作者：劉英，宋一平，張傳開，雷會寧

【摘要】 ［目的］總結(jié)下肢骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞病人的搶救及護(hù)理經(jīng)驗。［方法］從肺栓塞的流行病學(xué)、解剖病理生理及護(hù)理等方面進(jìn)行探討。［結(jié)果］提高護(hù)士觀察、判斷病情的能力，爭取治療及搶救時機(jī)可減少肺栓塞的死亡率。［結(jié)論］通過健康教育可避免和預(yù)防下肢骨折術(shù)后肺栓塞的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞； 解剖； 病理生理； 護(hù)理

肺動脈栓塞(pulmonary embolism， PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分枝，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。此并發(fā)癥病情兇猛，死亡率高達(dá)20％～30％。肺栓塞作為一個嚴(yán)重影響人們健康的疾病，己成為國際性的醫(yī)療問題，受到各國醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。有資料顯示美國每年有5～20萬人死于肺栓塞，居全部死因的第3位［1］，近年來在骨科病人中此病的發(fā)生率逐年增高。本科近幾年共發(fā)生3例因下肢骨折術(shù)后并發(fā)肺動脈栓塞者，均因發(fā)病急驟，搶救無效而死亡。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特征性，確診率低，死亡率高，應(yīng)引起臨床護(hù)理人員高度重視，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組3例患者，均為男性，年齡37～74歲。2例為外傷后多處骨折，1例為糖尿病者，均行外科手術(shù)治療，術(shù)后臥床14～21 d時發(fā)生肺栓塞。

PE在診療過程中的護(hù)理：

搶救配合：(1)密切觀察病情變化，置單人房間，使患者安靜，減少搬動，絕對臥床休息2～3周，避免突然改變體位，防止暈厥及栓子脫落。(2)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度的變化，保證氧供，患者突發(fā)意識喪失，呼吸停止，應(yīng)立即暢通氣道，呼吸氣囊加壓給氧，配合醫(yī)生給予氣管插管，呼吸衰竭時應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。胸痛者可給予止痛劑使用。(3)注意觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀加重的表現(xiàn)。取高枕臥位，減少回心血量，緩解呼吸困難。(4)保持大便通暢，勿用力排便。介紹含纖維素多的食物，指導(dǎo)患者少食多餐及合理化膳。(5)必要時采取手術(shù)取栓。

心理護(hù)理：肺栓塞時病人出現(xiàn)煩躁不安、驚恐和瀕死感。主要是因為嚴(yán)重的呼吸困難和／或劇烈的胸痛而致。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心體貼病人，盡可能的多停留在病人身旁，給予精神安慰和心理支持，以緩解病人的緊張恐懼心理。必要時給予止痛劑及鎮(zhèn)靜劑使用。

溶栓護(hù)理：可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，改善肺毛細(xì)血管容量及降低病死率及復(fù)發(fā)率，有效率在80％以上［2］。溶栓治療前測凝血酶，溶栓治療后每4 h測凝血酶1次，動態(tài)觀察凝血功能。注意觀察出血傾向。因溶栓治療最主要的并發(fā)癥是出血，特別是胃腸道、顱內(nèi)出血。護(hù)理中應(yīng)注意觀察注射部位、皮膚、黏膜有無出血點，有無腹痛、頭痛等癥狀。教會患者掌握預(yù)防出血及自我監(jiān)測的方法。應(yīng)絕對臥床休息，患肢制動并抬高，從溶栓開始應(yīng)絕對臥床休息10～12 d，并向患者說明臥床休息的重要性。每日對患肢周徑進(jìn)行測量，了解肢體腫脹程度，觀察側(cè)支循環(huán)建立情況。

抗凝護(hù)理：抗凝治療是肺血栓栓塞癥的基本治療方法，能使非大面積急性PTE患者改善癥狀。抗凝治療可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)，使自身纖溶機(jī)制溶解己存在的血栓，抗凝和溶栓并用效果好。可使用低分子量肝素或華法令等藥物。低分子量肝素是目前最常用的預(yù)防藥物之一［3］。12 h 5 000 U皮下注射1次，可使下肢靜脈血栓患者的肺栓塞發(fā)生率由13％下降到1％。小劑量的阿斯匹林也有一定療效。

出院前向患者或家屬提供口服抗凝藥物的注意事項，教會患者觀察皮膚黏膜有無出血點的方法。告訴患者出現(xiàn)肺栓塞的原因及臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、胸痛、咳嗽、胸悶、發(fā)作性暈厥、低血壓、下肢無力及不對稱性水腫等情況時應(yīng)及時就診。同時注意休息，避免受涼、感冒。宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的軟食，避免進(jìn)食過多綠葉蔬菜，如菠菜、韭菜等影響抗凝作用的食物。避免勞累、情緒激動，保持心情舒暢。

