x【關鍵詞】 食管癌;術后并發癥;吻合口瘺;護理

食管癌手術加胃代食管主動脈弓吻合術是治療食管癌的常用方法，其吻合口瘺是最嚴重的并發癥且發生率相對較高愈合較慢。2008年1月—2010年2月，本院胸外科行食管癌切除術200例，發生吻合口瘺9例，發生率為4.5%。現將護理體會報告如下。

1臨床資料

本組患者共9例，男7例，女2例;年齡52~69歲，平均59歲。食管癌8例，賁門癌1例。經左胸外側切口行食管癌切除食管、胃弓下吻合8例，經右頸、胸部、腹部3個切口行食管癌切除并食管、胃、頸部吻合1例，6例患者行胸腔閉式引流后植入代膜支架。吻合口瘺一般發生在術后3~7天，表現為體溫升高，脈搏加快，胸部劇烈疼痛伴呼吸困難，使用退熱藥物及更換抗生素后均不能降低體溫。血常規示白細胞計數上升。胸穿抽出混濁臭味液體或胸腔閉式引流管內流出大量深棕色液體，吞咽少量油或稀鋇膠漿，X線拍片確診。

2觀察與護理

2.1加強呼吸道護理，防止肺部并發癥食管癌術后由于肌力差，切口疼痛，不自主限制了呼吸運動，影響了呼吸功能，術后2~3天多在氣管插管下行呼吸機輔助呼吸。(1)嚴格氣管插管護理：隨時檢查氣管插管長度，防止氣管插管脫出。為了防止氣囊套管長時間壓迫氣管黏膜而致缺血壞死，應每2h放氣1次，每次3~5min，以減輕局部受壓。及時吸痰，清除氣管插管內痰液，防止痰液堵塞引起肺不張、肺部感染等并發癥。(2)正確使用呼吸機：經常檢查呼吸機有無漏氣，管道銜接是否正確，呼吸機與氣管導管有無脫開，以保證呼吸機正常工作，定時做血氣分析，根據血氣分析結果調整呼吸機參數。(3)停用氣管插管呼吸機輔助呼吸后，及時霧化吸入，保持呼吸道濕化，同時協助患者翻身、叩背，使痰液排出，保持呼吸道通暢。

2.2密切觀察病情變化，保持重要臟器功能(1)注意患者呼吸頻率、節律、深淺度，觀察分析結果，防止呼吸衰竭。(2)進行心電監護，觀察心律、心率、血壓變化，防止心律失常、心力衰竭的發生。(3)注意患者神志、面色、末梢循環及皮膚溫度，以了解微循環血流灌注情況。如果微循環血流灌注差，應及時補充血容量，同時嚴格控制輸液量及速度。(4)記錄每小時尿量，保證每小時尿量﹥30ml。注意尿的顏色、性質。檢測腎臟功能，嚴格記錄液體出入量。(5)術后2~3h注意腸蠕動，以確定是否排氣。

2.3引流管的護理(1)胃腸減壓管的護理：胃腸減壓引流胃液，可減少蛋白酶及胃鹽酸對瘺口的腐蝕，還可防止胃擴張，減輕吻合口張力的作用，有利于吻合口愈合。因此應妥善護理胃腸減壓管，保持其通暢。經常擠壓，防止扭曲、折疊，注意減壓裝置是否有效，以保證減壓效果，注意胃腸減壓管液體的性質、顏色。1例患者術后第5天胃管內流出暗紅色液體，并有少量新鮮血液流出，考慮胃黏膜出血，及時給予皮下注射善得定0.1mg，24h后出血停止，提示應加強胃管護理。(2)胸腔閉式引流管的護理：胸腔閉式引流是開胸術后引流胸腔內積氣、積液，是早期發現發現吻合口瘺的重要途徑。保持胸腔閉式引流管通暢，早期每15~30min擠壓引流管1次，必要時保持低負壓吸引[1]。術后8~12h協助患者取半臥位，以保持引流管有效引流。一旦確診吻合口瘺應遵醫囑行胸腔灌洗，或依據藥物試驗選擇抗生素，灌洗量及頻度依患者病情而定。每次灌洗后應夾閉胸腔閉式引流管30min，并囑患者轉動體位。如病情許可，可協助患者取端坐位，指導患者有效咳嗽，同時注意觀察引流液的質、色、量，并正確記錄。

2.4體位護理術后1~2天應減少胃與吻合口牽拉，以促進切口愈合，2天后稍抬高頭部，采取斜坡臥位，以利胸腔閉式引流和咳嗽排痰，同時囑患者頭部勿左右擺動，以利頸部吻合口愈合。

2.5加強基礎護理，預防并發癥(1)做好口腔護理，清除口腔分泌物，防止細菌繁殖，預防口腔炎。(2)保持室內空氣新鮮，定期紫外線消毒，以減少交叉感染機會。(3)做好皮膚護理，幫助患者勤翻身，多按摩，本組無1例發生褥瘡。

2.6心理護理由于患者經歷手術，病情嚴重，切口疼痛等不良因素影響容易使患者產生焦慮、恐懼心理。應對患者實施細致的心理護理，向患者講解疾病知識、治療要點及護理重點，并說明預防并發癥的方法。恰當運用鼓勵、支持、引導等手段做好患者的心理護理，主動關心、安慰患者，以消除悲觀、失望情緒，使其積極配合治療。由此可見，對食管癌患者應密切觀察病情變化，防止吻合口瘺的發生。由于患者多為老年患者，體質較弱，機體機能降低，術后注意監測各項指征，防止器官功能衰竭。