泌尿系結石的臨床治療趨于微創

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泌尿系結石是泌尿外科常見病，在泌尿外科住院患者中排名第一。中國的發病率為1%~5%，南方的發病率為5%~10%，上尿結石的發病率高于下尿。隨著現代醫學技術的發展，我國泌尿系結石的臨床和基礎研究取得了很大的進步，在這一領域得到了應用和推廣，新的診斷技術和治療方法層出不窮?？傮w而言，泌尿系結石的臨床治療趨于微創。由于手術治療方法的改進，微創治療可以成功地治療90%的上尿結石，而且幾乎沒有并發癥，因此開放手術的治療機會越來越少[1]。臨床上，直徑為≤0.5cm的上尿結石主要采用藥物排石治療。對于直徑>0.5cm的上尿結石，目前包括ESWL、輸尿管鏡檢查（URL）、PCNL、腹腔鏡切開術[2]。對于不同的上尿道結石患者，目前還沒有統一的治療方法。作者根據結石的大小、位置、停留時間、腎功能狀況、患者的意愿、設備狀況等因素，參考張國強等[3]方法，綜合確定治療方案。為了探索上尿道結石患者的最佳治療方法，對大量的文獻進行了回顧性分析，以下三種微創方法如下。

(ESWL)體外沖擊波碎石術

體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發癥少、恢復快等優點。[4]：（1）患者在治療過程中基本上沒有疼痛，可以完成整個治療過程，無需麻醉或只需少量安定鎮痛藥物。對患者的傷害很小，患者很容易忍受。（2）體外沖擊波碎石的并發癥較少，手術風險低，成本低，更容易被患者接受。（3）體外沖擊波碎石具有廣泛的適應性[4]，不僅適用于腎結石，也適用于輸尿管結石。各種成分的結石，如草酸鈣結石、磷酸鹽結石、尿酸結石、胱氨酸結石等，可用于體外沖擊波碎石。（4）體外沖擊波碎石術后，患者恢復速度快。術后只需預防感染，支持對癥治療，患者身體即可快速修復。然而，體外沖擊波碎石也有其自身的局限性[5]：（1）主要用于腎結石，輸尿管下部和上部結石的治療成功率低于輸尿管結石。(2)ESWL治療一般用于結石長徑2cm，成功率90%以上，明顯高于結石長徑2cm的患者[6]。因此，ESWL對于結石大、數量多的患者是不可取的。(3)ESWL作為一種治療方法，其療效受到許多方面的影響，如碎石機器因素、患者個體因素、操作者技術因素等。

1982年，體外沖擊波碎石機問世。1985年，FDA批準用于治療泌尿系統結石。作為一種有效、安全的治療設備，它在世界各地得到了迅速的應用。對于直徑為1cm、1~2cm和>2cm腎結石的ESWL患者，結石的清潔率分別為79.9%、64.1%和53.7%。1cm近端和遠端輸尿管結石的率的中位數分別為85%和87%，>1cm的結石排出率為76%。ESWL是大多數輸尿管結石和小腎結石的首選治療方法，因為其高效、無侵入性和無需麻醉。ESWL是大多數輸尿管結石和小腎結石的首選治療方法[7]。外國學者建議將ESWL作為表面積為2cm2的腎下結石的首選治療方法。大量研究發現，ESWL適用于直徑為2cm的腎上盞、中盞、腎結石、1cm的輸尿管上部和中部。禁忌癥是孕婦無法糾正的出血性疾病。結石下方的尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、心力衰竭、嚴重心律失常、泌尿系活動性結核等高?；颊摺⑤斈蚬芟露?、腎下盞（特別是表面積>2cm2）、鹿角形、腎盞憩室結石等，硬結石是相對禁忌癥。

筆者認為ESWL的適應證是位于輸尿管上的單純性腎結石和輸尿管中部的輸尿管積石損傷。

ESWL不僅會引起輸尿管石街等并發癥，還會對腎臟及其周圍器官造成一定程度的損害。所以在選擇ESWL的時候，一定要注意掌握適應癥，控制沖擊次數和電壓[10]。ESWL治療1826例上尿結石，一個月后結石排出率為83.0%，三個月后結石排出率為86.5%。輸尿管石街發生13例，最后使用URL或PCL取出結石。水生植物酸鈣和胱氨酸結石難以粉碎，ESWL近期可能出現腎絞痛、腎下血腫、腎破裂、局部皮膚淤斑等癥狀，長期并發癥可出現腎萎縮[12]。李程等[13]報道，電磁波外體碎石輸尿管上段結石排出率為91.0%，中段結石排出率為92.7%，下段結石排出率為97.5%。雖然ESWL的結石，ESWL也可以成功碎石，但需要重復多次，治療后容易出現殘留的結石碎片，容易形成輸尿管石街。我們必須謹慎使用[2]。