【摘要】目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉不同穿刺間隙在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果。方法 回顧性分析我院2011年1-6月收治的200例腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。對(duì)照組的穿刺間隙為L(zhǎng)3-4，間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm；觀察組的穿刺點(diǎn)L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻。觀察并比較兩組的起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉平面以及I-D均少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的鎮(zhèn)痛效果過(guò)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），不良反應(yīng)少對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 穿刺點(diǎn)L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻的腰硬聯(lián)合麻醉的臨床效果顯著，不良反應(yīng)少，可作為腰硬聯(lián)合麻醉的一種較佳的選擇。

【關(guān)鍵詞】腰硬聯(lián)合麻醉 穿刺間隙 剖宮產(chǎn)術(shù)

隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇，國(guó)外多以全身麻醉為主，而較少應(yīng)用硬膜外麻醉和腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉[1］。但近年來(lái)因腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA) 具有起效快、用藥量小、阻滯可靠、麻醉平面可控制等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床 [2]。但腰麻易出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，如低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難等[3]。為了防止并減少這種并發(fā)癥的發(fā)生，我院對(duì)其穿刺間隙進(jìn)行探討，為評(píng)價(jià)腰硬聯(lián)合麻醉的臨床效果提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2011年1-6月收治的擇期剖宮產(chǎn)ASA I-Ⅱ級(jí)足月孕健康臨產(chǎn)婦200例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。對(duì)照組年齡(27.5±4.0)歲，身高(157.9±5.2)cm，體重(70.5±8.4)kg。觀察組年齡(28.2±4.6)歲，身高(159.5±6.5)cm，體重(68.4±7.6)kg。兩組年齡、身高、體重差異均無(wú)顯著性(P>0.05) ，具有可比性。排除心肺肝腎功能異常以及椎管內(nèi)麻醉禁忌者。

1.2方法

對(duì)照組經(jīng)L3-4穿刺，18G硬外針行硬膜外穿刺，成功后，插入25G筆尖式腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液回流后注入0.5%等比重布比卡因12-15mg，拔出腰麻針經(jīng)硬膜外向頭端置管3-5cm，仰臥位后調(diào)節(jié)痛覺(jué)阻滯平面達(dá)T6水平。

觀察組穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻。其腰麻藥0.5%等比重布比卡因12-15mg。

1.3觀察指標(biāo)

感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(注藥后病人感覺(jué)下肢麻木，發(fā)熱時(shí)間)；注藥5min，10min時(shí)頭側(cè)最高感覺(jué)阻滯平面；注藥至切皮和切皮至胎兒娩出時(shí)間(I—D時(shí)間)；評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：VAS 0-10分，0分無(wú)痛，10分為劇痛，≤3分為鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意；改良Bromage評(píng)分：0～3級(jí)，0級(jí)無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)大腿不能上抬，膝與足趾能動(dòng)；2級(jí)膝關(guān)節(jié)不能彎曲，能動(dòng)足趾；3級(jí)足趾不能動(dòng)；麻醉效果評(píng)定：優(yōu)，患者無(wú)不適，肌松好，手術(shù)順利；良：患者有輕微不適伴輕度牽拉反射，但可配合手術(shù)；差，有明顯牽拉痛。肌松差，需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐，皮膚瘙癢，低血壓，呼吸抑制，頭痛等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉平面以及I-D均少于對(duì)照組（P＜0.05），其具體數(shù)值見(jiàn)表1。在其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較中，觀察組的鎮(zhèn)痛效果過(guò)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），不良反應(yīng)少對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。術(shù)后觀察組的4h改良Bromage評(píng)分≤3級(jí)和8h改良Bromage評(píng)分≤2級(jí)低于對(duì)照組(P<0.01)；但術(shù)后兩組的12h改良Bromage評(píng)分≤1級(jí)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組阻滯起效時(shí)間和I-D指標(biāo)比較

組別 N 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間/min 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間/min 麻醉平面/節(jié)段 I-D/min

對(duì)照組 100 9.9±0.5 11.2±0.4 8.5±1.1 25.4±4.2

觀察組 100 3.6±0.5 5.0±0.8 5.7±1.2 14.5±3.5

t 1.028 1.202 0.957 1.435

p 0.032 0.021 0.039 0.014 表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià) (例/％)

