作者：何羿婷， 查青林， 喻建平， 譚勇， 呂誠， 呂愛平

【摘要】 目的：在對類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）癥狀進行因子分析的基礎上，探討公因子與中西藥療效的關系。方法：將413例確診為活動期RA的病例隨機分成中藥治療組209例和西藥治療組204例。西藥治療方案包括口服扶他林緩釋片、甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶，中藥治療包括雷公藤多苷片、益腎益蜀痹丸和辨證用藥。利用美國風濕病學會20（ACR20））標準進行療效評價。數據分析在SAS 8.2軟件上進行，對18項癥狀進行因子分析，并對因子分析結果與療效進行χ2檢驗。結果：18項癥狀因子分析得到4個公因子，能較好地反映關節局部病情以及中醫寒證、虛證、熱證的癥狀。西藥的總體療效優于中藥。治療第12周，中藥對非虛證的療效優于對虛證的療效；治療第24周，西藥對寒證的療效優于對非寒證的療效。結論：RA癥狀的因子分析結果與中醫辨證相關，同時癥狀組合與療效有相關性。因此要加強癥狀對療效影響的研究。

【關鍵詞】 類風濕性關節炎 因子分析 統計學治療效果

Objective: To explore the correlations between symptombased principal factors of rheumatoid arthritis (RA) and the effect of traditional Chinese medicine or Western medicine on RA after factor analysis of RA symptoms.

Methods: Four hundred and thirteen RA patients from 9 clinical centers were included in the clinical trial. They were randomly pided into Western medicine (WM) treated group with 204 cases and traditional Chinese medicine (CM) treated group with 209 cases. A complete physical examination and 18 common clinical manifestations were recorded before the randomization and after the treatment. The WM therapy included voltaren extended action tablet， methotrexate and sulfasalazine. The CM therapy included glucosidorum Tripterygll totorum tablet and Yishen Juanbi Tablet. The American College of Rheumatology 20 (ACR20) was used for efficacy evaluation. All data were analyzed on SAS 8.2 statistical package. Eighteen symptoms in the RA patients were analyzed by factor analysis and the relationships between the factors and effects were analyzed with ChiSquare test.

Results: Four principal factors were obtained from the analysis results of the 18 symptoms. The factors could represent the symptoms related to joints， coldsyndrome， deficiency syndrome and heatsyndrome in traditional Chinese medicine (TCM)， respectively. The effect of WM therapy was better than CM therapy. After 12 weeks of treatment， the effect of CM on patients without deficiencysyndrome was better than the patients with deficiencysyndrome. After 24 weeks of treatment， WM therapy showed better effect on patients with cold syndrome than patients without cold syndrome.

Conclusion: The results based on the factor analysis of RA symptoms are similar to the results of syndrome differentiation of TCM， and the factorrelated different categories of symptoms are associated with the curative effect， thus further research on the symptoms is necessary.

Keywords: rheumatoid arthritis; factor analysis， statistical; treatment effectiveness

在之前的研究中，我們對類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）患者的主觀癥狀進行了因子分析，其結果顯示公因子代表的主觀癥狀與中醫辨證分型存在一致性［1］。另外，比較了中西藥治療后的病例的公因子得分差，結果表明無論是經過中藥還是西藥治療，代表主要癥狀的公因子得分差均為負值，說明中西藥均能一定程度上改善這些癥狀［2］?；诖?，本文探索了這些癥狀因子分析結果與中、西藥療效的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有RA病例來自北京中日友好醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、廣東省中醫院、湖北省中醫藥研究院、江蘇省中醫院、南通市良春中醫藥臨床研究所、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、天津中醫學院第一附屬醫院及中國中醫科學院廣安門醫院等9個臨床中心，均為活動期RA，按多中心分層隨機的原則分為中藥治療組和西藥治療組。中藥治療組209例，男35例，女174例；年齡（49.76±11.92）歲。西藥治療組204例，男31例，女173例；年齡（46.64±12.23）歲。

1.2 西醫診斷標準 根據1987年美國風濕病學會（American Rheumatism Association， ARA）修訂的診斷標準［3］擬定。

1.3 中醫診斷標準 參照1993年衛生部制定發布的《中藥新藥治療痹病的臨床研究指導原則》［4］、2002年國家食品藥品監督管理局重新修訂的《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》［5］、1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》［6］和1988年全國中西醫結合風濕類疾病學術會議擬訂的診斷標準［7］，并結合臨床實際，制定證候診斷標準。

