【內容提要】本文認為，衛生領域的過度市場化和高度分權化是中國醫療衛生改革的雙重誤區，也是造成中國衛生績效低下、衛生體制糟糕的主要根源。因此，建議確立公共衛生和基本醫療支出的政府主導地位，特別要強化中央財政的支出責任，建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。通過有效的體制構建以及合理的管理制度安排，以相對低廉的費用，提供成本效果好的醫療衛生服務，提高投入績效，滿足廣大人民群眾基本醫療需求，實現全民健康保障。

【摘 要 題】時事評論

【關 鍵 詞】市場化/分權化/衛生改革/績效

【正 文】 健康權是最基本的公民權利，是社會起點公平的重要保障，也是經濟和社會可持續發展的保障，對健康投入是國家和政府不可推卸的職責。市場經濟體制改革和財政分權改革以來，我國經濟財政狀況不斷向好，衛生費用增長很快，然而衛生績效卻不容樂觀。中國醫療衛生體系從改革前被國際組織推崇的典范“淪落”為當前的反面案例（注：World Bank， 1990， 1997; Killingsworth， 2002。），結果令人深思。本文認為，衛生領域的過度市場化和高度分權化是問題的主要根源。因此，建議確立公共衛生和基本醫療支出的政府主導地位，特別要強化中央財政的支出責任，建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。通過有效的體制構建以及合理的管理制度安排，以相對低廉的費用，提供成本效果好的醫療衛生服務，提高投入績效，滿足廣大人民群眾基本醫療需求，實現全民健康保障。

一、近年來中國醫療衛生呈現出高度市場化和分權化特征

（一）醫療改革與發展過程中的過度市場化 隨著我國經濟實力的不斷增強，衛生總費用也持續增長，2003 年衛生總費用達6623.3億元，占當年GDP比重由改革開放初期的3％左右上升到2003年的5.65％。從結構變化來看，改革開放以來，居民個人衛生支出比重上升很快，從1980年占衛生總費用的1/5一直攀升到目前的3/5左右。居民人均醫療費占其消費支出比重也呈上升趨勢，成為僅次于食品、住房的第三大開支。同一時期，政府的衛生支出卻從36.2％下降到17.2％，平均每年降低約1個百分點。從這種結構變化里， 可以清晰地看出，我國醫療衛生事業呈現出高度市場化的特征。 在歐美發達國家，醫療衛生費用平均約占GDP的10％，其中的80％～90％由政府負擔。即使是美國那樣市場經濟高度發達、醫療衛生服務高度市場化的國家，政府衛生支出也占到整個社會醫療衛生支出的45.6％（2003年）。與經濟發展水平同我國相近的國家相比，泰國政府衛生投入占全部衛生費用的56.3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），也都大大高于我國的水平。 具體到對醫療機構的投入，政府支出也基本上是在逐年減少。上世紀七八十年代，政府投入占醫院收入的比重平均在30％以上，2000年這一比重下降到7.7％。由于政府投入水平過低，醫院運行主要靠向患者收費，從機制上出現了市場化的導向。群眾醫療交費，不僅要負擔醫藥成本，還要負擔醫務人員的工資、補貼，一些醫院靠貸款和其他方式融資購買高級醫療設備、修建病房大樓，相當一部分也要靠患者負擔的醫療費用來償還。 （二）體制變革中的高度分權化 從上世紀80年代以來，我國財政體制從傳統高度集中的“統收統支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責任重新劃分，中央政府將更多的支出職責交給了地方政府。與此相隨，衛生領域也進行了大規模的分權改革，財政事權的下移也涉及到了衛生領域。在過去10年中，從支出結構上看，中央政府衛生支出僅占衛生預算總支出的5％，中央本級衛生支出約為2％，其他均來自地方政府支出，而在地方政府層次，縣、鄉鎮又共支出了預算的55％～60％。這表明我國地方政府（特別是基層政府）是衛生公共支出的主體。這與世界上大多數市場經濟國家通常由中央政府和省級政府為主負擔教育和醫療衛生支出的制度安排相反。