典型病例：患者，男，41歲，診斷：左脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎型骨折。患者在工作時，因腳手架斷裂，不慎由1 m多高處摔下，致左小腿腫痛，畸形，流血，活動受限3 h于2002年4月20日17∶30急診入院。急診在連硬外下行左小腿清創(chuàng)縫合，左脛腓骨切開復(fù)位，鋼板螺釘克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予抗炎、擴(kuò)管治療。術(shù)后10 d，患者扶雙拐不負(fù)重下地行走。2002年5月6日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5℃～38.7℃，伴有咳嗽、胸悶。考慮為上呼吸道感染，囑其多飲水，2002年5月7日患者出現(xiàn)高熱，最高為38.7℃。予柴胡肌注，并于2002年5月8日查胸片示：左中下肺炎。查體：左下肺呼吸音稍粗，叩診呈濁音。另2002年5月9日查血象：WBC 8.8×109，中性0.79。繼續(xù)抗感染治療。患者感胸悶情況好轉(zhuǎn)，體溫基本正常。患者于2002年5月13日晨4∶05分突然出現(xiàn)驚厥，極度呼吸困難，大汗淋漓，面色青紫，口吐白沫，神志喪失，心律平穩(wěn)，四肢脈搏細(xì)弱，立即給予心電監(jiān)測，呼吸道吸引，吸氧。短時間內(nèi)患者神志稍有恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)，2 min后病人呼吸停止，經(jīng)搶救無效4∶40 min心跳停止，宣布死亡。尸檢結(jié)果：肺動脈栓塞（圖1-6）。

圖1 脛腓骨骨折術(shù)前X線片 圖2 傷后入院時肺部X線片 圖3 手術(shù)后正位X線片 圖4 手術(shù)后側(cè)位X線片 圖5 手術(shù)18 d，肺部X線片 圖6 手術(shù)23 d肺部X線片

2 討 論

肺栓塞最主要的種類是肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolish，PTE)。造成PTE的原因主要是深靜脈血栓形成(deep venous thrombosih，DVT)，DVT脫落并隨血流走行而最后堵塞在肺動脈即形成PTE。通常情況下PTE的栓子來自右心腔或體靜脈內(nèi)脫落的血栓。致命性血栓多來自下肢深靜脈。特別是腓靜脈至髂靜脈的下肢靜脈，約占總數(shù)的86％。左髂總靜脈從左髂總動脈后側(cè)通過，易受其壓迫，因此左髂股靜脈血栓形成的發(fā)生率高于右髂股靜脈。血栓形成的基本條件是：(1)血流淤滯；(2)血液凝固性增高；(3)血管損傷。由于骨折患者血液流變學(xué)均發(fā)生了改變，所以骨折及手術(shù)病人是發(fā)生肺動脈栓塞的高發(fā)人群。以上3例中2例有下肢骨折手術(shù)、長期臥床史及呼吸道癥狀，1例短時間(8 d)在外院2次手術(shù)、老年、糖尿病史多年。3例均有下肢DVT形成條件，猝死后確診為PE。急性PE死亡80％發(fā)生于發(fā)病后2 h內(nèi)［4］，且診斷比較困難，因此更應(yīng)提高認(rèn)識，對有肺栓塞易發(fā)因素，懷疑有PE的患者應(yīng)積極進(jìn)行診斷性檢查，提高對肺栓塞的診斷意識是減少漏診和誤診的關(guān)鍵。

PE的臨床表現(xiàn)無特異性，病情的輕重主要取決于肺血管被阻塞的截斷面積、發(fā)生速度和原心肺功能狀態(tài)等。急性PE有4種臨床類型：(1)猝死型：約占30％，其中1／3死于病后1 h內(nèi)；(2)急性肺心病型：突發(fā)呼吸困難，低血壓、休克及右心衰表現(xiàn)；(3)肺梗塞型：突然氣短、胸痛、咯血及胸腔積液表現(xiàn)；(4)不能解釋的呼吸困難，慢性PE呈慢性肺心病的表現(xiàn)。

肺動脈栓塞最常見癥狀及體征：(1)突發(fā)性呼吸困難，患者突發(fā)胸部緊縮感，呼吸急促；(2)胸痛和咯血；(3)心絞痛；(4)暈厥，為大面積肺栓塞所致心排量降低致急性腦血管缺氧缺血有關(guān)，值得重視的是臨床上暈厥可見于PE首發(fā)或唯一臨床癥狀；(5)大汗淋漓，口唇、顏面青紫；(6)驚恐。

由于肺動脈栓塞栓子大小的不同所表現(xiàn)出的臨床癥狀也不同。如病人出現(xiàn)無原因的呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、胸前區(qū)有少許出血點，肺部X線炎癥改變的上呼吸道感染，應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。

肺動脈栓塞栓子70％來源于下肢深靜脈血栓形成(DVT)［5］，因此預(yù)防肢體深靜脈血栓形成是避免或減少PE發(fā)生的有效措施。手術(shù)前后即向患者進(jìn)行健康教育，向患者及家屬講解此并發(fā)癥發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、體征及功能鍛煉的重要性，以引起高度重視。對下肢骨折的病人，臥床時，應(yīng)采取頭低足高位，以利于靜脈回流，應(yīng)避免久坐久臥。臥位時要抬高患肢，坐位時應(yīng)雙下肢自然下垂，避免雙腿重疊，久坐時雙足應(yīng)做踏板式活動，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。同時應(yīng)建立功能鍛煉表，術(shù)后早期(術(shù)后第1周)每班護(hù)士都要督促病人進(jìn)行鍛煉。術(shù)后中期(術(shù)后第2周)可每日督促病人進(jìn)行鍛煉，并做好記錄以此來提高護(hù)士工作的責(zé)任心，同時也是預(yù)防DVT的有效方法。由于術(shù)后病人機(jī)體處于高凝狀態(tài)，易形成微小血栓，術(shù)后盡量控制大量輸血，可給予預(yù)存自體血輸入，從而降低血液的黏滯度［6］，必要時應(yīng)輸入抗凝血的藥物，進(jìn)行預(yù)防性給藥。

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