試論國家在農村醫療衛生保障中的作用

佚名

中國在工業化、城市化的過程中，對如何解決占人口絕大多數的農民的醫療保障問題，曾經創造出足資大多數發展中國家借鑒的經驗。通過建立各種不同層次的醫療衛生保健機構，積極開展合作醫療，促進了“中國衛生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，被譽為成功的“衛生革命”。[1]農村醫療保障系統的建立，是國家政權深入農村的支柱之一，農民因此而分享到現代文明的成果。但是也應該看到，由于城鄉二元體制的分割，國家政權對城市和鄉村居民的醫療投資、政策存在著巨大的差別，農民的醫療衛生保健缺乏制度保障。

80年代以來，由于社會經濟結構的深刻變化與合作醫療制度的滑坡，90％左右的農民成為毫無保障的自費醫療群體。緩慢的收入增長速度，無法跟上醫療費用的急劇上升。為數眾多的貧困農民，更是陷入了無錢看病、吃藥的困境。近年來，相當數量農民的健康狀況甚至出現了惡化的趨勢。大量農民因病致貧、因病返貧，不僅直接危及這些家庭的生命健康，而且影響到農村經濟的健康發展。國家從農村醫療保障體系中的退出與農民稅負的不斷增加，形成強烈的對比，削弱了國家在農村社會統治的道義基礎。農民面臨再一次被拋在現代文明進程之外的危險，而大家知道，這不僅僅是農民的問題，也是我們整個現代化進程的隱憂。

一日益突出的農民健康問題

收入增加、醫療技術改進和實施公共衛生計劃，是二戰以來發展中國家居民健康狀況顯著改善的三個基本因素。[2]1949年以后，中國政府通過宣傳、教育、強制等手段，改善農村的衛生環境，實施計劃生育、兒童免疫、控制傳染病和地方病等公共衛生計劃，比較有效地抑制了傳染病、寄生蟲病和地方病的流行，使中國農民的健康狀況大大改善。中國在總體衛生投入并不是很高的情況下，大幅度地降低了死亡率尤其是嬰兒死亡率，提高了整體人群的平均期望壽命。1990年，中國醫療衛生支出占GDP的3.5％，人均醫療費為11美元，分別是世界平均水平的44％和3％左右，甚至低于印度等許多發展中國家的醫療衛生支出。[3]中國嬰兒死亡率由200‰下降到50‰以下，農民人均預期壽命增長一倍，由20世紀30年年代的34歲提高到70年代末的68歲。

第一次衛生革命的成功，大大改善了中國城鄉居民的醫療衛生保健狀況。對中國農民來說，這一成就是前無古人的。與其它發展中國家相比，也非常突出。在這一過程中，產生了許多行之有效的、符合中國國情的歷史經驗和制度創新，比如西醫結合">中西醫結合、改善飲食、生活環境等等，這些優秀成果被世界銀行專家稱為“中國模式”。

80年代以后，醫療衛生體制逐步市場化導向的改革與農村合作醫療的解體，使農民失去了最基本的醫療保健，幾乎完全變成了自費醫療。醫療費用的攀升，超過了農民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍；同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。[4]對寧夏回族自治區2470戶、11140人醫療費用調查顯示，全年人均醫療費用為178元，醫療費占人均收入的12.4％，45％年人均收入不到1000元的農戶醫療費占全年收入的21.6％。[5]即使考慮到農村的醫療費用相對較低的因素，農民醫療費用的增幅仍大大超過了其承受能力。

醫療費用的快速、大幅上升（高于同期農民人均收入增長的一倍以上），成為農民沉重的經濟負擔。農民得到的醫療服務水平遠遠低于城鎮居民，但其經濟風險卻相當于城鎮居民的17－30倍。農民住院一次，意味著承擔20倍于未住院就醫者的經濟壓力。在缺醫少藥的短缺時代過后，中國農民出現了新的“看病貴、住院貴”問題。70％的農民認為目前醫療費用增長過快，20％明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。據調查，農民生病無錢就診的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需住院而無錢未住院的比例由13.4％上升到24.5％。在貧困山區，由于無力支付醫療費用，農民患病未就診的比例有72％，應住院未住院的有89％。越來越多的農民無力承受日益增長醫療費用，成為當前農村醫療衛生保障的突出矛盾。