二、市場化與分權化的雙重推進

（一）衛生市場化改革的演進 醫療衛生市場化改革的起溯點一般為1985年，標志性的文件是1985年國務院批轉的《衛生部關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”。 此后，1988年衛生部、財政部、人事部等五部委發布了《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》，進一步提出了市場化的具體措施。如“積極推行醫療機構各種形式的承包責任制”和“允許有條件的單位和醫療衛生人員從事有償業余服務，有條件的項目也可進行有償超額勞動”；在公共衛生方面，允許“衛生防疫、婦幼保健、藥品檢驗等單位根據國家有關規定，對各項衛生檢驗、監測和咨詢工作實行有償服務”，甚至“醫療衛生事業單位實行‘以副補主’，組織多余人員舉辦直接為醫療衛生工作服務的第三產業或小型工副業”；而在財政經費保障方面，則是“國家對醫療衛生事業單位的經費補助，除大修理、大型設備購置及離退休人員經費外，實行定額包干。” 正式啟動的醫改，核心思路是放權讓利，擴大醫療機構自主權，基本上是復制了國企改革的模式。在市場化醫改過程中，點名手術、特殊護理、特需病房等新事物，像雨后春筍般在醫療系統涌現。 中央有關部門雖然沒有主張醫療衛生服務全面商業化、市場化，但是強調分類改革。2000年，國務院辦公廳批轉國家體改辦等八部委《關于城鎮醫藥衛生工作體制改革的指導意見》，其政策要點是將醫療衛生服務機構分為兩類，一類放開，定位為營利性機構，醫療服務價格放開，按照企業模式進行組織和管理；另一類為非營利機構，追求公益目標。同時提出“擴大公立醫療機構的運營自主權，實行公立醫療機構的自主管理，建立健全內部激勵機制與約束機制”。在國家明確將醫療機構分為營利性與非營利性之后，一些“熱錢”進入醫療服務市場。許多規模較大的民營營利性醫院，也正是在這時建立起來的，較大規模的“市場化”改革從此開始。 在上述政策導向下，公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，也逐漸成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間逐步走向全面競爭，醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場來決定。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫療衛生機構進一步引入企業管理模式外，不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。 這種傾向套用了一個簡單的泛市場化邏輯：通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，提高機構自身的運行效率并降低服務價格；政府轉而采取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，但實際結果卻大相徑庭。一個實證是江蘇省宿遷市從1999年開始的市場化改革，將醫療機構全部推向市場（注：1999—2004年，宿遷除2家公立醫院外，其他133家公立醫院均被拍賣， 醫療事業基本實現政府資本完全退出。），實行私有化，在這場效仿“美國模式”的改革中，政府的負擔確實是減輕了，但醫療費用隨之迅速上漲，老百姓看病難、看病貴的問題變得更為突出。 （二）財政分權化對衛生市場化的倒逼 衛生市場化一方面來自于政府的市場化改革指導思想，另一個重要原因是財政體制變革中財政分權改革對衛生市場化的倒逼。在財政分權改革中，上級政府把衛生籌資的責任轉給下級政府，下級政府在財力拮據、且缺少有效措施消除衛生機構冗員的情況下，又把籌資的主要任務推給了衛生機構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場。地方財政卸包袱的沖動，是醫改市場化的重要促動因素。 在財政分級包干的大格局下，中國衛生事業費主要來自地方財政預算，中央調劑的比重很小。隨著地方經濟發展差距和地方財政能力差距的擴大，地方之間的政府衛生支出差距也在不斷擴大。政府衛生支出比重下降帶有明顯的“累退性”，經濟越窮的省份，政府衛生支出下降越快。城鄉差距的問題就更嚴重了。 包干的思維不僅限于財政體制，而且也沿襲、滲透到對醫療衛生服務機構的財務管理上。在傳統體制下，醫療衛生機構和文化、教育、科研機構同屬于事業單位，所有的開支都來自政府預算。從1980年開始的財政“分灶吃飯”改革，對各級政府行政機關和科教文衛事業單位全面實行了“預算包干、節余留用”的辦法。但實際執行中，行政機關是“包而不死”，真正“包死”預算的是科教文衛等事業單位的經費。在經濟和價格指數都迅速增長的80年代，多年不變的預算包干結果，必然是科教文衛機構得到的政府事業費比重越來越小。政府試圖借助市場的作用解決衛生籌資和醫療成本控制問題。這種取向從1985年的衛生改革方案中便可略見端倪（注：參見1985年4月25日《國務院批轉衛生部關于衛生工作改革若干政策問題的報告的通知》。這份政策文件認為，衛生事業發展緩慢的主要原因一是公共衛生事業經費和投資嚴重不足，醫療收費標準過低，醫療機構虧損嚴重；二是政策限制過嚴，沒有把民間投資的積極性調動起來。為此，文件在提出鼓勵集體或個人興辦醫療機構的同時，允許醫療機構提高收費標準，且“計劃免疫注射和婦幼保健服務要適當收取勞務費，衛生防疫、衛生監督監測、衛生檢驗、體檢、藥品審批和藥品檢驗等都要收取一定的勞務費和成本費。”），這份政策文件既沒有試圖設計一種機制促進政府增加衛生投入，也沒有找到控制成本的辦法，而是賦予衛生機構以收費來彌補資金缺口的政策。

