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關于羊膜移植在難治性眼表疾病的應用及護理

曾廣萍

【關鍵詞】羊膜移植眼表疾病護理

角膜潰瘍、化學性燒傷、瞼球粘連、翼狀胬肉是常見的眼表疾病，對于病變程度輕的病例，采用傳統的治療方法可以重建眼表。對于嚴重的病例，通過傳統的單純手術治療或藥物治療常因病變復發以及角膜結膜化或新生血管化而不能重建正常的眼表。這類嚴重的病例，常被稱為難治性眼表疾病[1]。眼表疾病以往多采用唇粘膜或異體結膜移植治療，但其效果有很大的局限性[2]。羊膜是一種透明、有一定韌性且無神經、血管和淋巴管的組織，抗原性甚微，移植后少有排斥反應[3]。羊膜含有人體中最厚的基底膜，可以產生多種生長因子促進上皮細胞長入，增強上皮細胞的粘附性，促進上皮的分化增殖，抑制上皮細胞凋亡[4]。羊膜能抑制炎癥，抑制纖維組織增生和新生血管形成[5]。因此，羊膜移植重建角膜、結膜的眼表，已成為眼科組織移植的前沿研究領域之一[6]。羊膜還帶有完整及有活性的上皮層，成為重建眼表的理想生物材料，羊膜移植術已成為重建眼表的有效方法。我院從2003年起開展在難治性眼表疾病中應用羊膜移植重建眼表，治療效果優良，眼表重建成功率達93.75%，現作者就羊膜移植重建眼表術的護理綜述如下：

1 心理護理

研究表明[7]，手術前向患者提供與手術相關的信息，可以降低患者的焦慮程度。眼表疾病患者大多比較痛苦，既擔心手術失敗，又擔心植片排斥反應或壞死脫落而產生焦慮、恐懼心理。針對這種情況，及時給予解釋，說明植片的作用、手術目的、方式、效果，并介紹同種病人治療成功的例子及照片資料，增強病人的信心。對擔心羊膜移植會引起排斥反應的患者，要對其做耐心細致的解釋工作，講述羊膜是一種透明、有韌性、無血管及淋巴管組織，抗原性極低[8]，移植后少有排斥反應。而且羊膜具有抑制新生血管形成的作用，并具有良好的抗粘連作用。對胬肉患者，羊膜植片起到柵欄作用，有效防止結膜上皮及血管向角膜侵入，從而防止翼狀胬肉再次發生；對熱性化學性燒傷的患者，羊膜覆蓋可起到減輕炎癥和抑制瘢疤形成的作用，同時也起到保護角膜，防止上皮脫落，避免角膜潰瘍形成的作用[9]。

2術前一般護理

完善各項術前檢查。囑病人注意眼部衛生，勿用力擦眼和擠壓眼部，對于吸煙的患者應勸其戒煙，預防呼吸道感染，避免術前、術中及術后咳嗽，嚴重咳嗽可引起羊膜植片下出血[10]；精神緊張、高血壓病人應給予鎮靜、降血壓治療，有凝血功能障礙者須經內科治療改善后才能手術，以減少術中及術后創面出血，提高手術成功率；術前3天給予抗生素眼液滴眼，能有效防止術后感染。術前常規洗眼并用無菌敷料包眼。

3術后一般護理

局麻病人手術當天取平臥位，減少頭部活動，防止傷口滲血和植片下出血[11]。全麻患兒術后去枕平臥，頭偏向一側至清醒，注意保持呼吸道暢通；術后1～3天給予半流質飲食，禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，不吃過硬食物，以免咀嚼運動影響傷口愈合，以后可多進食易消化、粗纖維多的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通暢，避免因用力排便引起羊膜移植片下出血[10]。

4術眼觀察及護理

4.1 一般觀察及護理 ①術后用繃帶加壓包扎術眼3～5天，每天換藥1次，注意包扎是否牢固，有無松動。換藥時注意敷料有無滲血、滲液及疼痛情況；有無紅、腫、濃性分泌物，出現持續性眼痛，滲液、滲血，分泌物多，提示有感染或羊膜移植片撕脫、移位[12]，應及時報告醫生并查明原因。如黏性分泌物無需特別處理，可涂眼膏，讓其自行排出[13]。②及時處理倒睫，避免睫毛刺破植片而引起植片融解或瞼球粘連并發癥的發生[14]。③術后因羊膜植片尚未上皮化，病人會感到疼痛、畏光、流淚，可為病人準備墨鏡避免光線刺激[15]。④對眼部進行各項治療操作時，一定要做到輕巧、準確無誤，盡量減少病人痛苦。如分泌物多時，先用溫生理鹽水棉簽濕潤眼部，將分泌物清除干凈再滴眼藥，保證眼藥發揮作用[16]。⑤滴眼前要認真洗手，滴眼藥時讓患者自己睜眼，眼睛向上看，護士左手用無菌棉簽分開下瞼，暴露下穹窿，右手將藥水滴入下穹窿，滴完后右手將上眼瞼輕輕拉下，囑患者將眼瞼輕微閉合10min，防止藥液過早外溢，保證局部用藥效果；應避免眼藥水直接點在角膜上，因為角膜感覺靈敏，受藥液刺激會引起反射性閉眼，將藥液排出眼外，而達不到治療目的[17]。

