作者：胡志平，阮祥才，佘守章，許立新，黃錫雄，高昭昇，羅 勇

【摘要】 目的 研究開發(fā)麻醉信息管理和質(zhì)量控制相結(jié)合的應(yīng)用系統(tǒng)，探討麻醉質(zhì)量控制新方案。方法 完善自動麻醉信息系統(tǒng)運行環(huán)境和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，通過對自動麻醉信息管理過程提供提示、報警功能和量化評分功能來實現(xiàn)質(zhì)量控制，進(jìn)而實現(xiàn)對麻醉實施過程中的質(zhì)量控制。麻醉信息管理和質(zhì)量控制相結(jié)合的應(yīng)用系統(tǒng)建成后進(jìn)行試運行觀察。結(jié)果 經(jīng)過為期10月余的建設(shè)和調(diào)試，麻醉信息管理和質(zhì)量控制初步運行顯示：麻醉信息管理和質(zhì)量控制的應(yīng)用系統(tǒng)促進(jìn)了麻醉質(zhì)量管理，并在一定程度上減輕了麻醉醫(yī)生的工作風(fēng)險；尚存在有待改進(jìn)之處。結(jié)論 可利用麻醉信息管理進(jìn)行麻醉質(zhì)量控制，結(jié)合麻醉信息管理和質(zhì)量控制的應(yīng)用系統(tǒng)有助于提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制水平。 【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量控制；麻醉信息管理；麻醉記錄 【Abstract】 Objective To research and develop an application system for anesthesia information management and quality control，and to explore new way to anesthesia quality control.Methods By improving system operating environment and structure，anesthesia quality control of anesthesia processes was achieved by reminding，alerting，and quantification scoring on every steps during automatic anesthesia recording.Results After a primarily operating period，it is showed that a anesthesia quality control system based on anesthesia information management can promote anesthesia quality control，improve quality management of both anesthesia department and hospital，and alleviate anesthetist’s daily work intensity in some degree.And there still exist problems for further improving in this system.Conclusion Anesthesia information management can be utilized for quality control.An anesthesia quality control system based on anesthesia information management will be helpful in promoting anesthesia quality control. 【Key words】 quality control；anesthesia information management；anesthesia recorder 隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)對計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)的依賴程度日益加深，“數(shù)字化醫(yī)院”的概念已經(jīng)為廣大醫(yī)院所接受［1］，麻醉信息管理系統(tǒng)作為“數(shù)字化醫(yī)院”的重要組成部分，在國內(nèi)尚處于探索、起步階段。近年來，人民群眾對醫(yī)療保健質(zhì)量的要求不斷提高，以及控制論在醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)域逐步深入應(yīng)用，使如何進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量控制力度的問題提到前所未有的重要地位［2］。在2004年1～10月期間，我院進(jìn)行麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)(Anesthesia information management and quality control system，AIMQCS)的研究和開發(fā)，本文擬結(jié)合該系統(tǒng)的研發(fā)，觀察通過麻醉信息管理進(jìn)行麻醉質(zhì)量控制的可行性，探討適合我國國情的臨床麻醉質(zhì)量控制新方案。 