【摘要】 目的：探討膽道術后殘余結石經纖維膽道鏡取石術的臨床護理。方法：分析總結100例經纖維膽道鏡取石術治愈的膽道術后殘余結石患者的臨床護理。結果：1次取石治愈者89例，取石2次以上者14例，其中有一例取石多達8次。術后T管脫落6例，膽道出血15例，術后發熱14例。結論：膽道術后殘余結石經纖維膽道鏡取石術治療是安全可靠的，應大力推廣。

【關鍵詞】 膽道結石 纖維膽道鏡

膽道結石是臨床上最常見的一種疾病，膽道結石經手術治療后殘余結石的發生率可達30%左右，因為二次手術粘連嚴重，手術操作復雜，患者痛苦大，故選擇纖維膽道鏡取石是最佳的方法。應用纖維膽道鏡取石不僅療效好且痛苦小，成功率可達92%～97%。由于膽道鏡操作屬于創傷性操作，術后可能出現多種并發癥，加強術后護理尤為重要。我科自1995年12月～2006年5月用膽道鏡取石術治愈膽道術后殘余結石100例，現報告如下。

1 臨床資料

本組103例，男37例，女73例；年齡35～73歲，平均54歲。均為膽道探查術后經T管造影證實有膽道殘余結石的患者。肝內膽管結石45例，膽總管下端結石58例。最大結石直徑1.5～2.0cm。1次取石治愈者89例，取石2次以上者14例，其中有一例取石多達8次。術后T管脫落6例，膽道出血15例，術后發熱14例。

2 操作方法

患者進入操作室后，平臥位于操作臺上，常規的腹部術區消毒鋪巾。小心拔除T管，切忌使用暴力，以防T管斷裂殘留體內和竇道撕裂，從竇道插入纖維膽道鏡，并連接三通管及沖洗水管道（生理鹽水），調整纖維膽道鏡的方向，仔細檢查肝內外膽道，準確了解結石的位置、大小、數量后，用網籃套取結石。在操作過程中，持續沖洗水沖洗。操作結束后，重新插入T管并妥善固定，術后予以抗感染治療。

3 術前護理

3.1 做好術前檢查，除常規術前檢查外還需行T管造影檢查以確定膽道殘余結石部位、大小及數量，并了解膽總管下端是否通暢，為手術提供準確的信息。

3.2 術前4小時禁食水，以防止術中出現惡心及嘔吐，導致吸入性肺炎及窒息。

3.3 術前10分鐘使用鎮痛及解痙藥物肌注（度冷丁75mg肌注或654-210mg肌注），以緩解術中疼痛及緊張情緒，便于手術操作。

3.4 心理護理

膽道殘余結石的患者均有1次或多次以上的手術經歷，故對手術的排斥較大，心理負擔較重，精神壓力大。因此，術前應向患者講解膽道鏡取石術的操作過程及可能的并發癥，使患者更多的了解該疾病治療的知識，以增加患者戰勝疾病的信心，消除對手術的緊張、焦慮、恐懼、憂郁的心理，積極的配合治療。

4 術后護理

4.1 術前常規使用抗生素3天。

4.2 保持T管引流通暢，以防T管扭曲，異物堵塞，而導致引流不暢。

4.3 確切的固定T管，防止滑脫，并交待患者及家屬注意事項，特別是T管的重要性。防止患者翻身時無意中牽拉T管而導致T管滑脫，引起嚴重后果。如一旦發現T管滑脫立即通知醫生，即刻予以重新插入T管。

4.4 維持T管引流2～3天，并再次T管造影，了解還有無殘余結石。如有殘余結石須待患者一般情況穩定后再次行膽道鏡取石術。

4.5 觀察T管引流出的膽汁量及性狀

如T管引流出膽汁的量每日大于400ml或膽汁內有結石塊則提示可能有膽道殘余結石或膽總管下端炎性水腫，采取抗炎治療后再行T管造影或膽道鏡檢查，依據檢查結果確定處理方法。如引流出血性液立即報告醫生，及時處理。

5 并發癥的觀察及護理

5.1 膽汁性腹膜炎

如拔T管時動作粗暴，導致瘺道或膽管損傷以及膽道鏡操作不當導致膽道穿孔等，均可引起膽汁性腹膜炎。術后應密切注意觀察患者腹部體征，如有腹膜刺激癥狀應立即通知值班醫師及時處理，必要時應剖腹探查。

5.2 T管脫落

T管放置后要妥善固定，必要時予以縫線固定，以防滑脫。T管脫落后及時發現，及時重新放置，以免間隔時間太長瘺管閉塞使T管重新放入困難。本組T管脫出6例，皆因術后翻身時不慎將T管拉出，其中5例及時重新置入成功，一例因發現晚放入時瘺道已經閉合而使置管困難，但未有不適。

5.3 膽道出血

在膽道鏡取石操作過程中如操作力量不當則可能損傷膽管血管，引起膽道出血。術后應密切注意觀察患者生命體征變化、腹部傷口敷料及T管引流物的量和性狀，根據出血量的大小采取相應的措施。本組15例患者術后瘺道少量出血，經靜脈使用止血藥出血停止。

5.4 發熱寒戰

因操作過程中污染可導致感染而引起發熱寒戰，因此術后應觀察體溫變化情況，常規預防性使用抗生素3天。本組14例患者術后發熱寒戰，體溫37.5～38.5℃左右，經對癥處理和靜脈滴注頭孢曲松鈉3天后，體溫恢復正常。

5.5 腹瀉

在手術操作過程中因生理鹽水持續沖洗，使過多的生理鹽水注入腸道，導致腹瀉。一般不需特殊處理，可適當予以靜脈補液，以防止水電解質紊亂。

5.6 十二指腸穿孔

十二指腸壁常為T管瘺管壁的一部分，T管長期壓迫十二指腸，腸壁可發生壞死、穿孔，在操作中如用力不當也可導致十二指腸穿孔，術后應密切注意觀察患者腹部體征，必要時應剖腹探查。

5.7 黃膽腹痛

如T管脫落無法重新置入，恰好膽總管下端因為水腫或有殘余結石，患者可能出現黃膽腹痛，應予以充分的膽汁引流及抗感染護肝治療。

5.8 結石殘余

與醫生操作水平、膽道鏡器械、結石位置大小以及膽管是否水腫有關，應多與患者溝通，說明術后有殘余結石的可能。本組有14例存在殘余結石。

6 出院指導

6.1 指導患者飲食，建議以低脂飲食為主，忌食油膩食物。

6.2 口服利膽藥1～2月，如膽維他或熊去洋膽酸。

6.3 注意保護T管防止脫落，一旦脫出立即來院處理。

6.4 定期門診專科復查。

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