1《內(nèi)經(jīng)》的診療模式

1.1診療模式和主體診療模式

所謂診療模式，是對(duì)一種醫(yī)學(xué)在診斷和治療中主導(dǎo)思想的高度概括，是用精煉的語(yǔ)言對(duì)該醫(yī)學(xué)臨床思路的扼要表述，并能反映出其學(xué)術(shù)特色。自古以來(lái)，關(guān)于中醫(yī)學(xué)的診療模式存在多種說(shuō)法，如治病求本、辨病治療、辨證論治、察質(zhì)論治及對(duì)癥治療等。在諸診療模式中，最重要最常用，且在很大程度上能主導(dǎo)或涵括其它診療模式者，稱為主體診療模式。

診療模式不同于醫(yī)學(xué)模式，后者是指一種醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和處理疾病的基本觀點(diǎn)或出發(fā)點(diǎn)，比較抽象和理性，如“生物 . 心理 . 社會(huì)”，被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，而前者則是對(duì)一種醫(yī)學(xué)的診療規(guī)律和臨床思路的集中表述，比較具體和實(shí)際，如前述的“辨病治療”之類。

1.2審機(jī)定治是《內(nèi)經(jīng)》的主體診療模式

《內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)學(xué)理論體系奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，其診療模式當(dāng)然也不例外。在《內(nèi)經(jīng)》中論述過(guò)的眾多診療原則中，最強(qiáng)調(diào)者莫過(guò)于“治病必求于本”（《素問(wèn) . 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）。這里，“治”兼診斷和治療二義，“本”指疾病的本質(zhì)、根源，此處具體指陰陽(yáng)失調(diào)的病機(jī)。而《素問(wèn) . 至真要大論》在論及診治有假象的病例時(shí)指出：“必伏其所主而先其所因。”告誡不要被疾病的假象所迷惑，應(yīng)首先識(shí)別其真正的病因病機(jī)，然后針對(duì)病機(jī)而治。該篇還以“有病熱者寒之而熱，有病寒者熱之而寒”為例，說(shuō)明若只看到疾病表面的熱、寒現(xiàn)象，抓不住其陰虛、陽(yáng)虛的內(nèi)在本質(zhì)，必然誤治。正是基于審察病機(jī)便是“求”病之“本”這一認(rèn)識(shí)，該篇才反復(fù)強(qiáng)調(diào)“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。”對(duì)此，元代名醫(yī)朱震亨曾斷言：“考之《內(nèi)經(jīng)》曰‘治病必求其本’，《本草》曰‘欲療病者，先察病機(jī)’，此審病機(jī)之意也。”“此求其病機(jī)之說(shuō)，與夫求其本，其理一也。”［1］ 對(duì)于中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，病機(jī)就是對(duì)疾病本質(zhì)的高度概括。而“審察病機(jī)”，則是透過(guò)疾病的現(xiàn)象——癥狀、體征等，去探求疾病的本質(zhì)——病機(jī)。可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》治病求本的診療思想可用“審機(jī)定治”一詞簡(jiǎn)明地表述之。