80年代以后，受人口老齡化、人口流動性增強、勞動保護不足、部分地區生活環境惡化等因素的影響，農村居民的健康狀況改善不大，有些指標出現惡化趨勢。1993年與1985年相比，農民的兩周患病率、慢性病患病率、因病休工天數、因病臥床天數等指標都有明顯增加，分別從69.0‰提高到128.2‰；從86.0‰提高到130.7‰；從5.4天提高到6.8天；從2.4天提高到3.2天。農村居民因病休工和臥床天數高于城市，說明農村居民患病的嚴重程度高于城市。同時反映出農村居民一般“小病抗”，積累成大病不得不“躺下”。農村居民患病嚴重的另外一個原因，是需要住院而沒有住院治療。1993年與1985年相比，農村居民需要住院而未住院率高了42％，比城市高35％。“經濟困難”占未住院原因的60％以上（見表1）。[6]農民健康狀況的相對和絕對惡化，是當前農村醫療衛生狀況的又一特征。

受政府投入不足及農村預防保健機構服務能力的限制，農村公共預防保健服務十分薄弱。預防保健服務屬公共衛生產品，供給利用在一定程度上取決于政府的投入。目前政府對縣級預防保健機構[7]的撥款只占支出的1/3左右，大部分款項來自業務收入。這使防疫站、保健站等把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，輕視婦幼保健等公共衛生服務。現階段農村預防保健的任務仍然非常繁重。計劃免疫控制以外的某些傳染病（如肝炎等）尚未得到有效控制，一些新的傳染病（如性病、艾滋病）發病率出現上升趨勢。甚至出現了一些觸目驚心的惡性事件。據對400個村衛生室調查，2/3的村衛生室缺乏病歷記錄，對注射器和針頭的消毒率低于50％。90年代以來，中國HIV陽性報告年均增長率高達30％。[8]絕大多數農村地區缺乏有計劃地開展慢性非傳染病的防治工作，農村婦幼保健服務的利用率明顯低于城市。1993年調查顯示，農村地區的產婦在家中分娩的占76.6％，住院分娩的僅占21.7％，全國農村兒童的健康體檢率只有33.4％。[9]地方病主要分布在農村，如地方性氟中毒、碘缺乏、血吸蟲病等在很多縣還沒有得到控制（見表2），地方病的防治任務還十分艱巨。傳梁病和地方病的回升，是當前農村衛生保障的另一個特征。

疾病增多、人口預期壽命下降是“經濟轉軌國家”面臨的一個重大挑戰。我國的漸進式改革雖然避免了短期的社會陣痛，卻仍然出現了“轉軌經濟”一些消極的社會后果。反映農民健康狀況的一些主要指標停滯不前。嬰兒死亡率繼續保持在50‰左右，一些貧困地區甚至高達60‰。據國家統計局提供的數據，農村地區19歲以下死亡者占死亡者的比重為5.87％，城市為2.17％。[10]1980年以來，農村人口的死亡率不僅明顯高于城鎮人口，而且出現了上升的趨勢（見表3）。與80年代以前人口預期壽命的快速增長相比，近20年來，中國城鄉人口的預期壽命增長緩慢（見表4）。一些地區，農民預期壽命甚至出現了下降趨勢。

疾病與貧困有不解之緣。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農村居民的最低貧困線，1999年我國農村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50％集中在西部。[11]在農村最貧困的農戶（約占4％）中，50％左右屬于因病致貧或因病返貧。[12]在江蘇省泰州市，根據1997年對全市6鄉30 村進行的普查，在重點調查的499戶貧困戶中，因病致貧、因病返貧的農戶占96.5％。[13]因而，當前農村醫療保障問題，不僅僅是一個道義、公正或者是關乎穩定的問題，而且成為一個需要重視的經濟問題。它削弱了農村經濟的健康發展；農民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力的素質下降。更不必說一些惡性傳染病的嚴重后果。

