輸尿管鏡下的碎石處理方法

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(URL)輸尿管鏡碎石術

輸尿管鏡下的碎石處理方法包括液電、超聲、氣壓彈道、卞激光碎石等，具有組織損傷小、療效準確、安全可靠等優點，尤其是在處理輸尿管下段結石方面具有獨特的優勢。由于這種結石ESWL定位比較困難，再加上結石周圍缺乏能量傳遞空間，所以結石的效果并不準確；另一方面，文獻報道稱，使用輸尿管鏡的人術后無石率可以達到90%~100%[2]。根據bapat等[14]的說法，氣壓彈道碎石效率高，對難以粉碎的大結石有很好的效果，尤其是對于輸尿管下段的結石有很高的清除率。然而，由于氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產生的，因此這種結石的清除率也降低了這種結石的清除率。如果在手術過程中發現息肉增生或輸尿管狹窄、扭曲、視野不清晰，避免強行進入鏡子，以免造成醫用輸尿管損傷。如果輸尿管穿孔損傷較輕，留下雙J管引流后可以自行愈合；如果嚴重損傷、大量尿外滲或近端結石輸尿管完全阻塞，導致雙J管無法放入，應及時轉入開放手術。

手術適應癥：（1）對于ESWL定位困難的患者，X線陰性腎結石（約2cm）。（2）ESWL術后殘留的腎下盞結石（3）嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療效果不佳。（4）極度肥胖，嚴重的脊柱畸形，很難建立PNL通道。（5）硬結石（如胱氨酸結石和草酸鈣結石）不利于ESWL治療。（6）腎內結石，腎內結石，頸部狹窄。（7）在輸尿管中，下部結石。（8）ESWL失敗后的輸尿管上部結石。（9）ESWL后的石街。（10）結石并發可疑的尿路上皮腫瘤。禁忌癥：無法控制的全身出血性疾病。（2）嚴重的心肺功能不全，無法忍受手術。（3）未控制的尿路感染。（4）嚴重的尿道狹窄，無法解決腔內手術。（5）嚴重的髖關節畸形和截石困難。

除了熟練的輸尿管鏡技術外，輸尿管鏡氣壓彈道礫石技術還與礫石經驗有關。輸尿管鏡到達結石后，首先要觀察結石的大小和形狀，了解結石與輸尿管壁的粘附情況。如果結石被炎癥性水腫粘膜或炎癥性息肉增生包裹，可使用導管試驗插入或液壓泵低壓使管腔充滿和打開，導管將結石從炎癥性息肉中推出，并在正常輸尿管壁上壓碎。這可以保持視野清晰，不易出血，鏡子向上也可以擴大結石的狹窄，有利于去除結石。如果結石停留時間長，包裹結石不能松動，協助液壓泵擴大結石，直接破碎結石。一旦結石松動，停止液壓泵，通過結石使導管通過結石，使視野清晰，然后再次破碎。該方法具有較高的成功率，結石不易移動。

輸尿管結石的位置影響礫石的成功率。上部結石成功率低，易于移動到腎盂內。為避免結石移位，應不斷調整液壓灌注壓力，降低沖洗速度或速尿利尿，保持視野清晰。因此，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術不應作為輸尿管上部結石的首選方法。如果結石位于腎盂內，放置雙J管ESWL治療可以提高結石治愈的成功率。輸尿管中下部結石治療的成功率較高。原因是輸尿管移動性小，進入輸尿管鏡檢查時不易彎曲輸尿管，進入輸尿管鏡檢查后容易接觸結石。其次，由于髂血管相對狹窄，結石不易向上部位移動，因此輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是首選。一些病例也可以在局部麻醉下完成。在手術過程中，結石塊可以完全取出輸尿管。

崔樹平等[15]據報道，上段結石成功率為92%，中段結石成功率為98%，總成功率為97%。URL已經成為許多醫院治療輸尿管的首選[16]。周四維度和其他[17]認為，URL仍然是治療上部結石的首選，尤其是炎癥包裹結石、嵌頓結石和息肉結石等復雜的輸尿管上部結石，直徑≥10mm結石或多發性結石。從解剖學角度來看，腎臟和輸尿管的上部部分具有一定的活動性。受腎積水和輸尿管擴張的影響，下部輸尿管在結石上部和下部部分容易扭曲和形成角。腎積水越重，角度越大，輸尿管鏡的進入受阻，輸尿管的上部管壁和肌肉層較下部分較弱。因此，對于輸尿管上部嵌頓結石或取石，URL越容易導致輸尿管損傷，并且越靠近腎臟，越容易向上移動到腎臟。此外，由于結石周圍的息肉包裹或遠端輸尿管狹窄，復雜的輸尿管上部結石無法達到結石位置，也限制了URL的應用[18]。

自20世紀90年代以來，由于醫療工程、電子和材料技術的快速發展，輸尿管鏡不斷改進。無論是硬鏡還是軟鏡，纖維導光束的引入都大大降低了輸尿管鏡的直徑。越來越多的精密操作設備也降低了工作通道的管徑。同時，從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器和激光碎石器，輸尿管鏡下的直接碎石工具也越來越復雜。其中，超聲波和氣壓彈道結合碎石設備結合了兩者的優點，可用于較大的結石。根據文獻報告，第一次治療的清潔率為80.0%~89.7%。輸尿管鏡檢查進入一個容易扭曲的管腔，許多技術借鑒了血管介入技術。上述設備和技術的不斷改進極大地促進了輸尿管鏡碎石術的臨床應用，輸尿管損傷等并發癥的發病率也大大降低[19]。