1994年的分稅制改革是一次體制大調整，政策文件進一步明確了衛生事權上的屬地分級負責原則。然而1994年的體制改革在提高了中央財政收入比重的同時，卻又相應削弱了地方財力。特別是作為衛生支出主體的縣鄉財政（55％～60％的政府衛生支出來自縣鄉兩級），在分稅制改革中，由于上級政府紛紛層層集中財力，財政狀況日愈艱難，甚至只能維持基本的運轉，衛生事權與財權高度不對稱。在這種情況下，縣鄉政府對一些公立衛生機構，要么經費補助日益減少，要么直接將其變賣，強行推向市場。 政府衛生事業費減少的一個嚴重后果是公立醫療衛生機構失去了穩定的經費來源。上世紀90年代以后，在中國大部分地區，政府撥付給公立醫院的事業費，不僅不夠支付醫務人員的基本工資，甚至不夠支付水電費，公共衛生機構的情況也類似。兩次國家衛生服務調查的結果顯示，政府資金投入占衛生防疫站收入的比重逐年下降，1997年與1994年相比，城市衛生防疫站的該比重由46.2％下降到38.8％，農村衛生防疫站的該比重從40.2％下降到34.8％（注：資料來源：衛生部第二次國家衛生服務調查分析報告，衛生部網站（www.moh.gov.cn）。）。因此，絕大多數的公立醫療衛生機構，不得不通過各種創收活動來維持自己的運轉。為鼓勵創收，醫療衛生機構的內部分配制度也進行了相應的調整。普遍的做法是將創收收入與小集體甚至個人收入掛鉤。隨著經濟利益誘導作用的不斷強化，創收則逐步演變為醫療機構及醫務人員的主動行為，其結果是整個醫療服務體系全面走上了商業化、市場化的道路。醫療服務體系的總體布局和結構，以及公共衛生服務的重點和技術路線選擇等等，都因此而逐步偏離了社會公益方向。

