靜脈-吸入復(fù)合麻醉，以靜脈復(fù)合麻醉為主，補(bǔ)充吸入N2O、安氟烷、異氟烷、七氟烷或地氟烷維持麻醉，是目前國內(nèi)常用的麻醉方法之一。吸入麻醉藥的麻醉性能強(qiáng)，高濃度吸入可使病人意識(shí)、痛覺消失，能單獨(dú)維持麻醉。但肌松作用并不滿意，吸入濃度越高，對生理的影響越嚴(yán)重。肌松藥的應(yīng)用改變了過去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，減少病人為深麻醉所付出的生理代價(jià)，在合適的淺麻醉下輔以肌松藥即能滿足手術(shù)要求，肌松藥已成為現(xiàn)代麻醉不可缺少的輔助用藥。因此，臨床上常在靜脈-吸入復(fù)合麻醉時(shí)輔以肌松藥維持麻醉。肌松藥不僅使肌肉松弛，并可增強(qiáng)麻醉作用，以減輕深麻醉時(shí)對生理的影響。吸入麻醉藥對肌松藥的影響多為協(xié)同和相加作用，其程度不僅因吸入麻醉藥種類不同而異，且與吸入麻醉藥的濃度和吸入時(shí)間密切相關(guān)。

1 吸入麻醉藥的肌松作用

1.1 吸入麻醉藥的肌松作用 吸入全麻藥本身有一定程度的肌松作用，因此吸入麻醉達(dá)一定深度時(shí)，不給任何肌松藥便可獲得令人滿意的氣管內(nèi)插管及手術(shù)所需要的肌肉松弛。研究表明，采用8%七氟烷行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，誘導(dǎo)過程迅速、平穩(wěn)，下頜松弛滿意，較容易置入喉罩；3～10歲小兒用5%氟烷和8%七氟烷吸入誘導(dǎo)時(shí)，下頜松弛，聲門開放好，氣管插管可順利進(jìn)行；Sloan等報(bào)道了18～76歲的病人分別吸入5%七氟烷或異氟烷完成了氣管內(nèi)插管；Homi等觀察到，吸入3.5%～4.5%異氟烷10分鐘后，嚼肌和喉頭肌肉可產(chǎn)生充分的松弛，喉頭易于顯露和進(jìn)行插管。Pauca等在未用肌松藥的情況下，應(yīng)用異氟烷吸入麻醉完成了13例腹部外科手術(shù)和28例關(guān)節(jié)成形術(shù)及全髖置換術(shù)，說明異氟烷產(chǎn)生的肌肉松弛完全能滿足對肌松要求較高的手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，吸入麻醉藥可抑制直接和間接刺激豚鼠蚓狀肌所引起的抽搐反應(yīng)。抑制間接反應(yīng)的氟烷、甲氧氟烷和異氟烷濃度為3.5～5MAC，乙烷2～3.5MAC，安氟烷1.5～2.5MAC。當(dāng)氟烷、甲氧氟烷和異氟烷濃度增加到8～10MAC，乙烷增加至3～6MAC和安氟烷為6～8MAC時(shí)，可抑制直接抽搐反應(yīng)。國外報(bào)道用高頻刺激尺神經(jīng)的方法檢測志愿者和病人在異氟烷麻醉下的神經(jīng)肌肉反應(yīng)，并比較了相同條件下異氟烷和氟烷的肌肉松作用，發(fā)現(xiàn)異氟烷象其它吸入麻醉藥一樣，能降低肌肉對強(qiáng)直刺激收縮維持反應(yīng)的能力，其神經(jīng)肌肉效應(yīng)雖不改變顫搐高度，但卻能延長神經(jīng)肌肉的平均不應(yīng)期。安氟烷的神經(jīng)肌肉阻滯作用與劑量有關(guān)。當(dāng)其濃度為1.25MAC時(shí)，對肌肉刺激表現(xiàn)為收縮無力，進(jìn)而抑制強(qiáng)直反應(yīng)，強(qiáng)直后易化作用消失，且新斯的明不能完全逆轉(zhuǎn)其阻滯作用。故推測安氟烷對神經(jīng)肌肉的作用方式有別于非去極化肌松藥，其機(jī)制可能是干擾膜離子通道、抑制運(yùn)動(dòng)終板去極化所致。

