嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期麻醉的現(xiàn)行做法

來(lái)源:投稿網(wǎng) 時(shí)間:2022-10-17 10:00:03

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其臨床表現(xiàn)差異很大，最常見的有頭痛、出汗、心悸、高血壓。

腫瘤陣發(fā)性或持續(xù)釋放兒茶酚胺作用于腎上腺素受體，導(dǎo)致心血管疾病和代謝紊亂。手術(shù)切除腫瘤是唯一有效的治療方法。然而，在麻醉和手術(shù)過程中，兒茶酚胺的大量釋放可能會(huì)導(dǎo)致致命、復(fù)雜的心血管系統(tǒng)和其他并發(fā)癥。因此，正確有效的麻醉處理是確保手術(shù)順利成功的關(guān)鍵。以下是對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期麻醉的現(xiàn)行做法的總結(jié)。

1術(shù)前準(zhǔn)備。

20世紀(jì)中期，由于對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前擴(kuò)張準(zhǔn)備不充分，麻醉誘導(dǎo)或擠壓腫瘤時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓危象、心力衰竭甚至出血性中風(fēng)。切除腫瘤后，出現(xiàn)無(wú)法控制的低血壓甚至休克；20世紀(jì)80年代以前，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高達(dá)13%[1]。隨著對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤病理生理認(rèn)識(shí)的不斷提高和圍手術(shù)期麻醉管理方法的進(jìn)步，經(jīng)過充分有效的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率接近0%[2]。嗜鉻細(xì)胞瘤一經(jīng)確診，應(yīng)用藥物治療，將血壓、心率和血容量控制在正常范圍內(nèi)。

早在20世紀(jì)50年代，長(zhǎng)期非選擇性α腎上腺素受體阻滯劑酚芐明就廣泛應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前高血壓控制[3]，至今仍采用[4]。酚芐明應(yīng)從小劑量開始（10mg，每天1-2次），然后逐漸增加到癥狀控制或最終劑量90mg/天，但其心動(dòng)過速、直立性低血壓等副作用明顯。由于大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤主要分泌去甲腎上腺素，α1腎上腺素受體阻滯是擴(kuò)容降壓藥的首選。多沙唑嗪是一種長(zhǎng)期的選擇性α1腎上腺素受體阻滯，不影響心率和心臟排出，不良反應(yīng)發(fā)生率低于酚芐明；在比較多沙唑嗪和酚芐明術(shù)前擴(kuò)容效果時(shí)，Prys-Roberts[5]認(rèn)為多沙唑嗪（2~16mg/d）最適合分泌去甲腎上腺素的嗜鉻細(xì)胞瘤；J.WilliamSparks[6]報(bào)道了一名生理性單心室嗜鉻細(xì)胞瘤患者。多沙唑嗪用于術(shù)前治療，手術(shù)在復(fù)雜的病理生理?xiàng)l件下順利完成；這些藥物還包括噻唑嗪和特拉唑嗪[7]。烏拉地爾是一種具有雙從降壓機(jī)制的藥物，可阻斷A1腎上腺素受體，降低外周血管阻力，同時(shí)具有興奮中心5-HT1A受體的作用，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中心的交感反饋，降低心臟前后負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改善心臟輸出和心臟輸出，降低腎血管阻力，對(duì)心率無(wú)明顯影響；根據(jù)Tauzin-FinP[8]的說(shuō)法，烏拉地爾用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前3天10~15mg/h的靜脈，可顯著降低血漿兒茶酚胺水平，使手術(shù)麻醉管理更加安全有效；JankovicrJ[9]報(bào)告說(shuō)，烏拉地爾在手術(shù)前3天開始使用，嗜鉻細(xì)胞瘤患者快速成功地完成了手術(shù)；GosseP[10]分析了兩組嗜鉻細(xì)胞瘤患者在術(shù)前使用高劑量和中劑量烏拉地爾。在其他手術(shù)麻醉?xiàng)l件一致的情況下，去甲腎上腺素的時(shí)間函數(shù)曲線面積在高劑量組中明顯較大，因此提倡術(shù)前更完全地阻塞A1腎上腺素受體。

