【摘要】 目的：探討膽道術(shù)后殘余結(jié)石經(jīng)纖維膽道鏡取石術(shù)的臨床護(hù)理。方法：分析總結(jié)100例經(jīng)纖維膽道鏡取石術(shù)治愈的膽道術(shù)后殘余結(jié)石患者的臨床護(hù)理。結(jié)果：1次取石治愈者89例，取石2次以上者14例，其中有一例取石多達(dá)8次。術(shù)后T管脫落6例，膽道出血15例，術(shù)后發(fā)熱14例。結(jié)論：膽道術(shù)后殘余結(jié)石經(jīng)纖維膽道鏡取石術(shù)治療是安全可靠的，應(yīng)大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 膽道結(jié)石 纖維膽道鏡

膽道結(jié)石是臨床上最常見(jiàn)的一種疾病，膽道結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療后殘余結(jié)石的發(fā)生率可達(dá)30%左右，因?yàn)槎问中g(shù)粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作復(fù)雜，患者痛苦大，故選擇纖維膽道鏡取石是最佳的方法。應(yīng)用纖維膽道鏡取石不僅療效好且痛苦小，成功率可達(dá)92%～97%。由于膽道鏡操作屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理尤為重要。我科自1995年12月～2006年5月用膽道鏡取石術(shù)治愈膽道術(shù)后殘余結(jié)石100例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組103例，男37例，女73例；年齡35～73歲，平均54歲。均為膽道探查術(shù)后經(jīng)T管造影證實(shí)有膽道殘余結(jié)石的患者。肝內(nèi)膽管結(jié)石45例，膽總管下端結(jié)石58例。最大結(jié)石直徑1.5～2.0cm。1次取石治愈者89例，取石2次以上者14例，其中有一例取石多達(dá)8次。術(shù)后T管脫落6例，膽道出血15例，術(shù)后發(fā)熱14例。

2 操作方法

患者進(jìn)入操作室后，平臥位于操作臺(tái)上，常規(guī)的腹部術(shù)區(qū)消毒鋪巾。小心拔除T管，切忌使用暴力，以防T管斷裂殘留體內(nèi)和竇道撕裂，從竇道插入纖維膽道鏡，并連接三通管及沖洗水管道（生理鹽水），調(diào)整纖維膽道鏡的方向，仔細(xì)檢查肝內(nèi)外膽道，準(zhǔn)確了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)量后，用網(wǎng)籃套取結(jié)石。在操作過(guò)程中，持續(xù)沖洗水沖洗。操作結(jié)束后，重新插入T管并妥善固定，術(shù)后予以抗感染治療。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 做好術(shù)前檢查，除常規(guī)術(shù)前檢查外還需行T管造影檢查以確定膽道殘余結(jié)石部位、大小及數(shù)量，并了解膽總管下端是否通暢，為手術(shù)提供準(zhǔn)確的信息。

3.2 術(shù)前4小時(shí)禁食水，以防止術(shù)中出現(xiàn)惡心及嘔吐，導(dǎo)致吸入性肺炎及窒息。

3.3 術(shù)前10分鐘使用鎮(zhèn)痛及解痙藥物肌注（度冷丁75mg肌注或654-210mg肌注），以緩解術(shù)中疼痛及緊張情緒，便于手術(shù)操作。

3.4 心理護(hù)理

膽道殘余結(jié)石的患者均有1次或多次以上的手術(shù)經(jīng)歷，故對(duì)手術(shù)的排斥較大，心理負(fù)擔(dān)較重，精神壓力大。因此，術(shù)前應(yīng)向患者講解膽道鏡取石術(shù)的操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥，使患者更多的了解該疾病治療的知識(shí)，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除對(duì)手術(shù)的緊張、焦慮、恐懼、憂郁的心理，積極的配合治療。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)前常規(guī)使用抗生素3天。

4.2 保持T管引流通暢，以防T管扭曲，異物堵塞，而導(dǎo)致引流不暢。

4.3 確切的固定T管，防止滑脫，并交待患者及家屬注意事項(xiàng)，特別是T管的重要性。防止患者翻身時(shí)無(wú)意中牽拉T管而導(dǎo)致T管滑脫，引起嚴(yán)重后果。如一旦發(fā)現(xiàn)T管滑脫立即通知醫(yī)生，即刻予以重新插入T管。

