作者：高明霞，高琦李斌，張佩珍，田金徽，楊克虎

【摘要】 目的 比較腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠后的生育結局。方法 計算機檢索中文科技期刊全文數據庫，中國期刊全文數據庫，數字化期刊全文數據庫，中國生物醫學文獻數據庫，PubMed，EMBASE，SCI和Cochrane Library，并輔其他檢索，納入腹腔鏡手術與開腹手術治療輸卵管異位妊娠后生育結局比較的隊列研究，使用RevMan 5.0進行Meta分析。結果 共納入12個研究，1 193例患者。Meta分析結果顯示：腹腔鏡手術組對比開腹手術組，術后1年內正常妊娠率、再次異位妊娠率，1年和3年內不孕率沒有統計學差異，但開腹手術的3年內正常妊娠率高于腹腔鏡手術，3年內異位妊娠率低于腹腔鏡手術。結論 腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠后短期生育結局無差異，但從長遠看來，開腹手術更利于異位妊娠患者術后正常受孕。

【關鍵詞】 宮外孕;腹腔鏡;開腹手術;生育結局;Meta分析

[Abstract] Objective To compare the fertility outcome after laparoscopic operation and laparotomy in treatment of ectopic pregnancy.Methods We searched PubMed，EMBASE，SCI，Cochrane Library，Chinese Biomedical Literature Database，China Journal Fulltext Database，Chinese Medical Association Journals，and references of the included studies.Studies involving fertility outcome of ectopic pregnancy using laparoscopy compared with laparotomy up to July 2009.Data were evaluated and extracted by two reviewers independently with designed extraction form.The Cochrane Collaboration’s RevMan 5.0.1 software was used for data analyses.Results 12 studies(involving 1 193 patients)were included.Meta analysis showed that laparoscopy compared with laparotomy，the normal pregnancy rate and second ectopic pregnancy rate in one year had no difference，barren rate in one year and three years have no difference，but the three years’normal pregnancy rate of laparoscopy was higher than laparotomy，the three years’ second ectopic pregnancy rate was lower than laparotomy.Conclusion Uses laparoscopy and laparotomy treating for ectopic pregnancy，the fertility outcome has no difference in a short period，but in the long run，laparotomy is better to ectopic pregnancy patients for their normal pregnancy after surgery.

[Key words] ectopic pregnancy;laparoscopy;laparotomy;fertility outcome;Meta analysis

異位妊娠是婦科常見疾病，其發病率有逐年上升的趨勢[1]。治療異位妊娠常用的方法是開腹和腹腔鏡手術，但對于應用開腹手術較腹腔鏡手術更有利于保護患者的生育功能，邵軍暉等[2]和Darwish等[3]報道，腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠術后輸卵管復通率和宮內妊娠率差異顯著，認為腹腔鏡手術具有術后輸卵管復通率、宮內妊娠率高的優點，值得推廣應用。而Saleh等[4]在對輸卵管妊娠行腹腔鏡和開腹手術治療后生育狀態的研究中發現，腹腔鏡手術組宮內妊娠率74.0%，而開腹手術組為61.0%，而重復性異位妊娠在腹腔鏡治療組為4.0%，在開腹手術組為10.0%，兩者之間差異無統計學差異。同樣，Lundorff等[5]的研究也發現腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠后的生育結局沒有差異。腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠后的生育結局到底有無差異，本研究將國內外的腹腔鏡手術和開腹手術對比治療異位妊娠的對照試驗進行Meta分析，評價兩種不同手術方式治療異位妊娠后患者的生育結局，為尚未生育的異位妊娠患者合理選擇手術方式提供一定的循證醫學證據。

1 材料與方法

1.1 納入標準 納入涉及腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠后生育結局(術后1年和3年內的正常妊娠率，不孕率，再次異位妊娠率)比較的隊列研究，研究對象為采用以上兩種術式成功治療異位妊娠后，1年或3年內未行避孕措施的婦女。