1.4 納入標準 必須全部符合以下3項標準：（1）符合中、西醫疾病診斷標準的關節功能為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的活動期RA患者；（2）由病人或其家屬（監護人）簽署同意參加本試驗的書面承諾；（3）年齡18～65歲。

1.5 治療方案

1.5.1 西藥治療方案 非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drug， NSAID）和慢作用藥（slow acting antirheumatic drug， SAARD）。NSAID用扶他林緩釋片（北京諾華制藥有限公司生產，批號20011202），口服，每次75 mg，1次/d，飯后服。當急性炎癥得到有效控制后停用。SAARD用甲氨喋呤（上海信誼藥業有限公司生產，批號20020123），口服，每周1次，劑量從5 mg開始，每周增加2.5 mg，一般劑量7.5～15 mg，維持劑量2.5～7.5 mg；柳氮磺胺吡啶（上海三維制藥有限公司生產，批號20020312），口服，開始每次0.25 g，2次/d，每周增加劑量0.25 g/d，至每次0.5～1 g，4次/d，病情緩解后逐漸減至維持量0.5 g，3～4次/d。

1.5.2 中藥治療方案 基礎治療和辨證用藥?；A治療包括雷公藤多苷片，江蘇泰州制藥廠生產，批號為020307，口服，每次10 mg，3次/d，飯后溫開水送服；益腎蠲痹丸，由生地黃、當歸、淫羊藿、仙靈脾、骨碎補、全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、地鱉蟲等20味藥材組成，江蘇清江藥業有限公司生產，批號為20020418，口服，每次8 g，3次/d，飯后溫開水送服。辨證用藥：寒濕阻絡型服寒濕痹顆粒，主要成分為附子、制川烏、黃芪、桂枝、麻黃、白術、當歸、白芍，遼寧華源本溪三藥有限公司生產，批號為020501，每次5 g；濕熱阻絡型服濕熱痹顆粒，主要成分為蒼術、忍冬藤、地龍、連翹、黃柏、薏苡仁、防風、川牛膝、威靈仙、桑枝等，遼寧華源本溪三藥有限公司生產，批號為020501，每次5 g；寒熱錯雜型服寒熱痹顆粒，主要成分為麻黃、桂枝、附子、防風、白芍、知母、白術、干姜、地龍、甘草等，遼寧華源本溪三藥有限公司生產，批號為020501，每次10 g；肝腎虧損、痰瘀痹阻型服尪痹顆粒，主要成分為熟地黃、續斷、附子（制）、淫羊藿、威靈仙、皂角刺、羊骨、知母、伸筋草、紅花、獨活、白芍等，遼寧華源本溪三藥有限公司生產，批號為020501，每次6 g。以上中藥均口服，3次/d，溫開水沖服。

1.6 觀察指標 初診和治療后2、4、8、12、16、20、24周時，觀察并記錄關節壓痛、關節發熱、關節疼痛、關節腫脹、屈伸不利、關節怕冷、口渴、肢體麻木、夜尿多、手足不溫、精神疲乏、煩悶不安、發熱、腰膝酸軟、眩暈、畏寒、小便黃濁、肢體困重等18項主觀癥狀，按嚴重程度分為無、輕、中、重，分別記為0、1、2、3分。 療效評價參照ACR發布的ACR 20標準［8］。關節壓痛數改善程度、關節腫脹數改善程度、病人對疾病活動的總體評價、醫生對疾病活動的總體評價及急性期反應物的血沉數值（erythrocyte sedimentation rate， ESR）等5項指標改善程度均≥20％，判斷為有效，否則判為無效。各項指標的改善百分率（%）＝（治療前值－治療后值）/治療前值×100。

1.7 統計學方法 統計分析在SAS 8.2軟件平臺上進行。因子分析采用主因子法（principal factor）估計因子載荷，初始共性方差用多元相關平方（squared multiple correlation， SMC）法給出，對因子軸用方差最大正交旋轉法進行旋轉，用回歸法估計旋轉后各公因子得分。顯著性檢驗根據因子得分分別將患者分為2類，因子得分＞0為一類，≤0為一類，如根據factor 2得分將患者分為寒證和非寒證2類，對兩類患者的療效差異采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 中藥治療組和西藥治療組的臨床療效 治療12周后中藥治療組和西藥治療組的有效率分別為31.58%（66/209）、35.29%（72/204）；治療24周后中藥治療組和西藥治療組的有效率分別為51.67%（108/209）、62.25%（127/204），均超過50%，兩者比較差異有統計學意義（χ2=4.71，P<0.05）。結果提示根據ACR 20標準，西醫治療組治療24周的療效較好。