二農村合作醫療能恢復嗎？

中國第一次衛生革命的成功，在很大程度上得益于比較完善的城鄉醫療保障體系。中國在收入相當低的情況下，對城鄉居民普遍開展了醫療保障制度。到70年代末期，醫療保障“幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就”。[14]合作醫療“是在各級政府支持下，按照參加者互助共濟的原則組織起來，為農村社區人群提供基本醫療衛生保健服務的醫療保健制度。”[15]“合作醫療”（制度）與合作社的“保健站”（機構）及數量巨大的“赤腳醫生”隊伍（人員）一起，被譽為解決中國廣大農村缺醫少藥的三件法寶。

80年代家庭聯產承包責任制的實施，使家庭重新成為農業生產的基本經營單位，以農業合作社為依托的合作醫療制度出現了滑坡的局面。根據1985年的調查，全國實行合作醫療的行政村由過去的90％猛降至5％。1989年統計表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅占全國的4.8％。[16]我們調查過的上海市、長治市、合肥市、煙臺市等，除上海市基本堅持下來外，其他地區的合作醫療都出現了大面積滑坡，很多地區合作醫療完全癱瘓。90年代初期，全國“僅存的合作醫療主要分布在上海和蘇南地區”。[17]被世界銀行和世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費惟一范例”的中國農村合作醫療制度，面臨解體的危險。農村合作醫療制度的滑坡，農村醫療保障制度的缺失，成為導致農民“看病難”的重要原因，并成為農村初級衛生保健《規劃目標》中最難完成的指標之一。

由于合作醫療制度的歷史成就，加上它對政府財政沒有依賴性，從民間到政府部門，都對合作醫療制度寄予厚望，希望能夠繼續讓合作醫療發揮更大的作用。自90年代以來，政府在推進城鎮醫療保障制度改革的同時，也提出了“恢復與重建”合作醫療制度的任務。1993年，中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提出，要“發展和完善農村合作醫療制度”。1994年，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7個省14個縣（市）開展“中國農村合作醫療制度改革”試點及跟蹤研究工作，重點抓了開封林州市的合作醫療，旨在為合作醫療立法提供理論依據。1997年1月，中共中央、國務院在《關于衛生改革與發展的決定》中，提出要“積極穩妥地發展和完善合作醫療制度”。“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。要因地制宜地確定合作方式、籌資標準、報銷比例，逐步提高保障水平。預防保健保償制度作為一種合作形式應繼續實行。要加強合作醫療的科學管理和民主監督，使農民真正受益。力爭到2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度，并逐步提高社會化程度，有條件的地方可以逐步向社會醫療保險過渡。”為貫徹上述決定，衛生部等部門于1997年3月份向國務院提交了《關于發展和完善農村合作醫療若干意見》，并得到國務院批復。重建農村合作醫療制度的努力達到高潮。

但是，除部分試點地區和城市郊區之外，農村合作醫療制度沒有像希望的那樣恢復和重建起來。在恢復與重建合作醫療制度“高潮”的1997年，合作醫療的覆蓋率僅占全國行政村的17％，農村居民中參加合作醫療者僅為9.6％。[18]衛生部1998年進行的“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56％，其中合作醫療的比重僅為6.50％。在中國廣大的中西部地區尤其是貧困地區，農村合作醫療（表5中的二、三、四類地區）停頓后恢復起來比較困難（見表5、圖1）。這比80年代末的5％有一定提高；但與70年代90％以上的合作醫療覆蓋率相比，有很大差距。說明政府恢復和重建合作醫療的努力，并沒有達到目標。

政府恢復合作醫療制度的努力受挫，引起了人們對合作醫療制度的反思與爭論。對合作醫療制度存在的根源，有的學者強調政治因素是合作醫療制度的基礎，有人認為合作醫療是“文化大革命”的產物，正是毛澤東的親自提倡，導致了合作醫療的普及。“文革”結束后，合作醫療自然沒必要存在了。[19]有的強調經濟方面的原因，認為集體經濟體制改革之后，合作醫療在經濟上、財務上出現了明顯的籌資難題。還有的強調農民思想覺悟低，基層政權組織沒有積極性，合作醫療的管理存在諸多漏洞，干部和社員在享受醫療保健服務中的不平等，失去了群眾信任。[20]