1.2 檢索策略 以“(異位妊娠 OR 宮外孕)AND 腹腔鏡 AND 開腹手術”檢索中國期刊全文數據庫(1994～2009.1)，中國生物醫學文獻數據庫(1978～2009.1)，中文科技期刊全文數據庫(1989～2009.1)，數字化期刊全文數據庫(1997～2009.1);以“(laparoscopic OR peritoneoscopy OR celioscopy OR laparoscopic surgical procedure OR laparoscopic surgery)AND(ectopic pregnancy OR ovarian pregnancy OR extrauterine pregnancy OR ectopic gestation )AND(laparotomy AND minilaparotomy AND open surgery)” 檢索PubMed(1966～2009.1)，Cochrane library(2009年第1期)，EMBASE(1900～2009.1)，SCI(1974～2009.1)。檢索詞根據具體數據庫調整，所有檢索采用主題詞[MEDLINE(MeSH)，EMBASE(EMTREE)]與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。 手工檢索《中華婦產科雜志》、《婦產科學分冊》、《實用婦產科雜志》和《中國婦產科臨床雜志》，并用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻，追查已納入文獻的

1.3 資料篩選與質量評價 兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否符合納入標準。兩位研究者交叉核對納入試驗的結果對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。缺乏的資料通過電話或信件與作者進行聯系予以補充。所有研究均根據循證醫學牛津中心(http：//www.cebm.net)提供的Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence(May 2001)分級。

1.4 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0[6]進行Meta分析。計量資料采用加權均數差(WMD)及其95%可信區間(95% CI)為療效分析統計量;因納入研究存在方法學異質性，故根據納入研究的方法學類型進行亞組分析，當亞組內無統計學異質性采用固定效應模型，如果存在統計學異質性時則選用隨機效應模型進行合并分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出869篇文獻，閱讀文題和摘要后，排除動物實驗、綜述、重復文章以及明顯不符合納入標準的文章752篇;余下117篇文章閱讀摘要后，排除105篇不符合納入標準以及4篇即使聯系作者也無法獲得有效統計數據的文章，最終納入12篇研究[7～18]，其中中文9篇[7～15]，外文3篇[16～18](圖1)。

圖1 文獻檢索結果

2.2 納入研究的一般情況及質量評價 本系統評價共納入腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠后生育結局比較的研究12個，其中中文研究9個[7～15]，外文研究3個[16～18]。納入研究的一般情況和質量評價，見表1。表1 納入研究一般情況

2.3 分析結果

2.3.1 正常妊娠率 7個研究[9～11，15～18]的合并分析結果顯示，腹腔鏡與開腹手術治療宮外孕術后1年的正常妊娠率無統計學差異[WMD=1.47，95%CI(0.98～2.20)，P=0.07];4個研究[7～8，12，14]的合并分析結果顯示，開腹手術后3年內正常妊娠率高于腹腔鏡[WMD=0.12，95%CI(-0.53～0.77)，P=0.72](圖2)。

2.3.2 不孕率 兩個研究[9，15]的合并分析結果顯示，腹腔鏡與開腹手術治療宮外孕術后1年的不孕率無統計學差異[WMD=0.62，95%CI(0.28～1.36)，P=0.23];2個研究[7，8]的合并分析結果顯示，二者3年內的不孕率無統計學差異[WMD=0.74，95%CI(0.46～1.20)，P=0.23](圖3)。

2.3.3 再次異位妊娠率 5個研究[9～11，15，18]的合并分析結果顯示，腹腔鏡與開腹手術治療宮外孕術后1年的再次異位妊娠率無統計學差異[WMD=0.70，95%CI(0.34～1.44)，P=0.33];3個研究[7，8，13]的合并分析結果顯示，腹腔鏡術后3年內再次異位妊娠率高于開腹手術[WMD=0.44，95%CI(0.27～0.73)，P=0.002](圖4)。

