【摘要】 目的:探討老年維持性血液透析患者常見并發癥的相關因素及防治與護理措施。方法:對自2000年以來的321例老年維持性血透患者的常見并發癥進行分析。結果:動靜脈內瘺血栓形成是失用的主要原因，心血管并發癥是老年透析患者最常見也是最主要的死亡原因。結論:老年維持性血透患者早期預防其并發癥的發生是顯著改善患者長期預后的唯一方法。

【關鍵詞】 腎疾病.治療;血液透析;腎疾病.并發癥;護理

隨著社會老齡化，進入終末期腎衰竭的老年患者越來越多，接受血液透析治療的老年人比例也呈快速增長趨勢。但老年人存在著與年齡相關的生理特殊性，從而增加了透析治療的困難。筆者通過對321例老年維持性血液透析患者臨床資料的總結分析，提出老年維持性血液透析患者治療中常見并發癥的防治與相應的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月～2006年5月，共有794例患者在本院接受常規血液透析治療，其中老年人（≥60歲）321例（占40.4%）。321例中男186例，女135例。年齡60～94歲，平均（67.5±5.0）歲。原發病為慢性腎小球腎炎119例（占37.2%），高血壓腎病85例（占26.5%），糖尿病腎病70例（占21.6%），梗阻性腎病15例（占4.7%），多囊腎8例（占2.5%），痛風腎7例（占2.1%），其它病因17例（占5.3%）。

1.2 方法 采用意大利金寶AK-95及日本日機裝DBB-26型血液透析機。患者透析初期行頸內靜脈或股靜脈置管，4～6周待內瘺成熟后使用動靜脈瘺透析。每周透析2～3次，每次4～4.5h，血流量200～250ml.min，每次脫水0～4.5kg，均采用碳酸氫鹽透析。

2 結果

321例老年患者透析1～96個月，平均50.5個月，轉歸中改腹膜透析8例，放棄透析11例。患者 在透析中可能發生的并發癥有低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、低血糖、尿毒癥腦病、消化道出血、腦溢血、心肌梗死等。

3 討論

20世紀90年代以前，70歲以上老年人曾作為血液透析的相對禁忌證。隨著透析技術的提高，現在高齡已不再是透析的禁忌證。我院2000年前老年血液透析患者（≥60歲）占透析患者總數的19.l%，2006年上升至40.45%，年齡最大為94歲。經血液透析治療的終末期腎病老年患者存活率及生活質量均明顯提高，但也面臨著諸多問題。

3.1 血管通路 老年患者多有動脈硬化及靜脈纖細、短缺、閉塞的病理特點，手術失敗率高。本組8例患者因多次動靜脈內瘺阻塞，自身血管無法再利用改腹膜透析;1例因上肢血管無法利用，選擇人造血管搭橋建立內瘺，現已成功使用19個月;2例實施鎖骨下靜脈永久置管術。為減少內瘺阻塞，內瘺術后要嚴密監測血管雜音及震顫，發現血栓形成及時處理。早期內瘺血栓常發生于手術24h內，主要原因是吻合的血管扭曲成死角，包扎壓迫、吻合手術中損傷血管導致水腫，吻合口過小，動靜脈剝離不干凈或動脈痙攣，亦可見于低血壓及高凝狀態。措施:及時發現，立即處理，再次手術吻合，改正吻合技術，注意保溫及維持血壓，有高凝狀態者術后給予抗凝治療。晚期內瘺栓塞常見于早期使用尚未成熟的動靜脈內瘺、穿刺和壓迫止血不當、低血壓和血液過于粘稠。防護措施:①嚴格掌握內瘺使用時間，一般內瘺成熟于術后3～4周。②要正確操作和注意內瘺護理。老年患者血管條件差、血管脆弱，首次使用要選擇有經驗的護士穿刺，拔針時在皮膚穿刺部位和血管穿刺孔處準確壓迫止血，壓力為40mmHg左右，達到在血流不間斷的止血部位可以感到波動的程度。動脈止血時間15min，靜脈止血時間為10min，確認止血后再用彈力繃帶持續壓迫止血，定期更換穿刺部位。此外，高超的穿刺技術和精心的護理是內瘺長期通暢的保證。③及時糾正低血壓和血液粘稠。老年患者透析過程中較年輕人更易出現低血壓，特別是循環系統不穩定的重癥患者，由于出入量平衡變化更易致低血壓。如果發現血壓低，一邊探察其原因，一邊連續測定血壓，持續觀察循環狀態;同時減小超濾速度和血流量，必要時可以輸液，如不見好轉，報告醫師，請求處理。指導患者限制飲水和鹽分攝入（<6g.d），透析間期把體重增減控制在凈重的3%以內。

3.2 心血管并發癥 大多數老年終末期腎病患者在進入維持性血液透析治療前即有明顯的心血管系統損傷，血液透析中更易出現心血管并發癥，這是本組患者最常見的并發癥。

3.2.1 低血壓 血液透析過程中，老年人較年輕人更易出現低血壓，且癥狀更為嚴重。因老年人往往合并左心室肥厚、心肌供血不足等，導致老年患者心臟儲備功能低下。當周圍血管阻力降低時，心排血量不能相應提高，血管硬化，血容量相應不足，允許血壓波動的范圍小，血管充盈差。為防止老年患者血透過程中血壓下降，我們采取以下措施:①控制超濾速度（<1L.h），透析期間控制體重增長（<2kg）;②低溫透析（透析液溫度35-36℃），同時使用可調鈉（高低鈉程序）聯合超濾程序（先快后慢）透析;③透析前暫停服用降壓藥;④透析中避免過饑或過飽。

3.2.2 高血壓 高血壓是血透患者心血管疾病主要的但是可逆的危險因子。對于老年透析人群，血壓 控制在140.90mmHg以下可能引起低血壓或心肌低灌注，所以<160.90mmHg可能為更宜接受的指標［l］ 。另外在使用紅細胞生成素治療貧血時，約有20%患者會發生高血壓或原已控制的血壓變得難以控制［l］ 。我們在治療中，首先要求患者限制水和鹽的攝入，并控制透析液鈉濃度在138mmol.L左右，通過超濾使患者達到干體重，而且剛上機時血壓高可觀察一下是否為容量性，有些患者體重增長過多，隨透析超濾血壓會自然下降，也可遵醫囑合理使用降壓藥。

3.2.3 心力衰竭、心絞痛及心律失常 在透析條件相同的條件下，老年患者的心血管并發癥明顯多于青壯年組，包括心力衰竭、心律失常及心絞痛等［2［ ，也是最主要的死亡原因。其中心力衰竭主要與高血壓、左心室肥厚以及透析不充分等因素有關;而心律失常及心絞痛的發生主要與超濾脫水引起的低血壓有關。對于以上情況我們在藥物控制高血壓的基礎上采取個體化透析，即增加透析頻率，限制每次超濾量;或采用對血液動力學影響小的血液透析濾過模式（HDF），提高血液透析質量;必要時輸血糾正貧血。

3.3 心理狀況分析及護理 尿毒癥患者普遍存在著心理障礙，抑郁癥發生率較高。一部分老年患者因喪偶、經濟負擔重等原因更易產生悲觀情緒，導致不配合治療，增加了透析并發癥的發生。臨床中，我們首先爭取其家庭配合，同時多與患者交流，努力提高其對血液透析的認識，鼓勵患者樹立信心，鼓勵其適當活動，適當參加體育鍛煉。 盡管改善老年維持性血透患者的預后需要多方位的治療，但可以肯定的是，早期預防其并發癥的發生是顯著改善患者長期預后的唯一方法。