學者們的分析表明，由于影響合作醫療制度的因素日益復雜，如政策調整，疾病流行模式變化，醫療衛生體制改革等，恢復合作醫療在實踐中有許多難以克服的難題，不應抱有太大的希望。我們認為，影響恢復合作醫療制度的主要有以下一些因素：

第一，合作醫療政策的不穩定，有關政策之間相互沖突。合作醫療制度的曲折變動，與國家的宏觀決策密切相關。“文化大革命”期間到80年代初期，毛澤東對合作醫療的提倡，成為國家的最高決策。經濟體制改革之后，國家對合作醫療采取了放任自流的態度。合作醫療從國家政策變成了地方政策。一個地方合作醫療能否發展，往往由地方政府自主決策。90年代中央有關部門重新提出“發展與完善合作醫療”，但是部門之間在合作醫療基金提留問題上的看法不統一。1997年國家出臺的合作醫療政策，仍然“堅持民辦公助和自愿參加的原則”。這就使發展合作醫療失去了國家政策的“強制性”威力，而地方、部門條塊之間的利益分割和對立，使他們的主動性大大下降，因而可以說事實上沒有人有足夠的動力來推動合作醫療政策的實施看法。

90年代以來，為了減輕農民負擔，國務院、農業部等出臺了一系列的政策措施。在農業部等五部委頒布的《減輕農民負擔條例》中，把“合作醫療”項目視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收。這一政策與國家支持發展合作醫療的政策相沖突，結果導致一些恢復合作醫療的試點地區，再次放棄合作醫療制度。

第二，合作醫療制度本身的缺陷。國家對合作醫療制度沒有投入，地方政府對合作醫療的財政支持有限，隨著基層社區集體經濟力量的下降，向農民集資成為建立合作醫療基金主要經濟來源。向一家一戶的農民籌集合作醫療資金，不如利用集體公益金來得容易。除了籌資困難外，關鍵在于農民對合作醫療的認識和信任程度。“合作醫療能否發展起來、能否維持下去，最重要的是要看群眾愿不愿意參加。”[21]農民的支付意愿，主要受預期收益與預期成本的考慮。如果用不太多的投入，確實能夠（部分）解決看病費用的話，對農民應該是有很大吸引力的。有關調查顯示，農民對合作醫療的態度有較大差異。一些農民愿意參加合作醫療，也有相當數量的農民不愿意參加合作醫療。衛生部等部門1997年對2960戶農民的調查，有近1/3（897戶）不愿意參加合作醫療。[22]陜西省旬邑縣原底鄉對301戶的調查，只有36％的農戶對合作醫療滿意或比較滿意，44％的農戶不表態，20％的農戶不滿意；有44％的農戶愿意參加合作醫療，56％的農戶不愿意參加。[23]也有一些地區農民對合作醫療的評價比較高。上海市嘉定區1999年的1093份問卷調查結果顯示，95％的農民愿意參加合作醫療，58％的農民滿意合作醫療。[24]這種情況比較少見。從全國農村合作醫療的現狀看，參加合作醫療的比重比較小，大多數地區農民對合作醫療的滿意度比較低，意愿不強。

農民對合作醫療的意愿較低的主要原因有兩個：一個原因是醫療服務價格的迅速上漲，為數不多的合作醫療基金（農民承受不起過高的收費），無法為大多數參加者的看病支出提供很高的補償。為了報銷一點醫療費浪費很多時間不值得。不少農民覺得合作醫療大問題解決不了，小傷小病即使不參加合作醫療自己掏錢也掏得起，而且看病自由度也大一些，合作醫療給予的實惠并不大，影響了參加合作醫療的積極性。另一個原因是農民對合作醫療的組織者不太信任。社隊干部及其家屬往往多拿藥、拿好藥、帶頭欠費，一般村民享受不到同樣的待遇。有些農民認為合作醫療就是“群眾吃草藥、干部吃好藥”，“喪失了對制度公平的信心”。在當時的體制下，也有相當數量的農民不愿意參加合作醫療，比如安徽鳳陽縣在1969年至1979年間，合作醫療就已經幾度大起大落，經常出現“一緊二松三垮臺四重來”的局面。1979年只有24.5％的大隊實行合作醫療。[25] 經濟體制改革后，尤其是90年代以來，農村干群關系緊張，農民對基層干部的不信任感更加強烈。而農民擁有了是否參加合作醫療制度的自主權，不滿意、不想參加的農民增多，在集體經濟力量比較薄弱的地區，合作醫療制度失去了物質基礎和群眾基礎。