1.2 吸入麻醉藥肌松作用的機(jī)制 吸入麻醉藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多區(qū)域的傳導(dǎo)，麻醉并非選擇性影響某一特殊區(qū)域。據(jù)推測，吸入麻醉藥可能作用于突觸部位，包括直徑較小的不同神經(jīng)元軸索末梢，其降低突觸傳導(dǎo)并可能影響到突觸前和突觸后，雖然麻醉藥最常見的作用是降低興奮傳導(dǎo)，但臨床濃度此作用不明顯。吸入麻醉藥能引起神經(jīng)肌肉接頭附近中樞神經(jīng)性松弛，即其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身就有一定程度的肌松作用，可降低接頭后膜去極化作用敏感性，進(jìn)而影響終板電位變化，并可能作用于遠(yuǎn)離膽堿能受體的部位和接頭后膜。吸入麻醉藥雖不抑制肌顫搐，但可降低肌肉對高頻強(qiáng)直刺激的肌收縮效應(yīng)，使強(qiáng)直收縮的肌張力不能維持而呈衰減現(xiàn)象。

2 吸入麻醉藥對去極化肌松藥的影響

吸入麻醉藥對去極化肌松藥影響較弱。有研究認(rèn)為，異氟烷能增強(qiáng)琥珀膽堿的作用。分次靜注琥珀膽堿時(shí)，1.25MAC異氟烷的減少肌顫搐幅度50%的劑量比等效濃度的氟烷低33%，說明異氟烷對琥珀膽堿的作用強(qiáng)于氟烷。而采用連續(xù)靜滴琥珀膽堿的方法，發(fā)現(xiàn)不論是異氟烷、安氟烷還是氟烷都不具有強(qiáng)化琥珀膽堿的作用。雖然吸入麻醉藥可增加肌肉血流量，使到達(dá)肌肉的藥量增加，但同時(shí)又可使其從肌肉中的清除增多，兩者作用相互抵消。

吸入麻醉藥伍用去極化肌松藥可能會(huì)引發(fā)惡性高熱，產(chǎn)生肌肉病理改變。雖然離體實(shí)驗(yàn)證實(shí)地氟烷和七氟烷可以產(chǎn)生惡性高熱，但是臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)它們引發(fā)惡性高熱的機(jī)率明顯低于氟烷。美國一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在365例惡性高熱患者中，接受地氟烷的只有14例，并且他們均未死亡。這14例患者中有5例同時(shí)使用琥珀膽堿，出現(xiàn)惡性高熱的時(shí)間為5分鐘，另外有5例患者沒有接受琥珀膽堿，而且發(fā)生惡性高熱的時(shí)間為260分鐘，這說明琥珀膽堿能夠促進(jìn)地氟烷產(chǎn)生的惡性高熱作用。

3 吸入麻醉藥對非去極化肌松藥藥效學(xué)的影響

吸入麻醉藥能明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的藥效， 其增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用主要表現(xiàn)在延長肌松藥的維持時(shí)間，減少肌松藥的維持劑量。這種增效作用不僅與吸入麻醉藥的種類、濃度及肌松藥的種類有關(guān)，而且與給予肌松藥后吸入麻醉藥的持續(xù)時(shí)間有密切關(guān)系，即呈明顯的劑量依賴(dose-dependent)趨勢和時(shí)間依賴(time-dependent)趨勢。

3.1 肌松藥對吸入麻醉藥的劑量依賴性 吸入麻醉藥與非去極化肌松藥協(xié)同作用明顯，其強(qiáng)度與其劑量相關(guān)。吸入麻醉藥增強(qiáng)肌松藥效能的順序?yàn)?異氟烷>七氟烷>安氟烷>氟烷>N2O-巴比妥鎮(zhèn)痛麻醉。吸入麻醉藥對長效非去極化肌松藥如氯筒箭毒堿、潘庫溴銨和哌庫溴銨等作用明顯，氟烷可減少這些肌松藥用量的1/3，安氟烷減少用量1/2～1/3。而對中時(shí)效非去極化肌松藥如維庫溴銨和阿曲庫銨的增強(qiáng)作用較弱，僅減少其用量的1/4。有研究采用四種不同麻醉技術(shù)密閉循環(huán)輸注阿曲庫銨，達(dá)90%肌松時(shí)阿曲庫銨的輸注速度分別為N2O5.7±0.6、氟烷4.9±0.3、安氟烷3.5±0.3和異氟烷4.1±0.5 μg/kg/h 。此結(jié)果顯示，吸入麻醉藥能加強(qiáng)阿曲庫銨的作用，且因不同的藥物而對其影響的強(qiáng)度不同。文獻(xiàn)報(bào)道用0.75MAC或1.0MAC的七氟烷、氟烷吸入麻醉可使維庫溴銨的用量減少近40%和60%。有研究顯示，0.95%的異氟烷和1.7%的七氟烷等效濃度與相應(yīng)的0.8MAC比較，增加并延長了維庫溴銨和潘庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間。有報(bào)道，異氟烷能使阿庫氯銨的起效時(shí)間明顯縮短，無反應(yīng)期延長。隨著吸入麻醉藥濃度的增加，阿庫氯銨所產(chǎn)生的4個(gè)成串刺激(TOF)最大抑制高度百分比曲線左移， ED50和ED95下降。Morita等在觀察七氟烷麻醉期間影響新斯的明逆轉(zhuǎn)維庫溴銨阻滯因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，新斯時(shí)明(40μg/kg)能逆轉(zhuǎn)維庫溴銨作用，卻不能夠逆轉(zhuǎn)1.2MAC七氟烷所引起的神經(jīng)肌肉阻滯，而0.2MAC七氟烷則容易被逆轉(zhuǎn)，故認(rèn)為給予新斯的明后15分鐘TOF的比值更依賴于七氟烷的吸入濃度。Bock等研究了地氟烷、七氟烷、異氟烷或丙泊酚麻醉下羅庫溴銨的效價(jià)和恢復(fù)特點(diǎn)，在1.25MAC的地氟烷、異氟烷、七氟烷或丙泊酚麻醉下羅庫溴銨的ED90分別為250±28， 288±29， 289±28， 358±62μg/kg，三種吸入麻醉下的ED90均小于丙泊酚麻醉下的ED90。