3 討論

本文共納入12篇文獻，研究對象選擇基線可比的異位妊娠術后婦女，對腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠后1年和3年內的正常妊娠率、不孕率、再次異位妊娠率進行3個指標進行了Meta分析，以此來評價二者治療異位妊娠后的生育結局，為尚未生育的異位妊娠患者合理選擇手術方式提供一定的循證醫學證據。12篇納入研究均設計合理，納入研究的基線可比。血β- HCG提示所納入研究的患者無論采用腹腔鏡還是開腹手術均治愈了本次異位妊娠。本研究顯示：腹腔鏡手術組與開腹手術組的3年內正常妊娠率、再次異位妊娠率，1年和3年內不孕率沒有統計學差異，但開腹手術的3年內正常妊娠率高于腹腔鏡手術，3年內異位妊娠率低于腹腔鏡手術。從短期來看，二者治療異位妊娠后的生育結局無顯著差異，但從長遠來看開腹手術更利于保護異位妊娠患者的生育功能。可能原因有本研究所納入的部分患者在腹腔鏡手術時有出血，造成保留輸卵管失敗，其次反復電凝止血，不僅使輸卵管破壞過多，還可以損傷卵巢，影響卵巢正常排卵，但也有可能是因為開腹手術治療的患者較腹腔鏡手術的患者有較輕的輸卵管病變及較少的不良史。而開腹手術視野廣闊，負壓吸引器可以及時將出血排出，減少了盆腔積血、降低了輸卵管黏連，扭曲的可能性，從而降低了不孕及宮外孕的發生率。同時，本文在納入資料分析時，也發現無不良史及無輸卵管病變的患者較有輸卵管手術史的患者的術后宮內妊娠機會顯著增高及的再次異位妊娠發生率顯著下降，支持了許多學者[19～21]的觀點：輸卵管妊娠術后生殖狀態的好壞主要取決于患者是否合并各種不良史、對側輸卵管的情況，其次才是手術的途徑與方法。Ego等[22]，邱曉紅等[7]研究認為年齡、不孕史及輸卵管損害是影響術后妊娠的主要因素。本研究雖未將這些因素作為指標進行研究，然而在納入文獻的過程中，發現患者去除了不良病史及輸卵管病變的影響因素，無論是開腹還是腹腔鏡手術，其宮內妊娠率均明顯增高，而再次異位妊娠率及不孕發生率則下降，這說明如果患者不存在干擾妊娠的相關因素，如不孕、宮外孕、盆腔炎、輸卵管黏連、傘端閉鎖等病變，則患者再次獲得宮內妊娠的機會明顯增加，其生殖預后也比較良好。由此可見，女性在未完成生育的情況下，要預防盆腔感染、做好避孕措施、避免人工流產和中期妊娠引產等引起輸卵管病變的相關因素，從而最大限度地保護輸卵管的形態和功能，以保證患者在任何情況下都有一個良好的妊娠結局。本系統評價的局限性:(1)大部分納入研究的樣本量較小;(2)各納入研究的方法學質量等級不一;(3)各研究結局指標不盡相同，有些指標只在個別研究報道;(4)本系統評價僅納入中英文文獻，未能納入其他語種的文獻及未發表的研究，存在語言偏倚和發表偏倚。今后關于不同術式治療異位妊娠后生育結局的臨床研究應該注意以下幾點：(1)盡可能使用隨機與盲法;(2)盡量提高樣本含量;(3)指標要選擇充分，能夠準確反應研究內容，詳細而規范地報道結果數據。綜上所述，開腹手術治療異位妊娠后對患者的生育功能的遠期影響優于腹腔鏡手術，建議未生育患者在預防盆腔感染、減少人流的基礎上合理選擇手術方式。我們期望以后能在更高質量、大樣本及多語言的隨機對照試驗的基礎上進一步對腹腔鏡與開腹手術對比治療異位妊娠后的生育結局進行系統全面的評價。