第三，集體組織經濟力量的弱化。在人民公社體制下，“黨政不分、政企合一，公社兼有黨、政、企、軍、群數個大組織系統，兼管經濟、政治、社會和文化等各項事業。” 人民公社及其下屬的生產大隊、生產隊，作為凌駕于農民之上的集體組織，不僅擁有各項政治、經濟、社會與文化權力，而且直接掌握和控制農村的各項資源，“直接組織生產，組織收益分配。” [26]經濟體制改革之后，農民擁有了自己可以長期使用的承包土地，經營自主權越來越大。鄉村組織在農業生產與收益分配上的權力大大弱化。在鄉鎮集體企業比較發達的地區，如蘇南等沿海地區，鄉村組織還擁有和控制一定的集體經濟，對合作醫療還有一部分投入，對村民有一定的吸引力，合作醫療制度保存了下來。90年代以來，隨著鄉鎮集體企業的改制，基層社區政府控制的集體企業越來越少，對合作醫療等集體福利事業的支持力度下降，這些地區的合作醫療也出現了下降趨勢。

第四，基層組織與管理者對合作醫療的積極性下降。鄉村基層政權是合作醫療的組織者與管理者。經濟體制改革之后，鄉村基層權力組織控制的集體財產減少，本身對合作醫療的支持力度下降。合作醫療實行“群眾自愿參加”的原則，取消了從農民公糧款中強制提取合作醫療基金的作法。面對相當數量群眾對合作醫療制度的不支持、不滿意，基層干部動員群眾參加合作醫療的難度增大。面對一家一戶的農民，籌集合作醫療資金十分困難。基層干部對合作醫療的積極性不高。目前繼續堅持合作醫療的，除了一些集體經濟相對發達的沿海地區外，其余幾乎都是一些試點縣。面對復雜繁重的日常工作和城鎮醫療保障問題，市縣政府難以長期把合作醫療作為一項重點工作。

第五，農村醫療衛生環境的變化。合作醫療是在“缺醫少藥”的背景下逐步發展起來的。隨著經濟發展，發達地區居民的醫療衛生需求從“同層次、低需求”，轉向“多層次、高需求”，農村疾病模式發生了重大變化。合作醫療制度的削弱，使農村目前基本的公共衛生質量下降；而另一方面，農民對于醫療健康提出了新的要求。這是目前農村醫療衛生保障所要面對的客觀現實。一切制度設計，都應緊扣這一現實。

三農民醫保國家責任重大

由于以上論及的幾點因素與國家的宏觀體制有關，在短時期內很難扭轉，所以農村合作醫療的作用明顯下降，而且短時期內不會好轉。淪為自費醫療的廣大農民迫切需要一定程度的醫療保障，以保證最基本的衛生健康。這是最起碼的社會權利，也是保持社會公平的重要指標。2000年世界衛生組織在對191個會員國進行的醫療衛生公平性評價中，中國排在倒數第4位，絕大多數農民失去醫療保障是重要原因。[27]這是1949年以來前所未有的。

在市場經濟條件下解決廣大農民的醫療保障問題，需要新的思路。一方面，用解決城鎮職工醫療保險的辦法解決農民醫療問題在短期內缺乏可操作性，而且與國力不相符。另一方面，在強調農戶個人責任及農村基層社區責任的同時，更應當重視國家的責任。

目前農村家庭結構小型化，農民收入增長緩慢，而各種稅賦持續增長，負擔過重。1994—1995年間，農民人均收入增長（12.6％）低于負擔增長（超過23％）(見表6)。這實際上降低了農民家庭的自我保障能力。