三、市場化、分權化改革下我國衛生事業的總體績效

改革開放以前，盡管中國經濟的底子很薄弱，人民物質生活水平很低，但在公共衛生領域，中國曾經被視為一個非常成功的典范。剛解放時，中國的健康指標屬于世界上最低水平的國別組。到上世紀70年代末，中國已成為擁有最全面醫療保障體系的國家之一，80％～85％的人口享有基本醫療保健。人均壽命從舊中國的不到40歲提高至70年代末的近70歲，嬰兒死亡率從195‰降到41‰。直到80年代，每逢國際組織對各國進行排序，按人均GDP，中國的排名雖然不高，但按健康水平，排名則高得多，贏得廣泛的贊譽（注：建國以來中國推行的“以預防為主”的衛生戰略曾被世界銀行贊譽為“成功的衛生革命”。見世界銀行：《中國：衛生模式轉變中的長遠問題與對策》，中國財政經濟出版社，1994年。）。 在2000年世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國列144位，比埃及（第63位）、印度尼西亞（92位）、伊拉克（103位）、印度（112位）、巴基斯坦（122位）、蘇丹（134位）、海地（138位）還要低，而這些國家的人均GDP都沒有中國高，這個結果令人深思。有學者甚至指出，近10多年來，中國的醫療體系已在低水平上患上了“美國病”（貢森，2005），即衛生費用大幅攀升，醫療衛生服務公平性差，衛生資源利用效率低下，人們的健康指標停滯不前甚至惡化。 （一）群眾“看病難，看病貴”矛盾日益突出 2003年第三次國家衛生服務調查主要結果顯示：我國醫療服務費用增速已超過人均收入的增長，醫藥衛生開銷成為家庭食物、教育支出后的第三大消費，更為嚴重的是，將近五成（48.9％）的居民生了病不去醫院看病。在去看病的患者中，經醫生診斷該住院治療卻未住院的達29.6％，突出反映了群眾“看病難、看病貴”基本狀況。統計表明，近8年（1996～2003年）來， 醫院人均門診和住院費用平均每年分別增長13％和11％，大大高于人均收入增長幅度，人民群眾經濟負擔沉重，這其中有合理的因素，更多要歸因于體制、機制以及醫藥購銷和醫療服務市場化過程中帶來的各種不合理因素。 （二）公共衛生體系出現薄弱偏廢 市場化和分權化改革的一個直接后果是公共衛生和疾病防疫體系偏廢薄弱。由于財政資金困難（尤其是地方基層）和補償機制的不健全，許多公共衛生和防疫機構“劍走偏鋒”，從計劃免疫、疾病監控等公共衛生服務工作轉向提供有償性的醫療服務，甚至對不少計劃免疫內的項目也實行收費。這就直接導致享受公共衛生和防疫服務面的縮小，對全社會健康狀況帶來危害。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，傳染病患病人數仍居高位。據調查統計，1995年后結核病又有回升跡象，目前全國結核病患者人數約450萬，僅次于印度，列世界第二位， 其中傳染性肺結核病人約200萬，乙型肝炎病毒攜帶者估計占全世界三分之一。 （三）衛生籌資和衛生服務享有公平性的惡化 由于財政分權和衛生事業分權的雙重推進，經濟發展的不平衡直接轉化為衛生享有上的差距。由于分權到地方（縣或以下），各個地方將根據本地的需要和支付能力對醫療衛生投資，不同經濟狀況地區的衛生投入差異很大，最終導致健康狀況差距拉大。財政分權改革以來，公共支出責任的下移潛在地惡化了基本衛生服務的可及性，加劇了衛生資源配置的不公平狀況，2000年中國衛生籌資的公平性在WHO 的191個會員國中排名188位，排位倒數第四，僅稍好于巴西、緬甸和塞拉利昂。就衛生籌資體制的公平性而言，中國衛生體制成為了世界上最糟糕的體制之一。

