【摘要】局部麻醉藥(local anesthetics)是一類能可逆地阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)，在神經(jīng)組織或在鄰近神經(jīng)組織的區(qū)域內(nèi)使用時(shí)，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)短暫的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能消失的藥物。通過麻醉效能、起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間和感覺/運(yùn)動(dòng)差異阻滯探討局部麻醉藥的臨床藥效特征。

【關(guān)鍵詞】局部麻醉藥 藥效 特征

局部麻醉和區(qū)域麻醉技術(shù)都需要使用局部麻醉藥。局部麻醉藥(local anesthetics)是一類能可逆地阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)，在神經(jīng)組織或在鄰近神經(jīng)組織的區(qū)域內(nèi)使用時(shí)，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)短暫的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能消失的藥物。

局部麻醉藥的重要臨床藥理特性包括藥效、起效速度、麻醉作用持續(xù)時(shí)間、感覺運(yùn)動(dòng)阻滯差異等。正如前文所述，局部麻醉藥的藥理特點(diǎn)是由其分子結(jié)構(gòu)和理化特性所決定的。

(一)麻醉效能

局部麻醉藥分子穿過神經(jīng)膜，并與Na+通道的部分疏水性(脂溶性)位點(diǎn)相結(jié)合發(fā)揮作用，因此認(rèn)為疏水性(脂溶性)是內(nèi)源性麻醉效能的主要決定因素。但麻醉藥效能與疏水性(脂溶性)之間的相互關(guān)系，并不像由離體單根神經(jīng)實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)果那樣精確。例如，依替卡因在單根離體神經(jīng)中的效能要比丁哌卡因強(qiáng)，但在體條件下的實(shí)際效能卻比丁哌卡因弱。這種在體與離體之間的差異可能與多種因素有關(guān)，包括局部麻醉藥的電荷、疏水性(影響局部麻醉藥分子在生物膜之間穿透或彌散)和血管擴(kuò)張藥或血管收縮藥特性(影響藥物從注射部位攝取至中心循環(huán)的初始速度)。

(二)起效時(shí)間

在離體神經(jīng)中，傳導(dǎo)阻滯起效與藥物的理化特性有關(guān)。在體條件下，起效時(shí)間還取決于藥物的應(yīng)用劑量或濃度。

例如0．25％丁哌卡因起效緩慢，但當(dāng)濃度增至0．75％時(shí)起效顯著加快，盡管氯普魯卡因的pKa約為9，其陽(yáng)離子比例非常高(約為97％)，故在離體神經(jīng)中起效相對(duì)緩慢，但在體卻起效迅速。因?yàn)樵撍幍娜矶拘院艿停允褂幂^大濃度(如30％)也很安全。因此，在體條件下，氯普魯卡因的迅速起效可能與大量分子分布在外周神經(jīng)周圍從而導(dǎo)致藥物迅速?gòu)浬⒂嘘P(guān)。比如，在硬膜外麻醉時(shí)，1．5％利多卡因比1．5％氯普魯卡因起效快，但3％氯普魯卡因比2％利多卡因起效快。

(三)作用持續(xù)時(shí)間

不同麻醉藥的作用時(shí)間差異顯著。普魯卡因作用時(shí)間短暫，利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因可產(chǎn)生中等程度的麻醉持續(xù)時(shí)間，而丁哌卡因、丁卡因和依替卡因作用時(shí)間最長(zhǎng)。例如，臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，采角普魯卡因可持續(xù)30～60分鐘，但使用丁哌卡因或依替卡因最長(zhǎng)可達(dá)10小時(shí)。 在體條件下，麻醉持續(xù)時(shí)間受局部麻醉藥的外周血管效應(yīng)影響很大。許多局部麻醉藥對(duì)血管平滑肌分子具有雙相效應(yīng)：在低濃度時(shí)可使血管收縮，但在臨床應(yīng)用較大劑量時(shí)可使血管擴(kuò)張。不同局部麻醉藥的血管舒張作用程度不同，例如，利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因的血管擴(kuò)張作用強(qiáng)。盡管這些局部麻醉藥在離體神經(jīng)阻滯后恢復(fù)時(shí)間的差異不明顯，但在體條件下利多卡因產(chǎn)生的麻醉持續(xù)時(shí)間比甲哌卡因或丙胺卡因短。丁哌卡因可使脊髓軟膜血管擴(kuò)張，但羅哌卡因卻使之收縮，表明局部麻醉藥對(duì)血管張力具有空間選擇性，而與神經(jīng)阻滯無關(guān)。

局部麻醉藥對(duì)血管張力及局部血流的作用十分復(fù)雜，并受濃度、時(shí)間、血管床距離藥物注射部位遠(yuǎn)近等因素影響。例如，皮膚表面使用的EMLA(組成成分為易溶的利多卡因和丙胺卡因混合物)，應(yīng)用初始時(shí)使皮膚血管收縮，并持續(xù)約l小時(shí)，然而在2小時(shí)后導(dǎo)致血管擴(kuò)張。

(四)感覺/運(yùn)動(dòng)差異阻滯

另一個(gè)重要的臨床問題是局部麻醉藥可引起感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的差異阻滯。在20世紀(jì)80年代丁哌卡因普遍應(yīng)用于硬膜外阻滯，是因?yàn)閼?yīng)用丁哌卡因稀釋溶液可以比其他藥物更好地提高抗傷害性，而且不會(huì)引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過度抑制。盡管丁哌卡因和依替卡因都是有效的長(zhǎng)效局部麻醉藥，但在感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元差異阻滯方面卻形成鮮明對(duì)比。當(dāng)丁哌卡因持續(xù)輸注濃度小于或等于0．125％，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，僅有輕度的肌肉軟弱無力，所以它被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛和疼痛治療。當(dāng)硬膜外單次注射丁哌卡因的濃度在0．25％～0．75％之間時(shí)，其感覺阻滯效果優(yōu)于運(yùn)動(dòng)阻滯。依替卡因在此濃度范圍內(nèi)引發(fā)的感覺阻滯效果和運(yùn)動(dòng)阻滯效果相同。另外，羅哌卡因也具有對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的差異，可引起感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的分離，當(dāng)?shù)蜐舛扔材ね庾铚r(shí)常常只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛而不影響肌力。

參 考 文 獻(xiàn)

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