自從實行分稅制改革以來，財力向上級政府集中，越到基層財力越弱，相當數量的鄉鎮政權都是負債運轉，很多縣市都是吃飯財政或者“補貼”財政。實行基層政府機構改革、合并鄉鎮，固然可以減少部分行政費用，但是無法解決基層社區政權財力增長的問題。一個重要根源是國家把主要財力用于解決大中型國有企業問題，在教育、衛生、電力、公路、信貸、水利建設、郵電通訊和其他基礎設施建設等方面，城鄉之間基本上是“一國兩策”，決策的城市傾向較為嚴重。[28]對農村征取太多、投入不足，導致鄉鎮企業、中小企業和農戶經濟困難重重，縣域經濟萎縮。相當數量的基層政權在教育支出、職工工資、退休金發放等問題上疲于奔命。如果說國家沒有決心解決農民的醫療保障，基層政權機構既缺乏解決農民醫療保障的能力，也沒有這個愿望和動力。

城鄉居民在基本醫療保險制度上存在著天壤之別，這固然是由于歷史原因和國力不足形成的。但我們認為絕不可以為此為借口，推卸國家的責任，甚至將這種差別視為理所當然，而將其固定化、制度化。一句話，如果要使整個社會健康發展，就不能將這個國家人為地割裂為兩部份，而必須致力于拉平、彌補這種差距。只有這樣，整個改革事業才能獲得足夠的道義基礎和合法性資源，經濟改革才能進一步深化和提高。其主要理由如下：第一，農民比城鎮職工更需要國家在醫療保障方面的支持與保護，因為他們的收入水平更低。我們的衛生政策不能僅僅使部分健康的人群更健康，而應當促使那些沒有健康保障的人群得到最基本的健康保障。第二，醫療保障尤其是公共衛生保健，是典型的社會“公共產品”，它要面向全社會，而不僅僅局限于城鎮居民。這是建立市場經濟秩序的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。因為只有公平的競爭才能形成良好的秩序，促進效率的提高。第三，隨著衛生體制改革尤其是民營醫院的大量涌現，國家對衛生投入的重點應當從扶持衛生服務的提供方，逐步轉向醫療服務的消費者。因為目前的問題不是“缺醫少藥”，而是大部分地區的人群缺乏最基本的醫療保障。通過國家的扶持，可以促進醫療消費的增長，也可以帶動醫療產業的發展、增加就業機會，使人們享受到更好的醫療服務與生活質量。除偏遠地區及國家必須控制的部分醫療機構、公共保健機構仍需國家投資外，可以放開醫療機構的進入限制，使醫療機構從市場中融資，成為獨立自主、自負盈虧的市場競爭主體。這既可以促使醫院等醫療服務機構提高服務質量，改善服務態度，又可以減少國家投資，使這些資金轉向建立面向國民的醫療保障。從總量上看，國家對醫療保健事業的總投資并沒有增加多少，但是效果將更加顯著，也更加公平。第四，建立面向全體國民尤其是農民的醫療保障體系，也是維持城鎮職工基本醫療保險制度健康運行的需要。隨著中國快速的工業化與城市化，農村人口持續不斷地向城鎮遷移（2000年人口普查資料顯示，城鎮人口比重已經超過36％），如果不解決農民的醫療保障問題，勢必對城鎮醫療保障制度造成巨大沖擊，影響城鎮醫療保障制度的平穩運行。

強調國家在解決農民醫療保障問題上的重大責任，意味著國家需要在農民醫療保障的制度設計與財政投入方面，采取更加積極的態度和措施。

國家在農民醫療衛生保健領域的重大責任，至少應包括以下主要領域：第一，合理布局衛生資源，切實減低醫療費用。中國醫療衛生資源配置嚴重不合理，城鄉差別就不用說了，在農村內部衛生資源也是“短缺”（設施能力不強）與“過剩”（服務人員與網點散亂、規模失控）并存，結果使醫療費用上升。為了控制醫療費用的上升，應當把控制醫療服務規模的擴大與內部成本的上升作為重點。根據區域衛生規劃，嚴格新建醫療機構的審批，嚴格控制現有規模的擴大，撤并不合理的重疊機構，調整理順服務功能。針對醫藥、醫療市場的混亂局面，加強對藥品生產、銷售環節及醫療機構的監管，是控制醫療費用的上升與減輕農民負擔的重要途徑。城鄉醫療市場的改革與監管要同步進行，以堵塞漏洞、提高效益。

