摘要：將現(xiàn)代心理應(yīng)激理論引入中醫(yī)臟象學(xué)說的研究當(dāng)中，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及相關(guān)研究進展，著重討論了中醫(yī)肝主疏泄的心理應(yīng)激機制。認為肝主疏泄的功能在機體心理應(yīng)激中起著決定性的作用，中醫(yī)的肝是機體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心。同時對今后相關(guān)研究的思路及方法進行了探討。

Application of Psychological Stress Theory to the Study of

Liver Bearing the Dipersive Effect in TCM

Abstract: The theory of psychological stress was introduced to the study of doctrine of Zang-organ-state in TCM.The relationship between psychological stress and liver bearing the dipersive effect was discussed based on basic medical science in TCM and related advanced study.The author put forward that liver bearing the dipersive effect plays an important role in the occurrence and regulation of psychological stress.Thoughts and methods on the future study were also discussed.

Key words: STRESS，PSYCHOLOGICAL;LIVER CHARGE REGULAT QI FLOW

心理應(yīng)激(psychological stress)是由于個體在生活適應(yīng)過程中的，因環(huán)境要求與自身應(yīng)付能力不平衡的認識所引起的一種身心緊張狀態(tài)，這種緊張狀態(tài)傾向于通過非特異的心理和生理反應(yīng)表現(xiàn)出來［1］。機體的應(yīng)激機制與許多疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系。由此，應(yīng)激以一種融合生物—心理—社會模式的概念在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用。探討心理應(yīng)激的機制以及對心理應(yīng)激的調(diào)治則將是21世紀醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一個非常重要而又緊迫的任務(wù)。

中醫(yī)學(xué)沒有“心理應(yīng)激”這一概念，但中醫(yī)臟象及七情學(xué)說很早就認識到不良的環(huán)境或精神刺激與軀體疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。現(xiàn)代心理應(yīng)激理論以神經(jīng)內(nèi)分泌 免疫調(diào)節(jié)(neuroendocrine_immunomodulation，NIM)網(wǎng)絡(luò)為核心。在神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)之間，存在著多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素以及免疫因子所介導(dǎo)的相互作用與調(diào)節(jié)，在整體水平上構(gòu)成NIM網(wǎng)絡(luò)，NIM網(wǎng)絡(luò)是維持機體內(nèi)環(huán)境及生理功能平衡和穩(wěn)定的根本基礎(chǔ)。這與中醫(yī)學(xué)強調(diào)的陰陽氣血，臟腑機能平衡的整體觀是高度一致的。

1肝主疏泄調(diào)節(jié)心理應(yīng)激的理論探討

中醫(yī)理論認為心對于人體的精神情志活動起主宰作用，即所謂“心主神明”。但從心理應(yīng)激的發(fā)生及其病理機制和中醫(yī)各臟腑的具體功能特點以及臨床實際而言，中醫(yī)“肝主疏泄”的功能在機體心理應(yīng)激中起著決定性的作用，中醫(yī)的肝是機體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心。

任何形式的應(yīng)激首先是影響了機體正常的氣機，進而是氣血津液及臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，機體的正氣(內(nèi)環(huán)境)受到損害。肝主疏泄功能中最為首要的是調(diào)節(jié)氣機，氣機調(diào)暢則氣血津液運行正常，臟腑功能得以正常發(fā)揮(內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定)。而五臟的精、氣、血、津液是情志活動產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，即所謂“形與神俱”；情志活動以五臟功能活動為基礎(chǔ)，而五臟的功能活動又有賴于氣機的調(diào)暢，故情志活動與肝的疏泄功能密切相關(guān)，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，精神舒暢。若肝的疏泄功能失常，一可因肝疏泄不及，肝氣郁結(jié)，引起情志活動的抑郁，出現(xiàn)郁郁寡歡，善太息等；二可因肝疏泄太過，肝氣上逆，引起情志活動的亢奮，常表現(xiàn)為急躁易怒，失眠多夢等。同時，情志活動對肝和氣機亦有重要的影響。肝主疏泄能促進肝藏血的功能，主要體現(xiàn)在血量的調(diào)節(jié)，從而有利于滿足機體在應(yīng)激狀態(tài)下血液的重新分布以及保證心腦腎等重要臟器的血供。機體在應(yīng)激狀態(tài)下伴有能量和物質(zhì)的消耗，中醫(yī)認為機體物質(zhì)與能量的產(chǎn)生有賴于脾胃的運化功能，脾胃為氣血生化之源。但肝主疏泄調(diào)節(jié)氣機是脾胃正常升降的前提，《血證論*臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。因此，肝主疏泄功能的正常對于應(yīng)激狀態(tài)下物質(zhì)能量的合成代謝，進而滿足機體適應(yīng)性反應(yīng)需求具有十分重要的意義。

《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵少腹(性腺)，挾胃，屬肝絡(luò)膽(脾、胰腺)，上隔，布脅肋(胸腺、乳腺)，循喉嚨之后(甲狀腺)……連目系，上出額，與督脈會于巔(松果體、垂體、下丘腦等)”。

