【關(guān)鍵詞】羊膜移植 眼表疾病 護(hù)理

角膜潰瘍、化學(xué)性燒傷、瞼球粘連、翼狀胬肉是常見的眼表疾病，對(duì)于病變程度輕的病例，采用傳統(tǒng)的治療方法可以重建眼表。對(duì)于嚴(yán)重的病例，通過傳統(tǒng)的單純手術(shù)治療或藥物治療常因病變復(fù)發(fā)以及角膜結(jié)膜化或新生血管化而不能重建正常的眼表。這類嚴(yán)重的病例，常被稱為難治性眼表疾病[1]。眼表疾病以往多采用唇粘膜或異體結(jié)膜移植治療，但其效果有很大的局限性[2]。羊膜是一種透明、有一定韌性且無神經(jīng)、血管和淋巴管的組織，抗原性甚微，移植后少有排斥反應(yīng)[3]。羊膜含有人體中最厚的基底膜，可以產(chǎn)生多種生長因子促進(jìn)上皮細(xì)胞長入，增強(qiáng)上皮細(xì)胞的粘附性，促進(jìn)上皮的分化增殖，抑制上皮細(xì)胞凋亡[4]。羊膜能抑制炎癥，抑制纖維組織增生和新生血管形成[5]。因此，羊膜移植重建角膜、結(jié)膜的眼表，已成為眼科組織移植的前沿研究領(lǐng)域之一[6]。羊膜還帶有完整及有活性的上皮層，成為重建眼表的理想生物材料，羊膜移植術(shù)已成為重建眼表的有效方法。我院從2003年起開展在難治性眼表疾病中應(yīng)用羊膜移植重建眼表，治療效果優(yōu)良，眼表重建成功率達(dá)93.75%，現(xiàn)作者就羊膜移植重建眼表術(shù)的護(hù)理綜述如下：

1 心理護(hù)理

研究表明[7]，手術(shù)前向患者提供與手術(shù)相關(guān)的信息，可以降低患者的焦慮程度。眼表疾病患者大多比較痛苦，既擔(dān)心手術(shù)失敗，又擔(dān)心植片排斥反應(yīng)或壞死脫落而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。針對(duì)這種情況，及時(shí)給予解釋，說明植片的作用、手術(shù)目的、方式、效果，并介紹同種病人治療成功的例子及照片資料，增強(qiáng)病人的信心。對(duì)擔(dān)心羊膜移植會(huì)引起排斥反應(yīng)的患者，要對(duì)其做耐心細(xì)致的解釋工作，講述羊膜是一種透明、有韌性、無血管及淋巴管組織，抗原性極低[8]，移植后少有排斥反應(yīng)。而且羊膜具有抑制新生血管形成的作用，并具有良好的抗粘連作用。對(duì)胬肉患者，羊膜植片起到柵欄作用，有效防止結(jié)膜上皮及血管向角膜侵入，從而防止翼狀胬肉再次發(fā)生；對(duì)熱性化學(xué)性燒傷的患者，羊膜覆蓋可起到減輕炎癥和抑制瘢疤形成的作用，同時(shí)也起到保護(hù)角膜，防止上皮脫落，避免角膜潰瘍形成的作用[9]。

2術(shù)前一般護(hù)理

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。囑病人注意眼部衛(wèi)生，勿用力擦眼和擠壓眼部，對(duì)于吸煙的患者應(yīng)勸其戒煙，預(yù)防呼吸道感染，避免術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后咳嗽，嚴(yán)重咳嗽可引起羊膜植片下出血[10]；精神緊張、高血壓病人應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、降血壓治療，有凝血功能障礙者須經(jīng)內(nèi)科治療改善后才能手術(shù)，以減少術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面出血，提高手術(shù)成功率；術(shù)前3天給予抗生素眼液滴眼，能有效防止術(shù)后感染。術(shù)前常規(guī)洗眼并用無菌敷料包眼。

3術(shù)后一般護(hù)理

局麻病人手術(shù)當(dāng)天取平臥位，減少頭部活動(dòng)，防止傷口滲血和植片下出血[11]。全麻患兒術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)至清醒，注意保持呼吸道暢通；術(shù)后1～3天給予半流質(zhì)飲食，禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，不吃過硬食物，以免咀嚼運(yùn)動(dòng)影響傷口愈合，以后可多進(jìn)食易消化、粗纖維多的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通暢，避免因用力排便引起羊膜移植片下出血[10]。

