【摘要】目的 比較單純肌間溝臂叢麻醉、臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉與臂叢聯合頸叢（頸深+頸淺）阻滯麻醉在鎖骨骨折切開復位內固定術中的麻醉效果。方法 選擇ASA I-II級的鎖骨骨折病人90例。隨機分成3組，每組30例：A組選擇肌間溝臂叢麻醉；B組選擇臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉，C組選擇臂叢聯合頸叢（頸深+頸淺）阻滯麻醉。記錄并分析3組病例的麻醉效果。不良反應及圍術期生命體征變化。結果 B、C組麻醉阻滯效果完善，明顯優于A組；3組病人生命體征基本平穩，C組麻醉并發癥略高于A、B組，但無統計學意義。結論 肌間溝臂叢聯合頸淺叢麻醉應用于鎖骨骨折內固定術中，麻醉效果佳，不良反應少。

【關鍵詞】臂叢神經阻滯 頸叢神經阻滯 鎖骨骨折

臨床上，對于鎖骨骨折施行內固定的手術病人，采用單純臂叢經肌間溝阻滯麻醉，常常阻滯不全，麻醉效果欠佳，需輔助鎮痛鎮靜藥物，或追加局麻藥甚至改行全身麻醉才能完成手術。本研究根據鎖骨手術涉及的神經分布區域，對其麻醉方法進行了探討，以肌間溝臂叢聯合頸淺叢麻醉應用于鎖骨骨折內固定術，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇行單純鎖骨骨折行切開復位內固定手術病例90例，年齡20-65，體質量46-77kg，ASA I～II級。患者無臂叢、頸叢神經阻滯禁忌，既往無精神疾患，無藥物過敏史。隨機分為A、B、C組，每組30例。A組：選擇單純肌間溝臂叢麻醉，B組：選擇肌間溝臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉，C組：選擇臂叢聯合頸叢（頸深+頸淺）阻滯麻醉。三組病例年齡、體重、性別、手術時間等方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法 3組病人均于術前30min，肌注阿托品0.5mg;魯米那0.1g。入手術室后開放靜脈通路，給予吸氧。連接監護儀，監測病人的生命體征。病人去枕仰臥位，頭偏向對側并略后仰，患側手臂盡量放松并緊貼身旁，患側臂盡量下沉，避免聳肩，以便于醫者操作。

A組病例行肌間溝臂叢神經阻滯，穿刺點為病人前中斜角肌肌間溝與環狀軟骨水平線的交點。皮膚常規消毒后，穿刺針垂直刺進皮膚，略向對側腳跟方向進針。病人主訴肩部或穿刺點出現異感，回抽無血液、無氣、無腦脊液后，注入0.8%利多卡因+0.3%羅哌卡因混合液25ml。B組病例先行肌間溝臂叢麻醉，操作同A組，但注藥量為15ml，5min后行頸淺叢神經阻滯，穿刺點為病人胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交點附近，皮膚常規消毒后，穿刺針垂直刺入皮膚，在頸闊肌表面向橫突，鎖骨和頸前方作浸潤注射，注入相同配方藥10ml。C組病例先行肌間溝臂叢阻滯方法，操作同A組，注藥量也為15ml。5min后行頸深叢神經阻滯，穿刺點同B組頸淺，皮膚常規消毒后，穿刺針垂直刺入，抵至C4橫突后稍退針少許?；爻闊o血液、無氣、無腦脊液后，注入相同配方藥5ml，在退針至皮下，作頸淺叢麻醉注入相同配方藥5ml。

1.3 觀察指標 麻醉效果判斷：優，術中病人完全無痛，不需輔助鎮痛鎮靜藥物；良，手術野無痛，但術中分離牽拉時病人感覺不適或微痛，需要鎮痛鎮靜輔助藥物；差，手術部分區域疼痛明顯，除輔助用鎮痛鎮靜藥物外，還需要追加局麻藥，或改全麻，方能完成手術。記錄有無呼吸困難、聲音嘶啞、霍納綜合癥及局麻藥毒性反應等不良反應；并記錄術前10min，手術開始后10min心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），平均動脈壓（MHP）。

