作者：鄧偉民， 邵玉， 張金玉， 葛明曉， 郭新宇

【摘要】 【目的】探討輔助生育技術結合中藥益氣血補肝腎法對體外受精胚胎種植率的影響。【方法】將130例不孕癥患者隨機分為對照組（70例）和試驗組（60例）。對照組采用單純輔助生育技術，試驗組在單純輔助生育技術基礎上加用中藥治療［月經第4天開始服用經后增殖沖劑（由黃芪、黨參、茯苓、熟地、肉桂、當歸等中藥組成），胚胎移植后服用促黃體方（由菟絲子、龜膠、鹿角膠、白術、枸杞、山茱萸等中藥組成）］。比較兩組獲取卵子數、Ⅰ級胚胎數、Ⅱ級胚胎數、胚胎種植率和妊娠率。【結果】兩組獲取卵子數、Ⅰ級胚胎數和Ⅱ級胚胎數均無顯著性差異（Ｐ＞０.０５）；但試驗組的胚胎種植率顯著性高于對照組，兩組比較，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５）；試驗組的妊娠率也有高于對照組的趨勢，但差異無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。【結論】在采取輔助生育技術的同時，運用中藥益氣血補肝腎法能提高子宮內膜容受性，從而提高胚胎種植率。

【關鍵詞】 不育，女（雌）性/西醫結合">中西醫結合療法； 輔助生育技術； 內膜容受性； 補氣； 補血； 補益肝腎

我國不孕癥患者占育齡夫婦6%左右，并且還有增加的趨勢，嚴重影響了不孕夫婦的生殖健康和生存質量。輔助生育技術（ART）幾十年的發展，目標之一就是如何提高妊娠率。目前雖然卵子受精率和胚胎分裂率分別達到了70%和90%，但早期胚胎的種植成功率仍停留在23%左右，晚期囊胚的種植成功率也停留在30%~50%之間。為了提高輔助生育技術的成功率，我們對采用ART的患者配合中藥益氣血補肝腎法治療，并對輔助生育胚胎種植率的影響進行了研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月至2007年1月在我院生殖中心行ART患者共130例。根據隨機數字表將病例按就診時間分為2組，接受中藥治療者為試驗組60例，周期取消9例，其他因素取消10例，實為41例；未接受中藥治療者70例為對照組（單純ART組），周期取消5例，其他因素取消7例，實為58例。試驗組年齡24~40歲；原發性不孕12例，繼發性不孕29例（其中盆腔輸卵管因素23例，男方因素4例，子宮內膜異位癥1例，多囊卵巢綜合征1例）。對照組年齡24~40歲；原發性不孕14例，繼發性不孕44例（盆腔輸卵管因素33例，男方因素5例，子宮內膜異位癥2例，多囊卵巢綜合征4例）。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（Ｐ＞０.０５），具有可比性 。

1.2 治療方案

1.2.1 對照組 采用本院常規控制超排卵技術，即前次月經21d開始給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）進行調節，月經周期第4天給予促卵泡生成激素（FSH）150~300U促排卵，陰道B超檢測卵泡發育情況，當卵泡發育到至少有3個直徑大于16mm時，注射絨毛膜促性腺激素（HCG）10000U，36h 后B超下經陰道穿刺取卵。卵母細胞經體外培養4~6h后，根據男方精子情況，繼續培養24h。受精后約36h，胚胎培養至4~8個細胞時行胚胎移植，并給予黃體支持胚胎移植至移植后14d測血尿B-HCG。

1.2.2 試驗組 在常規控制性超促排卵技術基礎上，月經第4天加用經后增殖沖劑（黃芪、黨參、茯苓、熟地、肉桂、當歸等），每日1劑，分2次沖服，用藥至取卵日；胚胎移植后加用促黃體方（菟絲子、龜膠、鹿角膠、白術、枸杞、山茱萸等），每日1劑，分2次沖服，用藥至胚胎移植后14d（以上沖劑均由廣東一方制藥廠生產）。