由《內(nèi)經(jīng)》奠基的中醫(yī)臨床工作可分為五個(gè)環(huán)節(jié)或步驟，即四診、辨證、識(shí)機(jī)、立法和處方。在中醫(yī)的診斷過(guò)程中，四診是為辨證收集必要的臨床信息（即以癥狀、體征為主的證候），辨證則是運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)證候進(jìn)行思維加工，最后識(shí)別病機(jī)及病名。而在中醫(yī)的診斷結(jié)論中，病機(jī)為主體，病名是次要的。因?yàn)榇_立治療法則的主要依據(jù)是病機(jī)而不是病名，因而識(shí)機(jī)便成了辨證的目的和歸宿。《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)“辨證”一詞，但審察病機(jī)（審機(jī)）以辨析證候?yàn)榛臼侄危皩彊C(jī)”實(shí)已概括了辨證和識(shí)機(jī)的內(nèi)涵。中醫(yī)臨證時(shí)確定治療法則的要素雖多，但首要的、根本的依據(jù)卻是從診斷中獲得的病機(jī)結(jié)論，而處方只不過(guò)是落實(shí)治則的具體方法和措施。由此觀之，中醫(yī)的診斷主要是對(duì)病機(jī)的求本診斷，中醫(yī)的治療首先是針對(duì)病機(jī)的求本治療。而“審機(jī)定治”一詞則切中肯綮地勾畫出了中醫(yī)學(xué)基本診療規(guī)律和臨床思路要領(lǐng)。為此，明代大醫(yī)張介賓極力推崇《內(nèi)經(jīng)》所述的“病機(jī)十九條”：“此正先圣心傳，精妙所在，最為吃緊綱領(lǐng)……夫病機(jī)為入門之道，為跬步之法。”［2］《靈樞 . 本神》強(qiáng)調(diào)：“五臟不安，必審五臟之病形，以知其氣之虛實(shí)，謹(jǐn)而調(diào)之也。”所謂審“病形”、知“虛實(shí)”，就是辨證識(shí)機(jī)，簡(jiǎn)稱“審機(jī)”；“謹(jǐn)而調(diào)之”，是謂針對(duì)五臟的虛實(shí)病機(jī)，分別采取相應(yīng)的補(bǔ)瀉調(diào)治法則。這是《內(nèi)經(jīng)》重視并闡述“審機(jī)定治”診療模式的一個(gè)例證。

《內(nèi)經(jīng)》也論及其它診療模式。例如，《靈樞 . 癰疽》用“菱翹飲”治療“敗疵”，屬一病一方，乃“辨病治療”之例；而《靈樞 . 根結(jié)》所謂“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因氣剽悍滑疾也，”則是“察質(zhì)（體質(zhì)類型）論治”之例。然而，這兩種診療模式在《內(nèi)經(jīng)》中僅處于次要地位，并在一定程度上從屬于“審機(jī)定治”。可以斷言， 把 “審機(jī)定治” 看成是《內(nèi)經(jīng)》倡導(dǎo)的主體診療模式是毋庸置疑的。

2“審機(jī)定治”對(duì)中醫(yī)學(xué)的深遠(yuǎn)影響

2.1建立了中醫(yī)學(xué)診治疾病的主導(dǎo)思想

由于《內(nèi)經(jīng)》提出并倡導(dǎo)的治病 求本——“審機(jī)定治”診療模式，概括了中醫(yī)臨床思路的要領(lǐng)，揭示了中醫(yī)學(xué)的基本診療規(guī)律，能夠有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。兩千年來(lái)已被歷代醫(yī)家奉為圭臬，成為中醫(yī)診治疾病的指導(dǎo)思想和首要原則，即中醫(yī)學(xué)的主體診療模式。試舉數(shù)例為證。東漢醫(yī)圣張機(jī)在《傷寒雜病論 . 自序》中說(shuō)：“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源。”這里“見(jiàn)病知源”就是辨證識(shí)機(jī)之意。《傷寒論》126 條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。”前四句屬辨證，“有血（瘀血）”為識(shí)機(jī)，“下之”謂立法，“抵當(dāng)丸”是處方。全條證、機(jī)、法、方一氣呵成，充分體現(xiàn)了審機(jī)定治的經(jīng)旨。 唐代大醫(yī)孫思邈指出：“夫欲理病，先察其病源，候其病機(jī)。”［3］ 強(qiáng)調(diào)察候病機(jī)是醫(yī)者臨證治病的首務(wù)。 金代名醫(yī)劉完素亦說(shuō)：“故察病機(jī)之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，無(wú)以去深藏之大患。”［4］ 突出了審機(jī)和施治之間的因果聯(lián)系。 明代宿醫(yī)周子干認(rèn)為：“見(jiàn)病醫(yī)病，醫(yī)家大忌，……若見(jiàn)一證即醫(yī)一證，必然有失；唯見(jiàn)一證而能求其證之所以然，則本可識(shí)矣。”［5］ 從正反兩方面闡述了“求其證之所以然”，即審機(jī)的極端重要性。 當(dāng)代已故名醫(yī)岳美中也指出：“見(jiàn)癥狀要進(jìn)一步追求疾病的本質(zhì)，不可僅僅停留在寒熱虛實(shí)的表面上，……務(wù)期細(xì)密，才能絲絲入扣，恰合病機(jī)。”［6］ 要求醫(yī)生審察病機(jī)必須細(xì)致、準(zhǔn)確，使之同實(shí)際病情完全一致，才能獲得滿意的療效。