組別 N 優(yōu) 良 差 不良反應(yīng)

對(duì)照組 100 34(34%） 65(65%） 0 15(15%）

觀察組 100 71(71%） 28(28%） 0 6(6%）

x2 75.82 58.39 19.45

p 0.004 0.009 0.042

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(例/％)

組別 N VAS評(píng)分≤3分 4h改良Bromage評(píng)分≤3級(jí) 8h改良Bromage 評(píng)分≤2級(jí) 12h改良Bromage評(píng)分≤1級(jí)

對(duì)照組 100 81(81%） 19(18%) 91(91%) 100(100%)

觀察組 100 94(93%） 3(3%) 100(100%) 100(100%)

X2 81.28 18.57 71.45

p 0.003 0.009 0.038

3 討論

CSEA是將硬膜外麻醉(EA)和腰麻(SA)融合為一體的麻醉方法，具有用藥量小、起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、肌松完全及可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，充分發(fā)揮SA和EA的優(yōu)點(diǎn)，避其缺點(diǎn)，可明顯降低頭痛發(fā)生率，減少產(chǎn)婦的痛苦，尤其是急診剖宮產(chǎn)[4]。CSEA技術(shù)自被應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉來(lái)，現(xiàn)在剖宮產(chǎn)方面已得到廣泛應(yīng)用。剖宮產(chǎn)手術(shù)要求麻醉起效快，肌松好，鎮(zhèn)痛完全，用藥量小。而術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者極為重要，嚴(yán)重影響患者心理和情緒，對(duì)患者的恢復(fù)及哺乳極不利。臨床證實(shí)CSEA不僅可用于術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，能迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦，減少胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)間，而且可在產(chǎn)婦平臥后即可開(kāi)始消毒手術(shù)，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到完善的麻醉效果，為手術(shù)快速娩出胎兒贏得了時(shí)間。在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)用的麻醉藥物種類(lèi)和劑量仍不盡一致，而選擇小劑量布比卡因單純腰麻不僅可以滿(mǎn)足麻醉平面的要求，而且術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間增快，有利于產(chǎn)婦提早下床活動(dòng)，對(duì)盡早哺乳提供方便[5]。但有文獻(xiàn)報(bào)道，CSEA時(shí)產(chǎn)婦更易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，以及低血壓等不良反應(yīng)，甚至可引起胎盤(pán)灌注降低，使胎兒宮內(nèi)窒息、酸中毒、神經(jīng)發(fā)育受損等，因而預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓具有重要的臨床意義[4]。本研究通過(guò)探討CSEA的不同傳刺間隙，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉平面以及I-D均少于對(duì)照組（P＜0.05）。在其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較中，觀察組的鎮(zhèn)痛效果過(guò)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），不良反應(yīng)少對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后觀察組的4h改良Bromage評(píng)分≤3級(jí)和8h改良Bromage評(píng)分≤2級(jí)低于對(duì)照組(P<0.01)；但術(shù)后兩組的12h改良Bromage評(píng)分≤1級(jí)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。揭示穿刺點(diǎn)L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻的腰硬聯(lián)合麻醉的臨床效果顯著，不良反應(yīng)少。因此，穿刺點(diǎn)L1-2間隙硬膜外穿刺向頭置管3cm，L3-4間隙腰麻的腰硬聯(lián)合麻醉可作為CSEA的一種較佳的選擇，值得在臨床廣泛推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Liu JJ，Zhao J.Moden anesthesiology[M].See ed.Beijing:renming Weishen Chubanshe Chubanshe(Beijing:Peple’s Medical Pubishing House)，987:808.

[2] 王響林，胡偉良，原桂華.腰－硬聯(lián)合麻醉不同穿刺間隙在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009， 25(4):591-592.

[3] 陳勇，侯明勇，董理.改良腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2010，3（2）:32-34.

[4] 谷文萍. 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2006， 3(12):1131-1132.

[5] 鄭恒興，勞寧，鞏固，等.小劑量布比卡因腰麻在腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2003，24(2):126-128.