然而，無(wú)論使用什么樣的A腎上腺素受體阻滯劑，即使達(dá)到最大劑量，也不能達(dá)到完全阻滯，即完全避免術(shù)中高血壓和快速心律失常[4]。在使用A腎上腺素受體阻滯劑的同時(shí)，經(jīng)常輔助β腎上腺素受體阻滯劑，控制心動(dòng)過速和心律失常，阻斷中樞β受體，降低外周交感神經(jīng)活性，阻斷外周β受體，減少去甲腎上腺素的釋放和血管擴(kuò)張。β腎上腺素受體阻滯劑只有在α1腎上腺素受體阻滯劑劑量充足的情況下才能使用，否則會(huì)同時(shí)阻斷β2受體，導(dǎo)致嚴(yán)重的高血壓危象[11]。對(duì)于術(shù)前心律失常和心動(dòng)過速的患者，可選擇的β腎上腺素受體阻滯劑包括：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、阿替洛爾、阿司洛爾、拉貝洛爾等[12]。嗜鉻細(xì)胞瘤患者使用β腎上腺素受體阻滯劑應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其心功能，因?yàn)殚L(zhǎng)期暴露在高兒茶酚胺血漿水平下，容易引起兒茶酚胺心肌病[13]。β腎上腺素受體阻滯劑的使用不能完全避免術(shù)中心律失常的發(fā)生。Orchard等[14]觀察了108例嗜鉻細(xì)胞瘤患者，95例術(shù)前準(zhǔn)備使用α和β腎上腺素受體阻滯劑，但術(shù)中仍有5例心律失常。

其他可用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備的藥物包括鈣通道阻滯劑。鈣離子可能參與兒茶酚胺釋放的調(diào)節(jié)，因此鈣通道阻滯劑可以通過干擾鈣離子的流入來(lái)減少腫瘤組織中兒茶酚胺的釋放。此外，它還可以直接擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，降低外周血管阻力，降低血壓，增加冠狀動(dòng)脈血流。因此，它適用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，伴有冠心病或兒茶酚胺心肌病，或與α和β受體阻滯劑一起長(zhǎng)期治療。由于其特殊的降壓機(jī)制，鈣拮抗劑已被用于術(shù)前準(zhǔn)備嗜鉻細(xì)胞瘤和術(shù)中高血壓[15]控制。ULChaker等[1]研究了3例嗜鉻細(xì)胞瘤患者的數(shù)據(jù)，認(rèn)為術(shù)前鈣通道阻滯劑抗高血壓治療比酚芐明更安全有效。鈣通道阻滯劑的降壓作用弱于α腎上腺素受體阻滯劑，一般用作備用藥物。然而，鈣通道阻滯劑可用于α腎上腺素受體阻滯劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)或兒茶酚胺引起的冠狀動(dòng)脈痙攣，因?yàn)樗粫?huì)使血壓正常的人產(chǎn)生低血壓或直立性低血壓[16]。Ulchaker等[1]報(bào)告說(shuō)，在113例嗜鉻細(xì)胞瘤患者中，29例僅用鈣通道阻滯劑的術(shù)前準(zhǔn)備也成功完成了手術(shù)。Lebufe等[17]報(bào)告了105例嗜鉻細(xì)胞瘤患者全用鈣通道阻滯劑的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中血壓也可以很好地控制。

此外，還有兒茶酚胺合成抑制劑，其代表性藥物為甲基酪氨酸，但由于其不良反應(yīng)一直備受爭(zhēng)議。口服甲基酪氨酸3天后，血漿兒茶酚胺明顯減少，但未完全耗盡[18]。據(jù)報(bào)道，建議與α腎上腺素受體阻滯劑好地控制術(shù)中血壓[19]。

3.術(shù)中管理。

常規(guī)手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心電圖、血氧飽和度、呼末二氧化碳、氣道壓、體溫、尿量、出血量、電解質(zhì)、血糖等。隨著醫(yī)療監(jiān)測(cè)手段的進(jìn)步，腦電圖雙頻普指數(shù)(BIS)、心率變異性指數(shù)(HRVI)等新的監(jiān)測(cè)方法也開始應(yīng)用于麻醉管理。BIS和HRVI能更敏感地反映麻醉深度和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)中更有效、更準(zhǔn)確的管理。

由于嗜鉻細(xì)胞瘤有潛在的低血容量，麻醉開始后應(yīng)填充高容量液體，以恢復(fù)正常血容量。同時(shí)，麻醉后血管擴(kuò)張引起的循環(huán)血容量相對(duì)不足，最大限度地減少術(shù)中腫瘤切除后低血壓甚至休克的可能性。在補(bǔ)液的同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)中心的靜脈壓和血?dú)猓苊庋a(bǔ)液過多加重心臟負(fù)擔(dān)，影響血氧飽和度。研究表明，當(dāng)紅細(xì)胞壓積不小于25%時(shí)，不僅可以增加組織氧供，改善微循環(huán)，還可以避免肺水腫[28]。

