： 作者：李勝華，王長社，于布為

【摘要】 目的 探討硬膜外麻醉復合異丙酚靶控輸注在婦科腹腔鏡手術中的可行性。方法 擇期婦科腹腔鏡手術患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為硬膜外麻醉復合異丙酚靶控輸注組（E組）和氣管插管全身麻醉組（G組），每組20例。E組：采用Ｌ1~2連續硬膜外麻醉，局麻藥為1.73%碳酸利多卡因，麻醉平面控制在T6以下。氣腹前3 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，靜脈靶控輸注血漿靶濃度為1～2 mg/L的異丙酚，手術結束時停止輸注異丙酚。G組：以咪唑安定0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導插管，術中控制呼吸：潮氣量（TV）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，吸入1%～2%異氟醚和間斷靜脈注射維庫溴銨、芬太尼維持麻醉，手術結束時停止吸入異氟醚。分別在入室時(T1)、氣腹時 (T2)、氣腹后10 min (T3)、氣腹后20 min(T4)、術畢(T5)抽動脈血行pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）分析，并記錄相應時刻的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。結果 ① PaO2的變化: E組T2較T1升高（P＜0.01），T3、T4、T5較T1升高（P＜0.05）；G組T2 、T3、T4、T5較T1升高（P＜0.01）。G組T2 、T3、T4、T5較E組升高（P＜0.01）；② PaCO2的變化: 2組T3、T4均較T1升高（P＜0.05），T5均較T1升高（P＜0.01），但組間比較差異無顯著性（P＞0.05）；③ 2組的pH、SpO2差異無顯著性（P＞0.05）；結論 硬膜外麻醉復合異丙酚靶控輸注，可以用于手術時間在1 h以內的婦科腹腔鏡手術，但術中要加強呼吸管理。

【關鍵詞】 硬膜外；靶控輸注；異丙酚；麻醉，靜脈

婦科腹腔鏡手術需采用頭低足高20°體位（Trendelenburg體位，T體位），需要氣腹，使自主呼吸受到一定影響，多主張采用氣管插管全身麻醉［1~3］，但全身麻醉技術、設備要求較高，需要專人復蘇。我們采用硬膜外麻醉復合異丙酚靶控輸注，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 40例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剝除、鞘內子宮切除、卵巢囊腫剝除患者，年齡（46.3±4.1）歲，體重（54.3±3.6）kg，手術時間為（42.3±8.2）min。隨機分成硬膜外麻醉復合異丙酚靶控輸注組（E組）和氣管插管全身麻醉組（G組），每組20例。本資料除外合并呼吸系統疾病、過度肥胖、頸短的患者和硬膜外麻醉阻滯不全的病例，2組病例間ASA分級、年齡、體重、手術方式、手術時間均無顯著性差異。

1.2 麻醉方法 E組：采用Ｌ1~2連續硬膜外麻醉，局麻藥為1.73%碳酸利多卡因，麻醉平面達到T6。氣腹前3 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，靜脈靶控輸注異丙酚，異丙酚血漿靶濃度為1~2 mg/L，手術結束時停止輸注異丙酚。術中常規面罩吸氧3 L/min，舌后墜者放置口咽通氣道。G組：以咪唑安定0.03 mg/kg、異丙酚1.5~2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導插管，術中控制呼吸：潮氣量（TV）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，吸入1%~2%異氟醚和間斷靜脈注射維庫溴銨、芬太尼維持麻醉，手術結束時停止吸入異氟醚。

1.3 不良反應處理 心率HR＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基礎值30%時，靜脈注射麻黃堿5 mg，必要時重復使用。

1.4 記錄指標 分別在入室時(T1)、氣腹時 (T2)、氣腹后10 min (T3)、氣腹后20 min(T4)、術畢(T5)抽動脈血行pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）分析，并記錄相應時刻的平均動脈壓（MAP）、HR和脈搏氧飽和度（SpO2）。

1.5 統計學處理 所有數據用±s表示，用ｔ檢驗進行統計學處理。檢驗水準：α=0.05。

2 結 果

2.1 PaO2的變化 E組T2較T1升高（P＜0.01），T3、T4、T5較T1升高﹙P＜0.05）；G組T2 、T3、T4、T5較T1升高（P＜0.01）；G組T2 、T3、T4、T5較E組相應時刻升高（P＜0.01），見表1。

2.2 PaCO2的變化 2組T3、T4均較T1升高（P＜0.05），T5均較T1升高（P＜0.01)，但組間相應時刻比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。 2.3 pH、SpO2的變化 2組間pH、SpO2差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

2.4 MAP的變化 E組T3較T1升高（P＜0.05），E組T2 較G組升高（P＜0.05）。見表1。

2.5 HR的變化 E組T4、T5較T1升高﹙P＜005﹚，E組T2較G組升高（P＜0.05）。見表1。表1 術中PaO2、 PaCO2 、SpO2 、PH、MAP及HR的變化

3 討 論

腹腔鏡手術時，用CO2氣腹，一方面使腹內壓增加，膈肌上升，肺順應性降低［2-3］，潮氣量下降，分鐘通氣量減少，CO2不易排出；另一方面CO2的彌散作用通過腹膜、腹腔臟器及血管壁進入血液循環，使PaCO2升高。婦科手術采用T體位，可使腹內臟器移位，呼吸頻率在術中逐漸增快，肺順應性逐漸下降，患者呼吸功逐漸增加，出現呼吸肌疲勞［1～4］，給術中呼吸管理增加了很大困難。術中氣腹和T體位使腹腔臟器受壓，刺激腹腔迷走神經，導致肩胛區和肩部疼痛不適，患者難以忍受。因此，多主張采用氣管插管全身麻醉［1～3］。

硬膜外麻醉時，由于術中出現肩胛區和肩部放射痛，加之對呼吸的刺激作用，患者難以忍受，需要靜脈輔用鎮靜鎮痛藥物，然而鎮靜鎮痛藥物的使用將加重呼吸抑制。E組氣腹前3 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，靜脈輸注血漿靶濃度為1~2 mg/L的異丙酚，以維持穩定的最低有效血藥濃度，減少了輔助藥的用量。硬膜外麻醉必須阻滯完善，麻醉平面達T6 為宜，并準備好氣管插管等急救設備。如果硬膜外麻醉阻滯不全，切忌盲目增加鎮靜鎮痛藥物的用量，應及時改用全麻。本資料顯示：隨著氣腹時間的延長，CO2吸收增加，E組、G組PaCO2 T3、T4均較T1升高（P＜0.05）。手術結束后，停止氣腹，腹內壓下降，腹膜、腸系膜血管舒張，加快了腹腔殘留CO2的吸收，使PaCO2呈現一過性升高，因此PaCO2 T5均較T1顯著升高(P＜0.01)。PaO2 E組隨著氣腹時間的延長，T3、T4較T2下降，但均比T1升高（P＜005），這可能是由于CO2的呼吸刺激作用使潮氣量、呼吸頻率增加［5］和手術時間較短。

本資料提示：手術時間在1 h以內，無呼吸系統疾病、無過度肥胖、無頸短的病例，在完善的硬膜外麻醉下復合異丙酚靶控輸注行婦科腹腔鏡手術是可行的，但術中必須加強呼吸管理。

【參考文獻】

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