2.2 RA癥狀因子分析結果 從各因子的貢獻率可以看出，公因子1到4的貢獻率都接近20%或者以上，累積貢獻率達到97.54%，基本能夠反映所調查數據的整體性。從各癥狀的因子載荷可知，公因子1反映關節壓痛、關節疼痛、關節腫脹和屈伸不利等關節局部癥狀，與關節炎病情密切相關；公因子2與關節怕冷、手足不溫和畏寒相關，類似中醫寒證；公因子3與腰膝酸軟、精神疲乏、眩暈、肢體困重、夜尿多和肢體麻木相關，類似中醫虛證；公因子4與關節發熱、煩悶不安、口渴、小便黃濁和發熱相關，類似中醫熱證。結果提示通過因子分析對癥狀進行降維處理，其結果與傳統中醫辨證分類有一致性。見表1。

2.3 因子分類與中西藥療效的相關性分析 公因子2～4的因子得分反映了中醫寒證、虛證和熱證的程度，為了解不同證候特點的患者中、西藥療效的差異，根據各因子得分將患者分為寒證與非寒證（公因子2得分＞0為寒證，≤0為非寒證）、虛證與非虛證（公因子3得分＞0為虛證，≤0為非虛證）以及熱證與非熱證（公因子4得分＞0為熱證，≤0為非熱證），然后采用χ2檢驗比較各類患者的療效。結果顯示治療第24周西藥對寒證的療效優于對非寒證的療效；治療第12周中藥對非虛證的療效優于對虛證的療效；同一治療組中熱證與療效無相關性（P＞0.05）。見表2～4。

表1（待續） RA癥狀因子分析后各公因子的因子載荷系數（略）

Table 1 (to be continued) Load coefficient of each common factor after factor analysis of RA symptoms

表2 寒證公因子與療效的關系（略）

Table 2 Correlation between efficacy and cold syndrome related factors after 12 and 24 weeks of treatment

*P＜0.05， vs Chinese herbal medicinetreated group.

表3 虛證公因子與療效的關系（略）

Table 3 Correlation between efficacy and deficiency syndrome related factor after 12 and 24 weeks of treatment

*P＜0.05， vs Chinese herbal medicinetreated deficiency syndrome group.

表4 熱證公因子與療效的關系（略）

Table 4 Correlation between efficacy and heat syndrome related factor after 12 and 24 weeks of treatment

3 討論 中醫四診信息，特別是所關注的全身性癥狀信息在現代醫學看來多屬于非疾病特異性臨床表現，然而，中醫主要是通過對這些信息的綜合分析對患者進行分類（中醫的“證”），并指導臨床治療方法的選擇［9，10］。非疾病特異性癥狀的出現有一定的規律性，如關節怕冷的患者，通常也有手足不溫和畏寒等癥狀。中醫認為有這些癥狀的患者屬于寒證，即寒證反映了這類患者的本質特征。在統計學上，不同變量間存在相關性，是因為變量之間有一些共同的因子（稱為共性因子）支配著不同的變量。為何關節怕冷的患者通常也有手足不溫和畏寒等癥狀？那是因為存在一個更本質的因子——寒證因子，該因子同時影響著關節怕冷、手足不溫和畏寒的出現。為此，我們采用因子分析法對非特異性癥狀的規律進行分析，發現癥狀的出現規律與中醫辨證的結果具有驚人的一致性。本研究結果顯示，中醫主要關注的RA的18項癥狀通過因子分析可得到的4個公因子（4類癥狀），較好地反映了關節局部病情以及中醫寒證、虛證、熱證的癥狀特點。 中醫通過對四診信息的綜合分析來指導臨床治療，達到辨證論治和個體治療的目的，提高了中醫臨床診治療效。據此思路，我們在對癥狀進行因子分析的同時，根據因子得分將患者分為不同類人群，并比較各類患者的療效差異。結果發現雖然從整體上來看，西藥的療效比中藥好，但是，從比較治療后有效人群與無效人群具備各公因子癥狀組合的差別時發現，相對于非寒證，西藥更適宜治療寒證；相對于虛證，中藥更適宜治療非虛證。 綜上所述，治療方案的療效與病人的癥狀（癥狀組合）有相關性，而癥狀的有機組合是中醫辨證論治的主要內容。如果找到中醫藥治療方法的最佳適應證（包括疾病診斷和癥狀組合分類），中醫的治療效果可能會得到提高。因此認為，關注中醫癥狀規律，探索中醫癥狀與療效的關系，將中醫癥狀組合規律納入治療方法的適應證是中醫臨床基礎研究的重要內容。