酚妥拉明、硝普鈉和硝酸甘油是術(shù)中常用的擴(kuò)張血管、預(yù)防高血壓危象的藥物。酚妥拉明是短效α1受體阻滯劑，是嗜鉻細(xì)胞瘤突發(fā)高血壓危象最有效的拮抗劑。一般單次靜脈注射1mg即可生效；硝普鈉和硝酸甘油可直接作用于血管平滑肌，在不影響其他平滑肌和心肌的情況下擴(kuò)張和降低血壓。這兩種藥物仍然是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中控制血壓的常用藥物[29]。這兩種藥物的用量可根據(jù)術(shù)中血壓情況進(jìn)行調(diào)整。酚妥拉明的常用量為0.5~2.0mg/h連續(xù)靜脈泵注，硝酸甘油為0.3~2.5ug/kg/min，硝酸鈉為0.5~8ug/min。另一份報(bào)告指出，增加瑞芬太尼術(shù)中輸注速度（可達(dá)3ug/kg/min）可顯著防止術(shù)中腫瘤手術(shù)過程中兒茶酚胺釋放引起的血管擴(kuò)張。術(shù)中應(yīng)用擴(kuò)血管藥物控制血壓時(shí)，常反射引起心率增加甚至心律失常。此時(shí)，應(yīng)輔以β受體阻滯劑治療。艾司洛爾是一種短效β1受體阻滯劑，半衰期短，具有心臟選擇性。與傳統(tǒng)β受體阻滯劑相比，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)可避免術(shù)后停藥引起的心肌抑制和低血壓。研究表明，使用艾司洛爾不會(huì)增加低血壓，心動(dòng)過緩和心肌缺血的發(fā)生率[31]，因此可適用于并存冠心病的嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

硫酸鎂是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的理想藥物。早在1989年，James就報(bào)道了17例使用硫酸鎂的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，認(rèn)為硫酸鎂可以直接舒張血管，抗心律失常，抑制腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，應(yīng)提倡使用[32]。Pivalizza報(bào)道了一例嗜鉻細(xì)胞瘤合并冠心病患者，并成功完成了硫酸鎂和硬膜外麻醉的手術(shù)[33]。嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中使用硫酸鎂有利于保持血壓穩(wěn)定，但應(yīng)警惕硫酸鎂可以延長(zhǎng)神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間，顯著延長(zhǎng)術(shù)后拔管時(shí)間，術(shù)中需要進(jìn)行神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)[34]。Golshevsky等報(bào)道了一例術(shù)中急性肺水腫的孕婦。，他們使用硫酸鎂控制血壓，并成功地進(jìn)行了破產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后，他們證實(shí)自己患有雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，認(rèn)為在治療過程中沒有診斷出硫酸鎂是安全的。

此外，嗜鉻細(xì)胞瘤患者可胺，嗜鉻細(xì)胞瘤患者可能作用于胰島B細(xì)胞α受體，抑制胰島素釋放，導(dǎo)致糖耐量異常。腫瘤切除后可能發(fā)生低血糖[36]，因此需要密切監(jiān)測(cè)血糖；如果是雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)在切除腎上腺后補(bǔ)充類固醇激素，以防止急性腎上腺皮質(zhì)功能下降引起的頑固性低血壓。

隨著BIS、人力資源VI等現(xiàn)代麻醉學(xué)科的進(jìn)步，形成了快速監(jiān)測(cè)控制反饋系統(tǒng)，在快速監(jiān)測(cè)控制反饋系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，將患者指標(biāo)控制在理想狀態(tài)；該系列進(jìn)展應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，使麻醉更加安全有效[37]。隨著上述麻醉學(xué)科的進(jìn)步和計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)開始從理論轉(zhuǎn)向臨床。一些研究認(rèn)為，使用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度的平衡麻醉可以有效地避免術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后低血壓。因此，由BIS引導(dǎo)的閉環(huán)反饋給藥系統(tǒng)可以使嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉更安全、更有效、更有效。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和麻醉學(xué)科的進(jìn)步，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉正朝著更安全、更有效、更有效的方向發(fā)展。通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理有效的麻醉治療，使嗜鉻細(xì)胞瘤患者減少術(shù)后血管活性藥物劑量，早期拔出氣管導(dǎo)管，減少重癥監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室呼吸循環(huán)支持時(shí)間，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者及其家屬受益。我相信，隨著各學(xué)科的進(jìn)步，嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)和麻醉將更加安全有效。