2.2奠定了中醫(yī)學(xué)的主要學(xué)術(shù)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

人們談?wù)摰煤芏嗟闹嗅t(yī)學(xué)特點(diǎn)是“同病異治”和“異病同治”。然而這正是由審機(jī)定治的診療原則所決定的。因?yàn)橥≈援愔危且蚱洳C(jī)不同，異病之所以同治，是因其病機(jī)相同。整體失衡的疾病觀和整體調(diào)節(jié)的治療觀是中醫(yī)學(xué)的另一特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。所謂“整體失衡”，是說(shuō)人之患病，乃一定病因作用下人體內(nèi)部及體內(nèi)外的平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)遭到破壞，即整體失衡或曰“陰陽(yáng)失調(diào)”的結(jié)果。具體可表現(xiàn)為寒熱盛衰、邪正虛實(shí)、氣血津液失常等多種類型，而這些都屬于病機(jī)的范疇。因此，弄清某一患者現(xiàn)階段整體失衡的具體內(nèi)容，就是識(shí)別其當(dāng)前的病機(jī)。所謂“整體調(diào)節(jié)”，就是針對(duì)患者的具體病機(jī)結(jié)論，施以或補(bǔ)或?yàn)a，或溫或清，或固或通等適宜的治療法則及相應(yīng)方藥，使患者機(jī)體達(dá)到新的整體平衡協(xié)調(diào)，從而恢復(fù)健康。可見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)整體觀念在臨床上的落實(shí)，亦依賴于審機(jī)定治這一診療模式的貫徹。

人、病兼治而以治人為本是中醫(yī)學(xué)的又一特色和優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在兩方面。其一，中醫(yī)不僅辨病治病（包括中醫(yī)和西醫(yī)的病種、病名），更要知人治人。每種疾病雖有自己特定的臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)及診療規(guī)律，然而醫(yī)生臨床上面對(duì)的并非抽象或概念的疾病，而是某一患病的個(gè)人。每個(gè)患者都是具有精、氣、神而能自主活動(dòng)的生物體，因而病人遠(yuǎn)比疾病復(fù)雜而多變。所以治人重于、難于治病。《素問(wèn) . 疏五過(guò)論》之“從容人事，以明經(jīng)道”和《靈樞 . 師傳》的“便病人”就寓此意。“治人”的重點(diǎn)又在調(diào)神。如《素問(wèn) . 湯液醪醴論》告誡：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。”由于病人精、氣、神的狀態(tài)及變化均可集中反映在經(jīng)診斷得出的病機(jī)結(jié)論中，審機(jī)定治實(shí)為人、病兼治的重要途徑和良好形式。其二，治人為本的核心是“因人制宜”的治則，它要求治療時(shí)應(yīng)充分考慮到病人的年齡、性別、體質(zhì)類型、職業(yè)、愛(ài)好、飲食及生活習(xí)慣等對(duì)病情的影響，而這些影響也程度不等地蘊(yùn)涵其病機(jī)結(jié)論之中。例如，幼兒易虛易實(shí)，老人氣血虛弱滯澀，婦女有余于血而不足于氣，體質(zhì)類型不同者對(duì)病邪的易感性和對(duì)病性的趨同性亦不同等，這些病理因素全都以一定的形式參與了病機(jī)的形成。可以斷言，審機(jī)定治是構(gòu)建中醫(yī)學(xué)治人為本特色思想必不可少的基石。

