兒童腎結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)癥

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MPCNL微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)近年來有了很大的發(fā)展。特別是MPCNL提出并應(yīng)用于臨床后，其經(jīng)皮腎穿刺瘺通道直徑較小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療范圍逐漸擴(kuò)大[20]。因此，MPCNL治療應(yīng)首選復(fù)雜腎結(jié)石，術(shù)后殘結(jié)石可與ESWL結(jié)合治療。MPCNL并發(fā)癥包括出血、集體系統(tǒng)損傷、鄰近器官損傷、感染、發(fā)熱、尿外滲等。其中，遲發(fā)性出血最為嚴(yán)重，常發(fā)生于有結(jié)石感染或開放手術(shù)史的患者[21]。出血量大的患者可能會出現(xiàn)休克癥狀。應(yīng)立即進(jìn)行制動和抗休克治療。如果出血無法控制，應(yīng)盡快進(jìn)行高選擇性腎動脈栓塞。

手術(shù)適應(yīng)癥：（1）腎結(jié)石。包括：單發(fā)結(jié)石和多發(fā)結(jié)石、鑄造結(jié)石（大鹿角形結(jié)石）和癥狀性腎小盞燈結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石。（2）開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)性腎結(jié)石。（3）膀胱氨酸結(jié)石（如胱氨酸結(jié)石）和ESWL后殘留結(jié)石不能被體外沖擊波粉碎，ESWL后嚴(yán)重石街（結(jié)合URL處理）。（4）輸尿管上段（L4以上）阻塞性結(jié)石或結(jié)石長徑>1.5cm。（5）輸尿管上段包裹息肉或輸尿管因腎積水而彎曲，ESWL無效或逆行輸尿管鏡檢查失敗。（6）輸尿管的中下部結(jié)石可用于治療輸尿管上段或輸尿管內(nèi)的結(jié)石。（7）各種阻塞性或不明原因的腎積水。（8）手術(shù)后，上尿路阻塞和感染積累。（9）腎結(jié)石與輸尿管阻塞或輸尿管阻塞相結(jié)合。（11）腎結(jié)石阻塞。（13）多囊腎結(jié)石阻塞。（14）髓質(zhì)海綿腎結(jié)石阻塞。(15)在控制感染的基礎(chǔ)上合并感染腎結(jié)石。(16)兒童腎結(jié)石阻塞明顯，輸尿管上段結(jié)石等[22,23]。

手術(shù)禁忌癥：（1）全身出血性疾病在手術(shù)前必須糾正凝血功能異常。（2）結(jié)石與同側(cè)腎臟腫瘤結(jié)合。（3）患有嚴(yán)重脊柱后凸或側(cè)彎畸形且無法俯臥的患者。（4）患有嚴(yán)重心臟病和肺功能不全的患者無法承受手術(shù)。（5）患有嚴(yán)重糖尿病和高血壓的患者未得到糾正。（6）未糾正的急性尿路感染。（7）極度肥胖，腰部皮膚和腎臟距離超過20厘米，難以建立皮膚和腎臟通道。（8）服用阿司匹林、華法林和其他抗凝藥物的患者需要停止服用藥物2周，并在進(jìn)行手術(shù)前重新檢查凝血功能。

20世紀(jì)80年代，超聲波碎石術(shù)和液電碎石術(shù)成功應(yīng)用于PCNL。由于其微創(chuàng)性和基本特征，它們逐漸受到世界各地泌尿科醫(yī)生和患者的歡迎。一些學(xué)者比較了PCNL和ESWL治療下結(jié)石的總排出率。PCNL占95%，ESWL占37%。據(jù)國內(nèi)報道，經(jīng)皮腎鏡碎石的平均手術(shù)時間為58min，最短手術(shù)時間為20min，最長手術(shù)時間為110min。這主要是由于使用超聲定位方法選擇長時間生產(chǎn)腎實(shí)質(zhì)穿刺點(diǎn)和經(jīng)皮腎通道造成的。真正的吸收結(jié)石只需要5~20分鐘。PCNL治療>1cm下結(jié)石的效果優(yōu)于ESWL，但并發(fā)癥較高它還有一個缺點(diǎn)，需要承受X射線輻射、麻醉和高成本[24]。

隨著空腔內(nèi)各種醫(yī)療器械設(shè)備的更新和發(fā)展，臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷豐富；由于MPCNL經(jīng)皮腎通道小，腎臟創(chuàng)傷小，操作方便，基本降低了手術(shù)過程中大出血的風(fēng)險。因此，與傳統(tǒng)的PCNL適應(yīng)性證書相比，手術(shù)適應(yīng)性證書不斷擴(kuò)大，逐漸成為上尿道結(jié)石的首選治療方法[25]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)是一種安全有效的治療上尿結(jié)石的方法。創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)上尿道結(jié)石的治療可以在微創(chuàng)條件下進(jìn)行。在選擇具體的治療方法時，應(yīng)綜合考慮結(jié)石的特點(diǎn)、患者自身的情況、醫(yī)院的情況等，并充分尊重患者的意愿，做出最合理、最合適的選擇。ESWL仍然是大多數(shù)上尿結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方案[26]。輸尿管結(jié)石可分別使用輸尿管鏡取石或碎石，ESW或兩種聯(lián)合治療，輸尿管鏡下碎石激光碎石效果較好。微創(chuàng)PCN采用氣壓彈道碎石、高壓激光碎石或聯(lián)合超聲彈道碎石，是治療腎臟和高尿管上部復(fù)雜結(jié)石的首選微創(chuàng)方案[27]。如今，由于其創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后處理困難，逐漸被其他方法取代，只有少數(shù)方法需要完全。

簡而言之，治療上尿結(jié)石的方法有很多，特別是對于復(fù)雜的上尿結(jié)石，通常需要多種方法來實(shí)現(xiàn)結(jié)石的完全清除。根據(jù)結(jié)石的大小、位置、阻塞、輸尿管狹窄、息肉、腎水和復(fù)雜性的差異，考慮患者的意愿、設(shè)備和技術(shù)熟練程度，合理選擇損傷最小、治療時間最短、綜合方法效益率最高的比例。