4.4 維持T管引流2～3天，并再次T管造影，了解還有無(wú)殘余結(jié)石。如有殘余結(jié)石須待患者一般情況穩(wěn)定后再次行膽道鏡取石術(shù)。

4.5 觀察T管引流出的膽汁量及性狀

如T管引流出膽汁的量每日大于400ml或膽汁內(nèi)有結(jié)石塊則提示可能有膽道殘余結(jié)石或膽總管下端炎性水腫，采取抗炎治療后再行T管造影或膽道鏡檢查，依據(jù)檢查結(jié)果確定處理方法。如引流出血性液立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

5.1 膽汁性腹膜炎

如拔T管時(shí)動(dòng)作粗暴，導(dǎo)致瘺道或膽管損傷以及膽道鏡操作不當(dāng)導(dǎo)致膽道穿孔等，均可引起膽汁性腹膜炎。術(shù)后應(yīng)密切注意觀察患者腹部體征，如有腹膜刺激癥狀應(yīng)立即通知值班醫(yī)師及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)剖腹探查。

5.2 T管脫落

T管放置后要妥善固定，必要時(shí)予以縫線固定，以防滑脫。T管脫落后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)重新放置，以免間隔時(shí)間太長(zhǎng)瘺管閉塞使T管重新放入困難。本組T管脫出6例，皆因術(shù)后翻身時(shí)不慎將T管拉出，其中5例及時(shí)重新置入成功，一例因發(fā)現(xiàn)晚放入時(shí)瘺道已經(jīng)閉合而使置管困難，但未有不適。

5.3 膽道出血

在膽道鏡取石操作過(guò)程中如操作力量不當(dāng)則可能損傷膽管血管，引起膽道出血。術(shù)后應(yīng)密切注意觀察患者生命體征變化、腹部傷口敷料及T管引流物的量和性狀，根據(jù)出血量的大小采取相應(yīng)的措施。本組15例患者術(shù)后瘺道少量出血，經(jīng)靜脈使用止血藥出血停止。

5.4 發(fā)熱寒戰(zhàn)

因操作過(guò)程中污染可導(dǎo)致感染而引起發(fā)熱寒戰(zhàn)，因此術(shù)后應(yīng)觀察體溫變化情況，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3天。本組14例患者術(shù)后發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫37.5～38.5℃左右，經(jīng)對(duì)癥處理和靜脈滴注頭孢曲松鈉3天后，體溫恢復(fù)正常。

5.5 腹瀉

在手術(shù)操作過(guò)程中因生理鹽水持續(xù)沖洗，使過(guò)多的生理鹽水注入腸道，導(dǎo)致腹瀉。一般不需特殊處理，可適當(dāng)予以靜脈補(bǔ)液，以防止水電解質(zhì)紊亂。

5.6 十二指腸穿孔

十二指腸壁常為T管瘺管壁的一部分，T管長(zhǎng)期壓迫十二指腸，腸壁可發(fā)生壞死、穿孔，在操作中如用力不當(dāng)也可導(dǎo)致十二指腸穿孔，術(shù)后應(yīng)密切注意觀察患者腹部體征，必要時(shí)應(yīng)剖腹探查。

5.7 黃膽腹痛

如T管脫落無(wú)法重新置入，恰好膽總管下端因?yàn)樗[或有殘余結(jié)石，患者可能出現(xiàn)黃膽腹痛，應(yīng)予以充分的膽汁引流及抗感染護(hù)肝治療。

5.8 結(jié)石殘余

與醫(yī)生操作水平、膽道鏡器械、結(jié)石位置大小以及膽管是否水腫有關(guān)，應(yīng)多與患者溝通，說(shuō)明術(shù)后有殘余結(jié)石的可能。本組有14例存在殘余結(jié)石。

6 出院指導(dǎo)

6.1 指導(dǎo)患者飲食，建議以低脂飲食為主，忌食油膩食物。

6.2 口服利膽藥1～2月，如膽維他或熊去洋膽酸。

6.3 注意保護(hù)T管防止脫落，一旦脫出立即來(lái)院處理。

6.4 定期門診專科復(fù)查。

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