四、建立政府與市場、政府層級間規范的衛生事權承擔機制

（一）恢復公共衛生和基本醫療領域的政府主導地位 首先，在公共衛生領域，存在著顯著的外溢效應，具有效用的非競爭性、受益的非排他性和效用的不可分割性，公共衛生是一種純公共產品，也是一種社會必需品。政府必須承擔起供方的全部職責，向社會所有成員免費提供這一公共產品。 其次，在基本醫療領域，盡管具有準公共產品屬性，但完全市場化也是行不通的。市場機制在于通過消費者和供給者之間的平等博弈、利益表達，達成均衡價格。但在醫療衛生這個特殊的領域，供給者（醫院）因為掌握著“專業知識”以及由于這種專業地位造成的特殊權力，使消費者在信息和權利上處于絕對劣勢。通常來說，疾病的發生具有不確定性，患病之后又必須及時求醫，病人的康復和康復程度也是不確定的。醫生對治療的知識遠遠超過患者對疾病的了解，因此可以引導病人對醫療服務和藥品的消費。在這種情況下，供給的增加并不必然導致醫療價格的降低，而有可能是醫生過剩、醫療服務和藥品過度使用。其結果醫療費用快速上漲，不僅僅是浪費醫藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命。所以，在醫療衛生領域中并不是有了一個“好的市場”就能解決問題。要保障人人享有基本醫療衛生服務，只能由國家承擔起這個責任。 再次，健康權是最基本的公民權利，從社會公平、公正、正義的角度出發，居民對基本健康的享受不應完全建立在其支付能力的基礎上，向貧困人群、弱勢群體提供健康服務是體現政府和社會人文關懷的重要方面。 （二）增加財政衛生投入，建立衛生基本服務包，實現全民基本醫療保障 目前，中國已經發展到了人均GDP1000美元以上的水平，人們對健康、保健、教育、環境衛生等方面的需求逐漸加大，建立一個覆蓋全民的基本醫療保障體系是我國建設全面小康社會和實現經濟和社會協調發展的內在要求。我國醫療衛生事業的目標是要走向全民健康保障，而目前只面向部分人的選擇性醫療保障不僅違背了公平性，而且成本其實很高。 實現全民基本醫療保障，制定和實施旨在投資于人民健康的基本政策，使有限的衛生資源得到充分利用，改善公共衛生和基本醫療服務在欠發達地區和低收入人群之間的可及性，縮小因貧富不均形成的健康差距。實現全民醫療保障一個有效的途徑是建立一個覆蓋全社會的衛生基本服務包。 衛生基本服務包可劃分為公共衛生服務包（the essential public health package）和基本醫療服務包（the essential clinical package）。根據世界銀行的《世界發展報告—投資于健康》（1993），在世界范圍內，政府可實施的效益成本比高（high costeffectiveness）的衛生公共干預領域包括：幼兒疾病免疫、學生衛生服務、家庭計劃生育、削減煙草和酒精消費計劃、環境衛生、健康教育、艾滋病預防；而最有效的醫療服務包則包括：母嬰保健、計劃生育、肺結核化療、性傳播疾病控制、對幼兒期疾病病例的管理例如痢疾、急性呼吸道感染、麻疹、瘧疾和營養不良等病例管理等，所以這些都應列入衛生基本服務包覆蓋范圍。公共衛生和基本醫療服務包之和構成了基本衛生服務包，它所涵蓋的內容在不同的國家可能有所差異，取決于各國疾病情況和衛生系統的狀況。在我國現階段經濟和技術條件下，基本服務包要先解決公共衛生服務和最基本的常見病與多發病診療，以后隨經濟和財政能力的逐步提高再逐步擴大保障內容。在這個過程中，有必要將一些效益成本比低的衛生或治療項目，如心臟手術、由肥胖引致的肝癌、肺癌、胃癌的治療，HIV藥物治療，早產兒的精細護理等排除在基本服務包之外。 世界銀行估算，如果衛生基本服務包能有效覆蓋到80％的人口，那么對低收入國家來說，至少能減少15％左右的疾病和疾病負擔，對于發展中國家來說，減少程度將達到32％。 基于基本健康平等獲取的原則，所有的居民都應普遍而平等獲得基本服務（注：科爾奈，《轉軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛生部門改革》第41頁和第150～154頁。中信出版社2003年。），這一基本權利必須寫進法律，國家應從經濟上和組織上確保對這一法定承諾予以支持。基本服務的資金來源主要是公共財政，即公民納稅或向公民強制性征收的社會保險金。 基本衛生服務包提供要堅持“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針。根據世界銀行《1993年世界發展報告：投資于健康》的統計，1990年全世界衛生總支出1.7萬億美元，其中發達國家衛生總支出占世界衛生總支出的87％，中國醫療衛生總支出只占全世界衛生總開支比重的0.76％，如果按照實際購買力平價計算，占世界衛生總支出比重的3％。這反映了我國衛生國情的一個基本矛盾，即我們要用世界大約3％的衛生資源，去解決世界上22％人口的健康問題。這就決定了中國的衛生發展特點和發達國家不同（發達國家占了世界87％的衛生支出資源，是“高衛生水平、高投入、高消費”的模式，2003年美國的人均衛生費用為5635美元，OECD國家平均人均衛生費用3800美元，均大大超過我國當前1090美元的人均GDP，這種模式很難照搬）。必須找到一種與中國國情相適應的衛生發展模式，即“低衛生水平、低投入、適度消費、公平服務”的模式，選擇效益成本比較高的衛生干預重點和項目，組成衛生基本服務包，為所有的人提供最基本的、均等化的公共服務。 （三）在正確處理政府與市場的合理分工的基礎上，劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式 為了合理地分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。 