1.3 觀察指標 （1）陰道B超介導下獲取卵子數。（2）受精后約36h受精卵分裂至4~8個細胞時的Ⅰ級胚胎數、Ⅱ級胚胎數。（3）胚胎種植率：種植胚胎總數/移植胚胎總數。（4）妊娠率：臨床妊娠例數/各組總例數（尿HCG陽性后3~5d B超檢查有孕囊、胎芽及心管搏動為臨床妊娠）。

1.4 統計學處理 采用計算機SPSS 10.0軟件進行數據的統計分析。

2 結果

2.1 兩組年齡、卵子數、胚胎數比較 表1結果顯示，兩組在年齡、卵子數、Ⅰ級胚胎數和Ⅱ級胚胎數方面比較，差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。

2.2 兩組胚胎種植率、妊娠率比較 表2結果顯示，試驗組的胚胎種植率和妊娠率均高于對照組，其中胚胎種植率與對照組比較差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５），而妊娠率比較差異無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。

表1 兩組年齡、卵子數、胚胎數比較（略）

Table 1 Comparison of age，and the number of retrieved oocytes and embryo in both groups

統計方法：t檢驗

表2 兩組胚胎種植率、妊娠率比較（略）

Table 2 Comparison of implantation rate and gestation rate in both groups

統計方法：卡方檢驗；①Ｐ＜０.０５，與對照組比較

3 討論

胚胎的質量和子宮內膜容受性是輔助生育能否成功的兩要素。控制性超促排卵方案的成熟、胚胎培養條件的改進使得95%以上的患者都有合格胚胎進行移植，然而臨床妊娠率卻維持在40%左右。可見，內膜容受性是ART成功的關鍵。

正常月經周期中，雌孕激素遵循一定的變化規律和合適的比例，兩者協同作用使子宮內膜為胚胎植入做好準備［１］。在控制性超促排卵中，由于使用外源性激素，正常的卵巢激素水平發生改變，多個卵泡同時發育使血清中雌二醇（E2）呈超生理水平；由于穿刺卵泡造成大量的顆粒細胞丟失，使每個卵泡孕酮的平均量相對不足，取卵后加重了雌孕激素的比例失調，使孕酮脫離了正常范圍，孕激素/雌二醇（P/E2）失去了正常自然周期排卵后的比例［２］。低水平E2可延長種植窗的開放時限，高水平的E2則能很快關閉內膜種植窗導致胚胎著床率降低［３］，使胚胎發育滯后于內膜，或內膜發育滯后于胚胎［４］。George等［５］通過電子顯微鏡觀察超排卵周期子宮內膜形態，發現卵泡晚期孕酮水平升高可以加速子宮內膜胞飲突的形成，而胞飲突的表達變化導致子宮內膜容受性的變化，可能加速著床窗的提前關閉，受精卵與子宮內膜不同步，從而導致輔助生育的臨床結局不良。對單精子泡漿內注射（ICSI）周期婦女的研究表明，適量的P和E2有利于胚泡著床［６］，E2過量則有溶黃體的作用［７］。因此，P和E2具有相互協調和拮抗的作用，合適的雌孕激素比值是保持內膜良好容受性和胚胎良好種植潛能的關鍵因素。