對于情志內(nèi)傷的病變，中醫(yī)雖然有“心主神明”之說，但治療上多從肝入手。機體對其他情志活動的調(diào)節(jié)亦多與肝有關(guān)，如《靈樞·本神》曰：“悲哀慟中則傷魂”，張景岳亦指出：“恚怒憂思，氣逆肝膽二經(jīng)”。朱丹溪認為：“郁多緣于志慮不伸，而氣先受病”，氣血怫郁是致病的根源，而氣郁為諸郁的根本；明代趙獻可則進一步提出治郁應(yīng)以解決木郁為先；清代林佩琴在《類證治裁》中認為凡病無不起于郁者，并將外感、內(nèi)傷諸病都與郁相聯(lián)系，即與肝相聯(lián)系，指出：“諸病多從肝來”。由此，肝失疏泄，氣機不暢，調(diào)肝是治療的基本方法?，F(xiàn)在中醫(yī)臨床上對于一些情志異?；蚺c情志失調(diào)有關(guān)的疾病(心身疾病)如神經(jīng)癥、情感障礙、心因性反應(yīng)病癥、高血壓、甲亢、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、支氣管哮喘、偏頭痛、婦女月經(jīng)病、不育不孕等亦多采用疏肝解郁之法，療效顯著。

2肝主疏泄與心理應(yīng)激的現(xiàn)代研究

國內(nèi)對中醫(yī)肝實質(zhì)的研究主要從肝郁、肝郁脾虛、肝陽上亢、肝陽化風(fēng)以及肝氣虛等入手，研究多涉及到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。有學(xué)者檢測了314例中醫(yī)肝病常見證型患者的植物神經(jīng)功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者普遍存在著植物神經(jīng)功能狀態(tài)失調(diào)，實證以交感神經(jīng)功能偏亢為主，而虛證則以副交感神經(jīng)功能偏亢為主［2］。研究發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)與中樞神經(jīng)對精神情緒調(diào)節(jié)功能的異常密切相關(guān)［3，4］。對肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動以及肝火上炎證患者進行了多項指標的研究后認為，此類證候的病理生理基礎(chǔ)是外周交感—腎上腺髓質(zhì)功能偏亢，患者處于心理應(yīng)激水平增高的狀態(tài)［5～8］。而肝氣虛證主要分布于慢性肝病及植物神經(jīng)功能紊亂性疾病之中；肝氣虛證具有的臨床特征(女性、中年、情緒不穩(wěn)定)與其有密切聯(lián)系［9］。通過對肝氣虛證患者進行醫(yī)院焦慮抑郁情緒表、艾森克人格問卷(成人)的測定，發(fā)現(xiàn)本證的情緒異常以焦慮抑郁的混合狀態(tài)為主，其人格特征以不穩(wěn)定、傾向內(nèi)向或內(nèi)向者居多［10］。在免疫學(xué)方面，本課題組以往的研究工作表明，肝郁證患者的細胞免疫功能低下，其機理可能與環(huán)核苷酸的代謝紊亂、機體消化功能下降以及糖皮質(zhì)激素分泌過多 有關(guān)［11］。此外，肝陽上亢證的動物模型亦出現(xiàn)T淋巴細胞亞群中T3、T4明顯下降的現(xiàn)象［12］。對中醫(yī)肝臟象及證候的有關(guān)研究所得出的主要一致性結(jié)論是：肝的實證和虛證都表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，這主要是因為肝主疏泄與情志關(guān)系密切，情志變化引起大腦皮層功能改變所致，而中醫(yī)肝的功能存在著一定的NIM網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機制［13］。

3從心理應(yīng)激研究肝主疏泄的思路與方法學(xué)探討

目前，國內(nèi)外有關(guān)心理應(yīng)激的中醫(yī)藥研究開展得很少，但也取得了一定的進展，顯示出良好的科研前景。本文從心理應(yīng)激研究肝主疏泄作為切入點，提出今后的研究思路和方向上值得注重的幾個方面。

(1)從心理應(yīng)激研究肝主疏泄的重點是在臨床，應(yīng)當(dāng)采用臨床流行病學(xué)的研究方法，對處于心理應(yīng)激狀態(tài)的患者或具有情感性障礙或神經(jīng)癥的患者進行屬于中醫(yī)肝病證候的調(diào)查，尋找中醫(yī)肝病證候在此類病癥中的分布規(guī)律，并借助于中醫(yī)體質(zhì)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗室指標(細胞、分子等不同層次)的測定等初步揭示證候形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。