第二，加強公共衛生保健工作，完善公共衛生保健體系。預防保健面向全體人民，關系到廣大群眾的公共衛生，投入低、效益好、成效顯著，應繼續成為農村衛生保健工作的一個重點，在經費、人員、設施等方面加強投入。在長期實踐中形成與發展起來的公共衛生（衛生防疫、衛生監督、愛國衛生運動為主要標志）、婦幼保健、醫療預防衛生保健體系，成績顯著。但三套體系的交叉重復、相互分割，使有限的資源不能得到有效利用。應結合區域衛生規劃的實施與醫療服務機構的調整，以現有鄉鎮衛生院和一體化管理的村衛生點為基礎，建立“一網多用”衛生保健制度，根據其提供服務的性質（是公共衛生保健及預防還是一般的經營性業務、是衛生扶貧還是普通治療等），合理解決公共衛生與預防的補償機制問題，促使公共預防工作具有穩定的經費投入，保證預防保健工作的正常開展。

第三，建立醫療救助制度，加強衛生扶貧工作。中國特色的農村醫療保障體系，還應當包括醫療救助制度。政府的作用不僅僅是“錦上添花”，更要重視“雪中送炭”，要把對貧困地區、貧困人群的衛生扶貧作為促進農村衛生保健工作的重點內容之一。這是完成“人人享有衛生保健”的需要，更是發展生產、擺脫“因病致貧”、“因病返貧”的需要。中國實施的扶貧計劃，側重于經濟上的扶貧。應當把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來，通過中央政府及發達地區的支持，首先解決貧困地區的衛生設施建設與“缺醫少藥”問題，并且在國家扶貧專款及有關扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困地區的醫療扶貧問題。對于區域內、地區內的農村貧困人口，要實施醫療救助計劃。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分，醫療保障又是整個社會保障體系的重要內容。應當把衛生扶貧納入社會保障尤其是社會救助體系，把醫療救助計劃與整個社會保障體系有機結合起來，如借助農村最低生活保障制度的標準，確定實施醫療救助的對象范圍。這樣既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。

注釋：

[1]世界銀行：《中國：衛生模式轉變中的長遠問題與對策》，第1－17頁，中國財政經濟出版社，1994。

[2]世界銀行：《1993年世界發展報告：投資于健康》，第35頁，中國財政經濟出版社，1993。

[3]世界銀行《1993年世界發展報告：投資于健康》，第210－211頁，中國財政經濟出版社，1993。

[4]《中國統計摘要》(2000)第89頁；《中國衛生年鑒》(1996)，408頁，“中衛網”統計資料。

[5]徐錦華等：《寧夏農村居民收入及醫療費用的調查研究》，《中國衛生經濟》1999年第8期，第51－52頁。

[6]王祿生：《農村衛生服務供需狀況與規劃策略選擇》，見國家計委社會司編《區域衛生規劃論文集》，第236－258頁，中國計劃出版社，1999。

[7]中國農村公共預防保健機構主要包括縣衛生防疫站、縣婦幼保健站、鄉鎮衛生院、村醫療點組織提供。有些地方病、傳染病嚴重的縣還設有血防站、地方病防治所等機構。據調查，縣保健所67％的經費來自業務收入。業務收入中51.2％來自門診、38％來自住院，3.4％來自婦幼保健有償服務。

[8]陳寧珊：《政府作用至關重要》，北京“中國衛生改革”研討會論文（2001年5月）。

[9]王祿生：《農村衛生服務供需狀況與規劃策略選擇》，見國家計委社會司編《區域衛生規劃論文集》，第236－258頁，中國計劃出版社，1999。

[10]中國社會科學院農村發展研究所編：《2000～2001年：中國農村經濟形勢分析與預測》，第198頁，社會科學文獻出版社，2001。

[11]中國社會科學院農村發展研究所編：《2000～2001年：中國農村經濟形勢分析與預測》，第198頁，社會科學文獻出版社，2001。