中醫治療不孕癥有著悠久的歷史，尤其近些年有關的臨床和實驗報道很多，并且效果顯著。劉艷娟等［８］認為健胎液（補肝腎化瘀）可通過調節子宮內膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達，促進子宮內膜發育，改善子宮內膜容受性，促進胚泡著床。有人用補腎益氣和血中藥對胚泡著床障礙小鼠子宮內膜周期D3表達的影響作過研究，結果表明胚泡著床障礙小鼠子宮內膜周期表達時空明顯滯后，中藥補腎益氣能促進其第3天內膜及時有序地表達，提示補腎益氣和血中藥有助于子宮內膜細胞的蛻膜化，且隨著胚泡著床的進展而協調進行，從而最終改善胚泡著床［９-10］；并能增強外源性激素的反應，與外源性激素有互補作用［１1］。黃舒娥［１2］采用中藥人工周期治療2~3個療程后進入ART周期的胚胎種植率顯著提高，說明中藥與外源性激素有協同作用，即有利于卵泡發育，也有利于子宮內膜細胞的蛻膜化，協助受精卵著床。 本研究結果顯示，益氣血補肝腎法配合輔助生育技術可以提高胚胎種植率，其中經后增殖沖劑著重于益氣血，而促黃體方著重于補肝腎。中醫理論認為，不孕癥婦女多表現為氣血、肝腎虧虛。氣血是萬物生長發育的基礎，氣血虛就無攝精成孕的物質基礎。腎者，封藏之本，胎元進入胞宮后，腎即行使其封藏功能，與現代醫學子宮內膜的容受功能不謀而合；“兩神相搏，合而成形”，受孕之后，借母體腎氣的充盛封藏以支持其安穩地著床生長發育。肝腎同源，肝所藏血不足，導致子宮失于滋養。經后增殖方從月經第4天開始服用，調節子宮內膜增殖，有利于胚胎著床，且使細胞逐漸發育成熟使之達到排卵水平，方中用黃芪、黨參、茯苓健脾益氣，熟地、肉桂、當歸補血養血，全方使氣血旺盛，沖任得滋，胎孕易成。促黃體方在胚胎移植后服用，使雌激素及孕酮維持較高水平，調補肝腎為主，以維持黃體功能，方中用菟絲子、龜膠滋腎陰，鹿角膠溫腎陽，白術、枸杞、山茱萸健脾柔肝，全方共奏滋腎填陰、育陰潛陽、調經種子之效。

從本研究結果可以看出，雖然兩組在獲取卵子數、Ⅰ級胚胎數、Ⅱ級胚胎數方面無顯著性差異，但試驗組的胚胎種植率和妊娠率高于對照組，其中兩組的胚胎種植率比較有統計學意義（Ｐ＜０.０５）。說明益氣血補肝腎法應用于ART中，使排卵與子宮內膜的發育同步，著床日子宮內膜容受性達較高水平，具體機理有待于進一步研究。妊娠率比較無統計學意義（Ｐ＞０.０５），可能是由于樣本數較小。

［１］Papic-Osradovic M，Dragojcvic-Dikic S，Mitrovic A，et al.Correlation analysis of predictive factor of successful implantation in fertilization in vitro［Ｊ］．Srp A rh Celok Lek，2003，131:311.

［２］Leon Speroff，Robert H Glass，Nathan G Kase.Clinical gynocogic endocrinology and infertility［M］．李繼俊譯.第6版.濟南：山東科學技術出版社，2003:118-148.

［３］Ma W G，Song H，Das S K，et al.Estrogen is a critical de-tenninant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation［Ｊ］．Proc Natl Acad Sci USA，2003，100:2963.

［４］Simon C，Domingguez F，Valbuena D，et al.The role of es-trogen in uterine receptivity and blastocyst implantation［Ｊ］．Trends Endocrinol Metab，2003，14:197.

［５］George Nikas，Osman H，Develioglu，et al.Endometrial pinopodes indicate a shift in the widow of receptivity in IVF cycles［Ｊ］．Human Reproduction，1999，14（3）:787.

［６］Lukaszuk K，Liss J，Lukaszuk M，et al.Optimization of es-tradiol supplementation during the luteal phase improves the pregnancy rate in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer cycles［Ｊ］．Fertil Stril，2005，83:1372.

［７］Endo T，Henmi H，Goto T，et al.Effects of estradiol and aromatase inhibition on progesterone production in culture luteal cells［Ｊ］．Fertil Stril，2005，83:1372.

［８］劉艷娟，黃光英，楊明煒，等.健胎液對胚泡著床障礙小鼠雌、孕激素及其受體的影響［Ｊ］．中國中藥雜志，2005，30（5）：373.

［９］張明敏，黃元英，陸付自，等．補腎益氣活血湯對多次助孕技術失敗患者結局的影響［Ｊ］.微循環雜志，2002，12（2）：10.

［１０］黃冬梅，黃元英.補腎益氣養血方對胚泡著床障礙小鼠子宮內膜周期D3表達的影響［Ｊ］．生殖醫學雜志，2004，13（4）：213.

［１１］林至君.中西醫結合治療婦科常見病［M］．南昌：江西科學技術出版社，1987：14.

［１2］黃舒娥.中藥人工周期療法配合輔助生育技術對體外受精胚胎種植率的影響［Ｊ］．廣州中醫藥大學學報，2006，23（4）：302.