(2)以肝主疏泄為切入點，探討心理應(yīng)激不同階段的中醫(yī)證候形成演變規(guī)律。任何應(yīng)激反應(yīng)都有一個過程，應(yīng)激反應(yīng)的不同類型、不同階段其生理病理也必有差異。而中醫(yī)的證也反映了與疾病有關(guān)的各種因素作用于不同人體所引起的反應(yīng)狀態(tài)，對機體這種反應(yīng)狀態(tài)的動態(tài)分析歸納過程即是中醫(yī)的辨證。肝失疏泄的病理變化過程中存在著肝氣上逆、肝陽上亢、肝火上炎以及肝氣郁結(jié)等不同的病機，并涉及到其他臟腑(如脾胃、腎等)機能，產(chǎn)生臟腑相關(guān)協(xié)調(diào)的失衡以及病機上的虛實變化，體現(xiàn)出一種動態(tài)演變的過程。因此，依據(jù)中醫(yī)方—證—效相關(guān)性理論以及中西醫(yī)結(jié)合研究相對成熟的科研結(jié)果，以癥狀、體征、實驗室檢測指標以及藥物治療效應(yīng)等作為中醫(yī)證候的構(gòu)成要素，可以對肝失疏泄心理應(yīng)激反應(yīng)過程進行中醫(yī)辨證，初步揭示肝失疏泄心理應(yīng)激反應(yīng)的中醫(yī)證候動態(tài)形成演變規(guī)律及其機制，從而豐富和創(chuàng)新中醫(yī)肝的臟象及病因病機理論，并為今后中醫(yī)七情辨證的標準化、規(guī)范化研究，進而提高臨床辨證用藥的準確性提供依據(jù)。

(3)在臨床觀察研究的基礎(chǔ)上，建立符合中醫(yī)肝失疏泄病理特點的心理應(yīng)激動物模型。特別是復(fù)制所謂“暴怒大怒傷肝”的急性心理應(yīng)激模型和“郁怒久怒傷肝”的慢性心理應(yīng)激模型。在模型制作的過程中，要盡量避免摻雜物理(軀體)性應(yīng)激成分，應(yīng)當(dāng)建立一種相對“純粹”的心理應(yīng)激模型。

(4)從心理應(yīng)激研究肝主疏泄應(yīng)當(dāng)帶動和豐富中藥復(fù)方藥理的研究。過往有關(guān)調(diào)肝方藥機理的研究很少涉及到心理神經(jīng)免疫學(xué)方面。因此，從NIM網(wǎng)絡(luò)出發(fā)，結(jié)合臨床治療效應(yīng)和動物實驗研究，將有助于闡明具有代表性的不同調(diào)肝治法方藥(清肝、鎮(zhèn)肝、疏肝、補肝等)的作用機理。同時與諸如養(yǎng)心安神類、健脾類以及補腎類方藥等作對比性研究，在NIM網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，探討不同方藥的抗心理應(yīng)激損傷的作用機理，從而為反證不同臟腑機能及中醫(yī)臨床防治心理應(yīng)激損傷或心因性疾患提供依據(jù)。

中醫(yī)臟象及病因病機理論的研究長期以來處于一種難以突破的狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)應(yīng)激理論的不斷豐富和完善為我們提供了新的科研思路。從心理應(yīng)激研究中醫(yī)臟象及病因病機，不僅符合中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念，而且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，具有良好的理論價值和現(xiàn)實意義。

［1］徐斌，王效道.心身醫(yī)學(xué)—心理生理學(xué)的基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1990.19

［2］胡隨瑜.中醫(yī)肝病常見證型的植物神經(jīng)功能狀態(tài)與研究［J］.湖南中醫(yī)雜志，1996，12(1)：11

［3］陳澤奇，陳國林，石林階，等.肝氣郁結(jié)患者血漿 L-ENK，AVP，ANP 含量分析［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1997，17(3)：37

［4］陳澤奇，陳國林，李學(xué)文，等.肝氣郁結(jié)證患者血漿抗利尿激素的變化［J］.華人消化雜志，1998，6(6)：495

［5］金益強.肝陽上亢本質(zhì)的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988，8(8)；136

［6］金益強，劉愛平，張翔，等.肝風(fēng)內(nèi)動證病人血漿兒茶酚胺測定及其 臨床意義［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1992，17(4)：356

［7］朱崇學(xué)，金益強，張翔，等.肝火上炎證和肝膽濕熱證患者血漿兒茶酚胺測定［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1996，21(4)；308

［8］劉湘華，胡隨瑜.肝陽上亢證患者個性、情緒特征及血漿精氨酸加壓素水平的初步研究［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，23(1)：31

［9］陳家旭.試述肝氣虛證的臨床特征［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1993，16(5)：13

［10］陳家旭.肝氣虛證人格特征探討［J］.中國行為醫(yī)學(xué)雜志，1993，2(1)：26

［11］嚴燦，張新春，鄧中炎，等.肝主疏泄免疫學(xué)機制的臨床與實驗研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1995，1(3)：36

［12］黃文權(quán)，肖鴻.肝陽上亢證型與 T 淋巴細胞亞群等指標的關(guān)系研究［J］.中國中醫(yī)急癥，1997，6(2)：85

［13］陳家旭.中醫(yī)肝本質(zhì)現(xiàn)代研究進展［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1998，4(7)：58