2.3為中醫(yī)學(xué)理論的規(guī)范化創(chuàng)造了條件

鑒于中醫(yī)學(xué)的流傳和教育長(zhǎng)期沿襲私相授受的方式，中醫(yī)理論中不少術(shù)語(yǔ)、概念的解釋和使用存在著混亂和分歧，這對(duì)中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化發(fā)展及走向世界極為不利。而審機(jī)定治的診療模式可為澄清其中一些重要的詞語(yǔ)作出貢獻(xiàn)。例如，中醫(yī)常用的“證”或“證候”，即《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“病形”、“病狀”，皆指疾病的現(xiàn)象，乃中醫(yī)診斷的憑證。而治病求本的“本”——病機(jī)，才是疾病的本質(zhì)。因此，有些教科書把“證”釋為綜合病邪、病性、病位等要素的“病理概括”，實(shí)即與病機(jī)概念等同，這顯然混淆了疾病的現(xiàn)象和本質(zhì)，是不可取的。又如，所謂“辨證論（施）治” 被視為中醫(yī)學(xué)的基本規(guī)律和特點(diǎn)而風(fēng)行一時(shí)，然而如前所述，在中醫(yī)臨床過(guò)程中，辨證是為識(shí)機(jī)服務(wù)的，病機(jī)才是中醫(yī)診斷的主體和中醫(yī)治療的首要依據(jù)。而“辨證論治”一詞中缺乏關(guān)鍵詞“病機(jī)”，則診斷既落不到實(shí)處，治療又失去了依據(jù)，中醫(yī)學(xué)的基本規(guī)律和臨床思路便表達(dá)不出來(lái)。因此，它的文字構(gòu)成同它所欲表達(dá)的內(nèi)容差距較大，而“審機(jī)定治”卻能勝任這一任務(wù)。

2.4為中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化發(fā)展提示了方向

中醫(yī)學(xué)的歷史和現(xiàn)狀業(yè)已證明，審機(jī)定治作為中醫(yī)學(xué)的主體診療模式，是推動(dòng)中醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步和發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力，病機(jī)學(xué)已成為中醫(yī)學(xué)理論體系中當(dāng)之無(wú)愧的核心。［7］ 目前，中醫(yī)學(xué)正處于現(xiàn)代化及國(guó)際化的“前夜”，其發(fā)展的突破口便成為中醫(yī)學(xué)界與中西醫(yī)結(jié)合學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史表明，歷代名醫(yī)成就的取得，各種學(xué)術(shù)流派的形成，無(wú)不來(lái)自新的病機(jī)觀點(diǎn)的創(chuàng)立或原有病機(jī)觀點(diǎn)的深化。考察中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研的現(xiàn)狀就會(huì)看到，病機(jī)研究進(jìn)展緩慢和病機(jī)理論的滯后，已成為制約上述諸領(lǐng)域迅速發(fā)展的“瓶頸”。用現(xiàn)代科技手段研究中醫(yī)學(xué)的有識(shí)之士大多認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究應(yīng)從“證”的實(shí)質(zhì)著手，而這里所謂的“證”是指由某一病機(jī)引起并以其命名的證型（證候類型）。如“脾虛證”就是由“脾虛”病機(jī)引起的證型，換言之，食少、納呆、腹脹、泄瀉、身倦乏力等一組證候僅是“脾虛證（型）”的外在表現(xiàn)，而“脾虛”這一病機(jī)才是其內(nèi)在實(shí)質(zhì)。因此，從證的實(shí)質(zhì)著手意味著重點(diǎn)研究各種病機(jī)的形成、變化機(jī)制及其物質(zhì)基礎(chǔ)等。總之，抓住病機(jī)研究這個(gè)突破口，就能帶動(dòng)整個(gè)中醫(yī)藥事業(yè)全面、深入的發(fā)展。

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