3.2 肌松藥對吸入麻醉藥的時(shí)間依賴性 以往研究表明，吸入麻醉藥進(jìn)入肌組織是一緩慢的穿透過程，因其濃度在肺泡、血液和組織間達(dá)到平衡需30～45分鐘，吸入時(shí)間少于45分鐘與肌松藥間相互作用較輕微。安氟烷、異氟烷和七氟烷等對筒箭毒堿、潘庫溴銨和阿庫曲銨的時(shí)間依賴性較為明顯。文獻(xiàn)報(bào)道，0.8MAC七氟烷明顯延長阿曲庫銨和維庫溴銨顫搐(twitch)幅度恢復(fù)至25 %與95 %的時(shí)間，且最大的肌松效應(yīng)在吸入開始后的30分鐘。有研究示，吸入1.5%異氟烷后注入美維松，結(jié)果吸入30分鐘肌松起效時(shí)間1.7(1.0～2.3)分鐘明顯短于10分鐘組2.3(1.7～3.3)分鐘和N2O/O2組2.3(1.7～3.3)分鐘。吸入1.0MAC異氟烷10分鐘減少維庫溴銨所需用量的5%～25%，而吸入30分鐘則減少55%～70%，說明較長時(shí)間持續(xù)吸入恒定濃度的異氟烷可使肌松作用加強(qiáng)。Swen等給吸入麻醉藥后立刻給肌松藥來研究安氟醚、氟烷對單次靜注維庫溴銨、阿曲庫銨、泮庫溴銨及哌庫溴銨的影響，結(jié)果安氟醚、氟烷對首劑量維庫溴銨、阿曲庫銨的肌松作用(持續(xù)時(shí)間在30 min之內(nèi))影響較小，而能顯著加強(qiáng)長效肌松藥泮庫溴銨和哌庫溴銨(持續(xù)時(shí)間74～125min)的肌松作用，并且安氟醚、氟烷能加強(qiáng)以后增補(bǔ)劑量的維庫溴銨、阿曲庫銨的肌松作用，對第4個(gè)增補(bǔ)劑量的維庫溴銨影響最顯著(吸入安氟醚大約90～120min)。此研究中給予肌松藥后吸入麻醉藥的持續(xù)時(shí)間不同，吸入麻醉藥后對肌松藥的影響程度也不同，即吸入麻醉藥對肌松藥的增效作用有顯著的時(shí)間依賴性。

3.3 吸入麻醉藥對非去極化肌松藥增效作用的機(jī)制 吸入麻醉藥對非去極化肌松藥藥效學(xué)的作用機(jī)制較為復(fù)雜，其作用包括：⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用；⑵減少乙酰膽堿釋放；⑶抑制終板部位去極化，影響興奮收縮-耦聯(lián)；⑷異氟醚還增加肌肉血流量以提高肌松藥在神經(jīng)肌肉接頭部位的濃度。目前，多數(shù)學(xué)者傾向于這種聯(lián)系發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭部位。吸入麻醉藥可能降低接頭后膜對去極化的敏感性，通過改變Na-K通道增加終板電位產(chǎn)生動(dòng)作電位的閾值，增強(qiáng)抑制性突觸后聯(lián)合的活性，并且抑制興奮性突觸聯(lián)合的活性，從而增強(qiáng)肌松作用。