4.2 羊膜植片的保護及觀察①術后48h戴軟性接觸鏡。目的是使羊膜粘附緊密，固定羊膜，減輕炎癥，防止患者用力搓眼導致脫落。患兒要約束其肢體，防止發生意外；②羊膜軟滑與眼的分泌物極相似，有的病人誤認為是分泌物，用力揉擦而導致羊膜脫落。因此，術前術后要反復向患者強調，眼部會有不適感或模糊感，不要輕易揉搓，以防羊膜脫落。③術后要密切觀察植片生長、貼附情況，是否有植片下積血或積液，觀察植片的顏色、光澤、上皮是否完整，有無新生血管長入，植片是否感染、糜爛、溶解等[6]。若植片成活，術后5～12天可見結膜血管向羊膜緣長入，但中央保持無血管區。新生上皮由角膜緣上皮片及周圍健康結膜向羊膜植片增植、移行，覆蓋重建的眼表面，植片與創面貼覆平整。可用熒光素染色檢查植片是否上皮化，若熒光素染色陽性，則提示上皮生長不良，可行繃帶包扎或采用治療性接觸鏡，減少瞬目避免眼瞼對新上皮損害，術后2～3天或熒光素染色陰性，可打開敷料局部滴藥[18]。 4.3 并發癥的觀察及處理①植片排斥反應[18]：術后如植片透明而2～3周后突然出現刺激癥狀，患者表現為術眼劇痛及高眼壓癥狀，睫狀充血，房水混濁，說明有排斥反應，應遵醫囑給予免疫抑制劑。②植片壞死、脫落[18]：多由于手術中或手術后局部感染、術中植片固定不好發生移位脫落、角膜原病變未清除干凈不利于植片愈合而發生脫落；損傷所致的植片脫落，常由病人揉擦術眼，換藥時碰傷等引起。因此術后首先應給予大劑量抗生素預防或控制炎癥。其次應嚴密隔離，預防交叉感染：病室定時紫外線消毒；與眼部其他手術病人隔離，同種病人同住一病室；防止眼部有傳染性疾病的人入病室，如細菌性或真菌性角膜潰瘍；護士在執行操作前應洗凈雙手，嚴格掌握無菌操作。③角膜上皮再生和貼附不良[19]：除患眼閉合不良、淚液分泌障礙等因素外，主要是移植床表面不平整，殘留瘢痕組織或少量積血，致使羊膜與眼表面貼合不良。可上20%素膏捷療眼膏，雙眼用繃帶包扎，以減少眼球運動，避免羊膜移植片下方出血，確保植片與植床貼附，利于愈合[18]。④術后高眼壓[19]：可能與術后局部滴用類固醇類藥物有關，應逐漸減少滴眼次數和滴眼濃度，口服乙酰唑胺，直到眼壓恢復正常。

5出院指導

5.1 注意保護術眼出院前1～2天教會病人正確的滴眼方法。每次點眼藥水的量一般以1～2滴為宜，由于結膜囊內液體過多可刺激角膜引起反射性淚分泌反而造成藥物溢出和加快排液。向其交代清楚嚴格按醫囑滴用眼藥，并囑其注意保護術眼，保持眼部清潔，勿用手或手帕擦眼，洗臉時不要用力洗眼睛，3個月內避免劇烈運動和重體力活動。外出戴防護眼鏡，以免灰塵進入眼睛，避免感染。

5.2 定期門診復查囑出院后遵醫囑定期復查，一般每周復查1次，至縫線拆除或吸收后可每3個月復查1次。如眼部有不適、摩擦感、分泌物多、紅、痛及視力下降等特殊情況，應隨時就診。

綜上所述，羊膜移植是治療難治性眼表疾病的有效方法，為了提高羊膜移植的成功率，重視術前進行針對性的心理護理、術后羊膜植片的保護、并發癥的觀察及處理對手術的成敗尤為重要。

參考文獻

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