4術(shù)眼觀察及護(hù)理

4.1 一般觀察及護(hù)理 ①術(shù)后用繃帶加壓包扎術(shù)眼3～5天，每天換藥1次，注意包扎是否牢固，有無松動(dòng)。換藥時(shí)注意敷料有無滲血、滲液及疼痛情況；有無紅、腫、濃性分泌物，出現(xiàn)持續(xù)性眼痛，滲液、滲血，分泌物多，提示有感染或羊膜移植片撕脫、移位[12]，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并查明原因。如黏性分泌物無需特別處理，可涂眼膏，讓其自行排出[13]。②及時(shí)處理倒睫，避免睫毛刺破植片而引起植片融解或瞼球粘連并發(fā)癥的發(fā)生[14]。③術(shù)后因羊膜植片尚未上皮化，病人會(huì)感到疼痛、畏光、流淚，可為病人準(zhǔn)備墨鏡避免光線刺激[15]。④對(duì)眼部進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)，一定要做到輕巧、準(zhǔn)確無誤，盡量減少病人痛苦。如分泌物多時(shí)，先用溫生理鹽水棉簽濕潤眼部，將分泌物清除干凈再滴眼藥，保證眼藥發(fā)揮作用[16]。⑤滴眼前要認(rèn)真洗手，滴眼藥時(shí)讓患者自己睜眼，眼睛向上看，護(hù)士左手用無菌棉簽分開下瞼，暴露下穹窿，右手將藥水滴入下穹窿，滴完后右手將上眼瞼輕輕拉下，囑患者將眼瞼輕微閉合10min，防止藥液過早外溢，保證局部用藥效果；應(yīng)避免眼藥水直接點(diǎn)在角膜上，因?yàn)榻悄じ杏X靈敏，受藥液刺激會(huì)引起反射性閉眼，將藥液排出眼外，而達(dá)不到治療目的[17]。

4.2 羊膜植片的保護(hù)及觀察①術(shù)后48h戴軟性接觸鏡。目的是使羊膜粘附緊密，固定羊膜，減輕炎癥，防止患者用力搓眼導(dǎo)致脫落。患兒要約束其肢體，防止發(fā)生意外；②羊膜軟滑與眼的分泌物極相似，有的病人誤認(rèn)為是分泌物，用力揉擦而導(dǎo)致羊膜脫落。因此，術(shù)前術(shù)后要反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)，眼部會(huì)有不適感或模糊感，不要輕易揉搓，以防羊膜脫落。③術(shù)后要密切觀察植片生長、貼附情況，是否有植片下積血或積液，觀察植片的顏色、光澤、上皮是否完整，有無新生血管長入，植片是否感染、糜爛、溶解等[6]。若植片成活，術(shù)后5～12天可見結(jié)膜血管向羊膜緣長入，但中央保持無血管區(qū)。新生上皮由角膜緣上皮片及周圍健康結(jié)膜向羊膜植片增植、移行，覆蓋重建的眼表面，植片與創(chuàng)面貼覆平整。可用熒光素染色檢查植片是否上皮化，若熒光素染色陽性，則提示上皮生長不良，可行繃帶包扎或采用治療性接觸鏡，減少瞬目避免眼瞼對(duì)新上皮損害，術(shù)后2～3天或熒光素染色陰性，可打開敷料局部滴藥[18]。 4.3 并發(fā)癥的觀察及處理①植片排斥反應(yīng)[18]：術(shù)后如植片透明而2～3周后突然出現(xiàn)刺激癥狀，患者表現(xiàn)為術(shù)眼劇痛及高眼壓癥狀，睫狀充血，房水混濁，說明有排斥反應(yīng)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予免疫抑制劑。②植片壞死、脫落[18]：多由于手術(shù)中或手術(shù)后局部感染、術(shù)中植片固定不好發(fā)生移位脫落、角膜原病變未清除干凈不利于植片愈合而發(fā)生脫落；損傷所致的植片脫落，常由病人揉擦術(shù)眼，換藥時(shí)碰傷等引起。因此術(shù)后首先應(yīng)給予大劑量抗生素預(yù)防或控制炎癥。其次應(yīng)嚴(yán)密隔離，預(yù)防交叉感染：病室定時(shí)紫外線消毒；與眼部其他手術(shù)病人隔離，同種病人同住一病室；防止眼部有傳染性疾病的人入病室，如細(xì)菌性或真菌性角膜潰瘍；護(hù)士在執(zhí)行操作前應(yīng)洗凈雙手，嚴(yán)格掌握無菌操作。③角膜上皮再生和貼附不良[19]：除患眼閉合不良、淚液分泌障礙等因素外，主要是移植床表面不平整，殘留瘢痕組織或少量積血，致使羊膜與眼表面貼合不良。可上20%素膏捷療眼膏，雙眼用繃帶包扎，以減少眼球運(yùn)動(dòng)，避免羊膜移植片下方出血，確保植片與植床貼附，利于愈合[18]。④術(shù)后高眼壓[19]：可能與術(shù)后局部滴用類固醇類藥物有關(guān)，應(yīng)逐漸減少滴眼次數(shù)和滴眼濃度，口服乙酰唑胺，直到眼壓恢復(fù)正常。