1.4 統計學分析 應用SPSS12.0統計軟件對相關資料行統計學處理，計量資料均以x-±s表示，組間采用方差分析，組內采用t檢驗；計數資料比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病例麻醉前后生命體征平穩。組內比較，術中與術前A組MAP與HR明顯增高（P<0.05）。見表1。

表1 3組病人麻醉前后生命體征變化(x±s)

注：與術前比較* P<0.05。

2.2 麻醉效果，B組、C組的麻醉效果明顯優于A組，具有統計學意義(P<0.05)。但優良率B與C組之間，無統計學差異（P>0.05），表2。

3 討論

對于鎖骨骨折施行內固定術的手術病人，采用單純臂叢經肌間溝阻滯麻醉，常常阻滯不全，麻醉效果欠佳，需輔助鎮痛鎮靜藥物，追加局麻藥甚至改全麻才能完成手術。這可從支配鎖骨手術區域的神經分析。鎖骨骨折手術區域的皮膚是由頸淺叢的鎖骨上神經支配，而鎖骨周圍的肌肉筋膜等組織，幾乎是由發自C5-C6脊神經根的臂叢神經支配[1]。頸叢神經由第1-4頸神經前支交織構，位于胸鎖乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方前支較集中從胸鎖乳突肌后緣中點淺出。臂叢神經由第5-8頸神經前支和第1胸神經前支大部分纖維組成，有時也接受C4及T2脊神經前支發出的小分支，經斜角肌間隙穿出[2]。理論上肌間溝入路臂叢阻滯也可上行阻滯部分頸深叢神經。根據上述神經解剖特點，鎖骨骨折切開復位內固定手術應同時單純選擇臂叢神經阻滯麻醉，很可能出現C3-C4所支配的一部分區域未被阻滯或阻滯不全，部分病人術中感覺疼痛不適，效果不理想，需輔助鎮痛鎮靜藥物，加用局藥，甚至需改用插管全麻。而聯合采用頸叢臂叢神經阻滯麻醉，阻滯完善，效果明顯。

文獻報道臂叢聯合頸叢神經阻滯用于鎖骨骨折內固定手術，麻醉效果確切，不增加麻醉并發癥，手術中生命體征平穩[3-5]。本研究也觀察到B、C組均有幾例病人在分離骨膜時出現疼痛不適，但能忍受，靜脈給予芬太尼0.05mg、氟哌利多1mg后，病人感覺疼痛明顯減輕，能順利完成手術，而A組則出現疼痛難忍者高達9例，且有5例在給予局麻藥，鎮痛鎮靜藥物后勉強完成手術。雖然文獻報道臂叢聯合頸叢神經阻滯用于鎖骨骨折內固定手術，不增加麻醉并發癥，但這與個人穿刺技術、經驗有很大關系。頸深叢阻滯麻醉的可能出現的并發癥多，比如局部麻藥毒性反應、藥液意外注入蛛網膜下隙或硬膜外間隙引起高位硬膜外阻滯或全脊麻、隔神經阻滯、喉返神經阻滯、椎動脈刺傷出血等并發癥。而淺叢阻滯麻醉一般并發癥很少見。由于頸叢深支主要支配頸部深層及頸側方的組織肌肉以及膈肌。因此，做臂叢聯合頸叢阻滯麻醉應用于鎖骨骨折內固定手術，理論上僅需阻滯頸淺叢，也可取得很好效果，同時避免出現頸深叢阻滯麻醉并發癥。本次臨床研究結果表明，臂叢神經阻滯后，聯合頸叢麻醉時單用頸淺叢麻醉B組與頸深+頸淺叢麻醉C組，在鎖骨手術中，阻滯效果均可靠，未見明顯差異。

綜上所述，在鎖骨骨折內固定術中，肌間溝臂叢麻醉聯合頸淺叢麻醉，操作較簡單，效果明顯優于單純的肌間溝臂叢麻醉，且不增加副反應，是一種安全可靠的麻醉方法。

參 考 文 獻

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[5]牟虹，王光輝，殷雁斌.臂叢頸叢聯合神經阻滯用于鎖骨骨折內固定術的臨床觀察[J].實用醫學雜志，2007，23(20):3247 -3248.