術(shù)前補(bǔ)充血容量和適當(dāng)擴(kuò)張也是嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備的重要組成部分。嗜鉻細(xì)胞瘤中大量?jī)翰璺影返尼尫艑?dǎo)致外周血管收縮。α受體阻滯劑和腫瘤切除術(shù)后，可引起明顯的血容量不足和低血壓。因此，在術(shù)前用藥控制血壓的同時(shí)，需要用適量的血漿替代品、血漿或全血補(bǔ)充血容量并適當(dāng)擴(kuò)張。同時(shí)，在此期間，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心臟功能的變化，避免心臟負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致心力衰竭。目前，臨床上，血細(xì)胞比例下降5%，并伴有體重增加作為判斷此類患者術(shù)前血容量補(bǔ)充滿意度的參考指標(biāo)。相關(guān)回顧性研究表明，術(shù)前補(bǔ)充足夠血容量的嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后血管活性藥物劑量明顯下降[20]。

目前，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備使用什么藥物和使用時(shí)間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。例如，腎上腺素受體阻滯劑應(yīng)何時(shí)使用尚未達(dá)成共識(shí)。大多數(shù)研究認(rèn)為，它通常在術(shù)前7~14天使用，以確保有足夠的時(shí)間控制血壓，心率在正常范圍內(nèi)，并補(bǔ)充足夠的血容量[21-22]。臨床上，應(yīng)綜合考慮患者的各種因素，制定適當(dāng)有效的術(shù)前準(zhǔn)備計(jì)劃。雖然許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始使用新藥和新方法進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，但臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)較少。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然使用經(jīng)典的α腎上腺素受體阻滯劑（如酚芐明）和輔助β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

2.麻醉法。

自1926年瑞士醫(yī)生Roux首次成功完成嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)以來(lái)，幾乎所有的麻醉方法都被報(bào)道成功地用于[23]手術(shù)。麻醉手術(shù)可顯著提高兒茶酚胺激素水平，特別是氣管插管、切皮、探測(cè)、拔管等有害刺激，可引起身體應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)變化[24]。選擇合適的麻醉方法是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的重要一步，盡管麻醉選擇的關(guān)鍵在于麻醉師對(duì)此類患者病理生理的理解和技術(shù)的熟練掌握。然而，手術(shù)刮傷可引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致一系列應(yīng)激素的分泌，包括兒茶酚胺，嚴(yán)重危及患者周圍手術(shù)的安全。因此，理想的麻醉方法應(yīng)能更好地抑制或緩解手術(shù)刮傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。

硬膜外麻醉可阻斷相當(dāng)一部分交感神經(jīng)和手術(shù)部位進(jìn)入神經(jīng)活動(dòng)，從而減少交感神經(jīng)活動(dòng)和手術(shù)刺激引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)，更有利于調(diào)節(jié)身體生理功能[25]。

硬膜外麻醉顯著抑制了盆腔和下肢手術(shù)壓力下兒茶酚胺的分泌，爭(zhēng)議胸腹手術(shù)能否有效降低兒茶酚胺水平，但Stevens等[26]認(rèn)為，當(dāng)硬膜外阻滯平面達(dá)到T1以上時(shí)，血漿NE水平開始下降。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉存在術(shù)中患者焦慮、恐懼等心理壓力反應(yīng)、阻滯不完善、牽引反應(yīng)和腫瘤切除后低血壓發(fā)生率高等缺點(diǎn)。因此，一般不提倡選擇硬膜外麻醉。

靜吸復(fù)合全身麻醉可彌補(bǔ)硬膜撲麻醉的不足，但全身麻醉誘導(dǎo)插管和術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)往往比硬膜外麻醉更強(qiáng)烈，甚至可誘發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤患者的高血壓危象。臨床上，通常通過加深麻醉劑量來(lái)減少這種應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，但容易導(dǎo)致術(shù)后清醒延遲。更重要的是，靜脈麻醉和簡(jiǎn)單吸入麻醉不能減少圍術(shù)期應(yīng)激素的分泌。其控制血壓升高的作用被認(rèn)為與加深麻醉引起的心肌抑制有關(guān)[27]。因此，全身麻醉抑制圍術(shù)期的刨傷應(yīng)激反應(yīng)有其局限性。

全身麻醉和硬膜外麻醉可以整合全身麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充不足。全身麻醉和硬膜外麻醉可加強(qiáng)全身麻醉的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，減少全身麻醉劑量，使清醒時(shí)間，也方便術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后肺感染的發(fā)生率，更重要的是，全身麻醉和硬膜外麻醉可顯著減少簡(jiǎn)單全身麻醉誘導(dǎo)插管的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，抑制血漿兒茶酚胺濃度，從而減少嗜鉻細(xì)胞瘤患者高血壓的可能性。大多數(shù)研究表明，全身麻醉和硬膜外麻醉是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的理想選擇。