5出院指導(dǎo)

5.1 注意保護(hù)術(shù)眼出院前1～2天教會(huì)病人正確的滴眼方法。每次點(diǎn)眼藥水的量一般以1～2滴為宜，由于結(jié)膜囊內(nèi)液體過多可刺激角膜引起反射性淚分泌反而造成藥物溢出和加快排液。向其交代清楚嚴(yán)格按醫(yī)囑滴用眼藥，并囑其注意保護(hù)術(shù)眼，保持眼部清潔，勿用手或手帕擦眼，洗臉時(shí)不要用力洗眼睛，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)。外出戴防護(hù)眼鏡，以免灰塵進(jìn)入眼睛，避免感染。

5.2 定期門診復(fù)查囑出院后遵醫(yī)囑定期復(fù)查，一般每周復(fù)查1次，至縫線拆除或吸收后可每3個(gè)月復(fù)查1次。如眼部有不適、摩擦感、分泌物多、紅、痛及視力下降等特殊情況，應(yīng)隨時(shí)就診。

綜上所述，羊膜移植是治療難治性眼表疾病的有效方法，為了提高羊膜移植的成功率，重視術(shù)前進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理、術(shù)后羊膜植片的保護(hù)、并發(fā)癥的觀察及處理對(duì)手術(shù)的成敗尤為重要。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]余業(yè)明，張玉娟，李艷春，等．羊膜移植治療難治性眼表疾病的臨床效果[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，23(2)：165-166．

[2]陳家琪，周世有，黃挺，等．新鮮羊膜移植治療嚴(yán)重的急性期和瘢痕期眼表疾病的臨床研究[J]．中華眼科雜志，2000，36(1)：1-4．

[3]趙斌，杜誠．羊膜移植術(shù)治療重癥眼表堿燒傷的療效觀察[J]．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，22（2）：41．

[4]沈璽，葉紋．人羊膜移植治療眼表面疾患[J]．中國實(shí)用眼科雜志，1999，(17):653.

[5]謝立信，史偉云，劉艷霞，等．羊膜移植治療早期重癥眼部燒傷[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，(22)：483～485．

[6]肖惠明，胡穗，植翠明，等．新鮮羊膜移植重建眼表的觀察和護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2001，36(2)：123-124．

[7]趙岳，王躍．淺談外科患者手術(shù)前的心理應(yīng)激與護(hù)理[J]．天津護(hù)理，1999，7(2):59.

[8]劉洪珍．羊膜移植聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的護(hù)理[J]．職業(yè)與健康，2006，22(8)：232．

[9]唐浩英，湯愛菊．新鮮羊膜覆蓋術(shù)治療早期眼部燒傷的臨床觀察[J]．醫(yī)學(xué)信息，2006，19(3)：494-495．

[10]卓茜，陳麗坤．羊膜移植眼表重建術(shù)的護(hù)理[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(12)：2599-2600．

[11]馮顎湘，曾綺橋，葉松燕，等．羊膜聯(lián)合自體角膜緣移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的護(hù)理39例[J]．實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(7)：33-34．

[12]何智蓮．羊膜移植眼表重建術(shù)的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(7)：393-394．

[13]肖惠明，胡穗曦，植翠明，等．新鮮羊膜移植重建眼表的觀察及護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2001，36(2)：123-124．

[14]謝春紅.羊膜移植治療眼重度堿燒傷的護(hù)理[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(6):472．

[15]關(guān)晉英.羊膜移植治療眼表疾病的觀察和護(hù)理[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(5)：350-351．

[16]農(nóng)鳳琳，鐘小青．新鮮羊膜移植重建眼表疾病的護(hù)理[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(2)：296-297．

[17]畢秀芝，孫麗波，亓恒美．新鮮羊膜移植術(shù)治療角膜潰瘍的護(hù)理[J]．傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2003，11(2)：48-49.

[18]陳偉鵑，周小美．羊膜移植在重建眼表疾病中的應(yīng)用與護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(2)：137-138.

[19]張晶，張岫英．羊膜移植手術(shù)的護(hù)理[J]．實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(11)：25-26．