危重病人護理記錄的書寫質量至關重要

來源:投稿網 時間:2022-10-10 10:00:11

危重病人的護理記錄是指護士根據醫生的建議和情況對危重病人住院期間的護理過程的客觀記錄，是臨床護理的重點和難點。此外，危重病人的護理記錄表可以直接反映護理質量。同時，它也是倒置的客觀證據。因此，提高危重病人護理記錄的寫作質量非常重要。我院屬于基層醫院客觀上，護士數量短缺，知識水平低，整體素質低，護理材料短缺，危重病人護理記錄存在諸多問題，質量管理尤為困難。針對基層醫院的特點，我院護理部于2007年制定了嚴格的質量管理體系，采取多元化的方法，密切關注危重病人護理記錄的書寫質量，取得了顯著成效。

1.材料及方法。

整改前，對2005年1月至2006年11月600例危重病例進行隨機抽查，分析存在的問題，對問題采取整改措施。整改后，對2007年6月至2009年5月612例危重病例進行隨機抽查，組存在的問題，進行統計分析，統計結果顯示出顯著差異。

2.結果。

危重病人護理記錄中存在的各種問題在整改后明顯減少(表1)。

分析和對策基層醫院危重病人護理記錄中存在的問題。

3.由于缺乏知識，1.疾病觀察記錄。根據《四川省護理文件》（試行），危重病人和必須仔細觀察病情的病人每天至少記錄2小時，夜間記錄4小時。我院的護理記錄并沒有反映病例的特殊情況變化，而是反復記錄了常規情況和護理措施，如肺心臟病患者的護理記錄，反復記錄了呼吸道通暢、持續吸氧、持續心電圖監測等，沒有關于心肺功能的描述。主要原因是護士的專業知識

3.記錄2。護理記錄的內容與診斷記錄以及醫生的建議。護士不根據診斷、醫生的建議和檢查結果檢查病情，詢問病情不詳細，醫患之間缺乏溝通。例如，一例消化道出血的診斷，以及消化道出血的相關內容，如便血和嘔血。

3.對特殊藥物缺乏效果的觀察和記錄，如心衰病，靜脈推注去乙苷，無推注后心率觀察記錄，反映了護士的治療、護理過程，

3.手術后，由于缺乏完整的腹部觀察記錄，基本的情況觀察記錄不全面，轉移病人沒有交接記錄。例如，腹痛患者的護理記錄只記錄了患者抱怨腹痛，而沒有腹痛的性質體征檢查結果。給予止痛劑后，疼痛是否會緩解。轉移手術，沒有原因和疾病變化的動態觀察記錄，只有按照醫生的建議轉移到手術部門的簡單記錄，手術部門接受疾病記錄，送到手術。主要的護士缺乏，

3.關閉模式不準確，客觀糊的主語言，語言描述缺乏準確性，如骨折肢體的觀察記錄為受影響肢體的血液循環良好。良好、一般、較差等都是無法衡量的語言，準確的記錄方法應如實描述反映肢體循環和感覺的5P征。一些護士嚴重缺乏責任感，在記錄前沒有觀察到自己的情況，盲目復制上一班的記錄，導致病情變化與醫生的記錄不一致。

3.缺乏記錄、涂抹、粘現象主要原因，護士處于繁重的護理工作中，各種護士都要占用大量的時間和精力，再加上部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識，工作粗心大意，經常出現涂抹、粘貼、刮擦等現象。

4.對策。

4.加強護士法律教育，加強護士法律教育，提高每位護士的法律意識。根據存在的問題，組織全院護士學習《醫療事故處理條例》、《四川省護理文件規范（試行）》和《醫院護士管理規范》，使每位護士都認識到證據倒置的本質、護理記錄的法律效力和醫療糾紛中護理記錄缺陷的法律責任。

4.學習護理部每月組織全院護士學習護理文件書寫規范、專業理論知識和考試，對考試不合格的人員進行再培訓，然后考試合格。科室每月組織護士進行業務學習和考試，然后派人到三級醫院學習，回院后講課。鼓勵參加各種形式的繼續教育和學習。

4.結合護士和強化護理文件進行質量控制。醫院兩級護理質量控制人員檢查護理文件的書寫質量，實施環節質量與最終質量控制相結合。科室質量控制人員每周對本科運行病歷進行一次質量控制，每月對所有未完成的病歷進行質量控制，分析存在的問題科室，提出整改措施。護理部定期、不定期檢查科室運行病歷，并在晨會上對存在的問題進行評論。從未抽查病歷，分析存在的問題，責令整改形式

護理部對反復出現的問題給予經濟處罰，起到警示作用。

4.使用表格式護理記錄，可以大大減輕護士的寫作負擔，減少護士的工作量。并可避免重點觀察項目的遺漏，減少記錄偏差。

根據各部門的專業特點，制作專業危重病人的護理記錄表。將常規病情觀察項目、專業病人觀察項目、常規護理措施制作成表格，并通過檢查和填寫數字進行記錄。如神經外科護理記錄單設置以下表格：生命體征、神志、瞳孔、格拉斯哥得分、進出液量、腦室排水、翻身。

5.討論。

護理文件書寫是醫院護理質量管理的重要環節，從入院到出院、療效、護理措施、健康指導動態觀察和詳細記錄，護理措施效果評價，不僅為臨床調整診療計劃提供參考，而且可能在法律事件中發揮重要依據。這就要求護理文件的真實性、客觀性、準確性和及時性。只有符合要求的護理記錄才能在證據倒置中提供強有力的證據。通過加強護理質量控制管理，在護理質量控制的上層，病房護士長質量控制操作病歷和無病歷，組織質量控制人員分析存在的問題，再次組織部門護士分析存在的問題，學習四川省護理文件書寫規范（試行）和專業理論知識。護理部定期、不定期抽查運行病歷和無病歷，分析存在的問題，提出整改措施，加強培訓，對重復問題進行經濟處罰。根據專業特點，制定了危重病人護理記錄表，大大減輕了護士的寫作負擔，減少了護士的工作量，避免了重點觀察項目的遺漏，減少了記錄偏差。采用上述方法提高我院危重病人護理記錄質量，提高我院整體護理水平，減少護理糾紛的發生。