感染是手術成功的關鍵。（1）遵醫囑根據藥敏試驗選擇抗生素，于術前30min給患者靜脈輸入。（2）術中環境，安排在層流手術間，限制手術間人數，保持環境清潔，禁止不必要人員流動。（3）手術人員認真外科洗手消毒，帶雙層手套，手術野皮膚消毒用1%強力碘擦拭3次，并用無菌薄膜粘貼。（4）合理擺放遮蓋器械：由于器械種類繁多，術中臺面極易混亂。術中鋪兩個無菌臺，常規器械與特殊器械分別放置，用無菌巾遮蓋，以減少空氣對器械的污染。實驗證實手術進行3小時后，遮蓋的器械菌落計數為1個，不遮蓋的菌落計數為6個[5]。（5）術中配合5例全部采用后側或外側切口入路。術前根據模板在X片上測量值，結合查體，初步確定假體型號、大小。術中清除關節周圍增生纖維結締組織，去除假體，徹底清除骨水泥及肉芽假膜組織及其他碎骨，高壓脈沖器調節壓力有效沖洗創口內骨屑和落入創口內的塵埃，使髖臼及股骨近端顯露出正常骨質，創造良好的假體植入床。使用新假體前，仔細檢查有效期，包裝有無漏氣及破損，外送器械由手術室清洗滅菌。

2.2.4術中嚴密觀察病情變化：（1）監測血壓。術中使用心電監護儀監測心率、血壓、體溫、血氧飽和度、表情及出入量，每30min一次，做好記錄。在分離、取出股骨頭及髖臼研磨過程中出血較多，容易造成血壓下降，因此應注意血壓的變化。磨削髖臼和擴大髓腔時有發生脂肪栓塞肺部血管的危險，做好搶救的準備。大多數老年患者需要使用骨水泥固定人工髖關節假體。骨水泥植入至完全聚合需要3-5min，老年患者中骨水泥的植入可引起外周阻力的降低和心肌的抑制[6]。因此，注入骨水泥后要注意觀察骨水泥對人體的毒性反應，嚴密觀察患者的生命體征變化。本組有1例患者在注入骨水泥時突然出現面色改變、心率下降，由于觀察處理及時，癥狀很快緩解。（2）觀察出血量。全髖關節置換手術切口大，損傷嚴重，術中患者出血量較多，及時觀察患者面部顏色及術中出血情況，每隔30min觸摸患者肢體末梢的溫度及觀察顏色。根據紗布、紗墊浸濕量加負壓吸引瓶內的血量計算出血量。及時調整輸液速度，輸入晶體液和膠體液以補充血容量，必要時輸血。將紅細胞壓積控制在30%以上。防止血壓劇烈波動，維持循環功能穩定。

2.2.5手術體位及搬運：（1）安置手術體位時，患者側臥90°，肩部嵌入硅膠體位墊槽內，防受壓，患側上肢置手架軟墊上。骨盆固定器固定骨盆，檢查固定器的松緊度，觀察下肢血運，以免影響下肢靜脈回流。同時考慮手術的方便，利于穿刺取標本和術中輸液輸血等操作。在醫生植入髖臼假體時認真核對手術床的位置是否放正，以保證假體正確無誤植入到位。本組1例患者，消毒前發現下肢指甲發紺，皮膚發紫，立即調整固定器，并加軟墊，患者癥狀得到改善，避免了不良后果的發生。（2）手術結束后，巡回護士協助醫生固定好引流管，擰松并撤離骨盆固定器，采取逐步放平身體的方法，即由側臥90°位—45°位—平臥位。在改變體位過程中嚴密觀察患者循環系統變化情況，隨時做好應急護理。在低血容量和體位變化的情況下，老年人心血管系統對腎上腺能反應性降低，導致老年人在體位性低血壓情況下機體的自行調節能力明顯降低。本組患者采用逐步平臥法，沒有出現1例血壓波動。在搬運時，患者平臥，兩腿間放置一軟墊。使下肢保持外展中立位。過床時托住患者的臀部，保持患肢呈伸直位，防止由于患肢旋轉而引起的脫位。

3 小結

隨著人工髖關節置換術的廣泛開展及人口老齡化問題的出現，全髖置換術后生存期延長，需要翻修的患者逐年增加。本組5例老年患者，合并各種基礎疾病，由于手術室護士及時做好術前心理護理，強化預防感染護理，術中及術后正確安置體位，患者在術中主動配合，及嚴密觀察病情變化并正確處理。對患者手術順利進行及術后恢復起到了積極作用。

參 考 文 獻

[1]王曉軍，王愛民，趙玉峰等.非感染性人工髖關節翻修28例[J].中華創傷雜志，2005，21（11）:822-825.

[2]黃麗華.生物型人工全髖關節置換術的手術配合與護理 [J].現代護理，2004，10（7）：618-619.

[3]鄭海波，刁潤新，楊桐偉.老年病人的麻醉處理[J]。中國老年學雜志，2008，28（6）:615-618.

[4]修培宏，米凱.圍手術期治療與護理基本知識問答[M]，北京:中國醫藥科技出版社，2004:215.

[5]丁亞齡，丁燕，苗京亞。髖關節和膝關節置換手術的配合[J].河北醫學，2003，11(5)：463.

[6]鄭小春，李松蓮，吳秀東.不同輸液溫度對老年患者術中體溫影響的研究[J].護理與康復，2006，5（4）：243-245.