公共衛生方面，包括計劃免疫、傳染病控制、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。 在基本醫療方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式可以是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可予以減免。 對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險，也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。 對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務包范圍（包括藥品和診療項目）的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府的保障能力來確定。制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，逐步擴充服務包涵蓋的內容。 （四）規范政府間衛生事權分擔體制與機制 政府間衛生事權的合理分擔需要以公共財政體制完善為基礎，建立不同層級政府間規范的衛生責任分擔與籌資機制。 從理論上分析，衛生事權劃分應主要根據衛生公共產品效用外溢范圍的大小來確定其由哪一級政府來負責提供和籌資，如全國性的傳染病、健康教育應由中央政府來負擔；具有區域間效益外溢的衛生服務和產品要通過規范的轉移支付來解決。同時，現實中衛生事權劃分又受各級政府間財力安排、地方政府的強弱狀況、區域管理成本等諸多因素的影響。 衛生醫療服務是實行中央集權制還是分權制，理論界尚存爭議，各國實踐也存在較大差異。我國人口眾多、各地經濟社會條件差異大，加上長期以來實行“統一領導、分級管理”的行政管理體制，衛生事業不大可能由中央大包大攬，關鍵是如何合理劃分各級政府之間的事權。明確中央和地方政府之間在醫療衛生領域的支出責任，必須以統籌考慮總體事權劃分以及相應的財政收入體制調整為前提，這是一項復雜而又敏感的工作，長期來看，需要在行政管理體制和財政體制改革中統籌研究解決。在近期，則需要適當調整中央和省級政府的收入和衛生支出比例，調整中央財政支出結構，增加醫療衛生支出。 為實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，需要根據衛生產品和服務效用外溢邊界，并著眼于社會整體公平的考慮，合理劃分政府間的衛生事權。一個建設性的考慮是：中央政府的主要職責應包括：①對于衛生基本服務包，如計劃免疫、傳染病控制等大部分應由中央予以承擔，籌資以中央財政為主，尤其是公共衛生提供、組織與管理，這是基于這類衛生服務跨區域效用外溢和公平性的考慮；②衛生基本政策的研究制定，衛生醫療的宏觀管理，全國性公共衛生事件的處理；③計劃生育經費、環境衛生、健康教育以及支持重大的基礎性醫學科研活動；④重大衛生項目、衛生計劃、設施的基本建設費用等；⑤農村地區、落后地區的衛生經費補助。 而在基本醫療方面，可由中央和地方政府共同承擔。對提供基本醫療服務的機構進行全額預算保障，可以考慮由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要由地方政府來承擔。基本醫療按項目效用外溢程度的不同和控制費用的需要，某些可以適當少量收費，但必須嚴格實行收支兩條線管理。 省級政府承擔的主要衛生職責和財政職責包括：①地方病預防、公眾營養服務，尤其是危害嚴重的地方性疾病和傳染病，如麻風、克山病、甲狀腺疾病、南方水網地區多發的各類寄生蟲疾病等，省一級政府要承擔主要財政職責，中央政府給予支持、指導、監督；②針對常見病、多發病的疾病預防和控制，并實行省以下垂直管理，適當擴大疾病預防與控制機構的行政授權，獨立收集、披露公共衛生信息，處理相關事務；③省級政府還需要創造條件，組織并提高醫療保險的統籌層次，促使目前縣（市）級統籌盡快上升到省級統籌，擴大醫療保險的覆蓋面。 縣級政府的衛生事權主要包括負責管理和協調好本地區的衛生事宜，組織實施區域內的衛生規劃、衛生監督；落實中央和省級資金支持的衛生專項支出計劃；支出責任方面主要應承擔本地區范圍內的疾病控制、社區衛生服務、初級衛生保健的職責，負責鄉鎮衛生院的日常經費保障；結合當地實際情況，對常見病和多發病提供基本的診療保障；對經濟貧困群體進行醫療救助。 地區間財政能力差異的問題，應通過強化一般性（財力性）轉移支付來逐級解決，同時進一步規范專項轉移支付（主要是對需方的補助和對重大傳染病、地方病預防控制的補助）。中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛生和最基本的醫療服務，明確對貧困地區和貧困人口的財政補助標準。近年來中央財政轉移支付力度有所加大，安排了衛生專項資金，也出臺了中央補助地方衛生事業費的管理辦法，今后需要繼續加大這方面的補助力度，改進補助辦法。根據按保障目標測算的人均費用標準和各地（縣）的人口數量，核定各地（縣）的基本醫療服務總費用，通過設置專門預算科目列入中央財政的年度預算，用于補貼落后地區的醫療衛生費用；專項資金要通過國庫單一賬戶及時直接撥付給基層執行機構。同時，要不斷改進衛生經費的財政補助方式，建立以產出和成果為目標導向的財政衛生投入體制，明確按工作績效進行補助的政策，提高資金效率。