1 系統(tǒng)開發(fā)工具和運行環(huán)境 我院應(yīng)用軟件系統(tǒng)采用多層分散式架構(gòu)(Client/Server)模式，可支持Windows終端、PDA等信息終端的工作方式；軟件開發(fā)工具使用Microsoft Visual studio C++語言；數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)運用Microsoft SQL Server 2000。 AIMS要求的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境運行Windows工作組，服務(wù)器需可以運行Windows2000 Server with SP4，客戶端可以運行Windows 2000 Professional with SP4以上版本的操作系統(tǒng)。我院系統(tǒng)采用的硬件配置中服務(wù)器為兩個PⅢ-700MHz；軟件環(huán)境為Windows 2000 Server with SP4，客戶端計算機(jī)配置P4-2.4G，操作系統(tǒng)Windows 2000 Professional with SP4。 2 應(yīng)用系統(tǒng)基本要求 (1)系統(tǒng)設(shè)計模式合乎潮流，升級簡單，可擴(kuò)充性良好。(2)系統(tǒng)設(shè)計以為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的臨床麻醉和疼痛診療服務(wù)為出發(fā)點，突出醫(yī)生在系統(tǒng)中的主導(dǎo)地位，并使全院所有手術(shù)科室從中得到方便。(3)盡量減少對病房電子病歷的依賴程度，如病房電子病歷系統(tǒng)未開展或未充分開展，則可通過與醫(yī)院內(nèi)其它系統(tǒng)如入院信息系統(tǒng)等整合而取得一般資料。(4)系統(tǒng)操作簡單方便，人機(jī)界面友好，對操作者要求不高，只須計算機(jī)的基本操作和IE上網(wǎng)的能力。(5)系統(tǒng)各個功能模塊可以根據(jù)需要進(jìn)行取舍組合，便于推廣應(yīng)用。(6)業(yè)務(wù)權(quán)限設(shè)定。權(quán)限的驗證分三級：系統(tǒng)登錄、模塊使用和數(shù)據(jù)矯正。通過權(quán)限設(shè)定使麻醉科業(yè)務(wù)工作的重要環(huán)節(jié)落實到人，保證系統(tǒng)的安全穩(wěn)定。 3 信息管理和質(zhì)量控制系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能 見圖1。信息錄入遵循“傻瓜操作”的原則，即通過提供規(guī)范的模塊。 3.1 點擊鼠標(biāo)就可完成錄入的主要部分 3.1.1 手術(shù)計劃接受模塊 接受的手術(shù)通知單自動按照手術(shù)科室、是否污染和是否急癥手術(shù)進(jìn)行分類排列，手術(shù)通知單可醒目警示患者確診或可疑的傳染病。 3.1.2 工作安排模塊 (1)手術(shù)編排模塊，手術(shù)室對已接受的手術(shù)通知單進(jìn)行手術(shù)臺編排，并協(xié)調(diào)安排急癥手術(shù)；(2)麻醉科業(yè)務(wù)排班模塊，預(yù)先對已有的業(yè)務(wù)按照協(xié)定的規(guī)律和人員分工(含夜班)進(jìn)行編排，在提高編排效率和準(zhǔn)確性的同時，促進(jìn)業(yè)務(wù)編排及人員分工的制度化；(3)麻醉醫(yī)生工作安排模塊，對下一工作日的麻醉根據(jù)業(yè)務(wù)排班要求進(jìn)行安排。 3.1.3 術(shù)前模塊 (1)術(shù)前訪視模塊，對手術(shù)患者術(shù)前狀況進(jìn)行綜合評價(含麻醉風(fēng)險性分級)和對術(shù)前準(zhǔn)備和檢查的做出建議；本模塊設(shè)有鏈接電子病歷各個部分的快捷鍵；生成麻醉科術(shù)前及其它治療的知情同意書。(2)麻醉計劃模塊，對該病例麻醉做出計劃，并生成設(shè)備、藥物和各種消耗品計劃清單，以便于麻醉護(hù)士準(zhǔn)備。 3.1.4 自動麻醉監(jiān)護(hù)模塊 包括麻醉記錄單、藥物和麻醉費收費單功能。對所有執(zhí)行HL7標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議的監(jiān)測儀器進(jìn)行信息采集，服務(wù)器同步數(shù)據(jù)儲存，記錄麻醉手術(shù)期間所有監(jiān)測數(shù)據(jù)和相關(guān)操作；手術(shù)結(jié)束后麻醉記錄單可自動進(jìn)入電子病歷和打印完整的書面材料(見圖2)。根據(jù)既定協(xié)議，術(shù)畢提供藥物和麻醉費收費單，以及初步的藥物和麻醉費用統(tǒng)計，并對可能發(fā)生的藥物和麻醉收費差錯提供報警功能。 3.1.5 急性疼痛服務(wù)模塊 對急性鎮(zhèn)痛病人進(jìn)行管理，并提供各種鎮(zhèn)痛管理清單，包括病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)的有關(guān)資料。 3.1.6 麻醉病歷登記模塊 提供已集成的其它系統(tǒng)信息，并以方便、完備的界面提供非聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測的麻醉病歷登記功能，以及每天的麻醉病歷列表，以便于數(shù)據(jù)的電子儲存和管理人員網(wǎng)上巡視各進(jìn)行中的手術(shù)麻醉。 3.1.7 數(shù)據(jù)維護(hù)、檢索和數(shù)字化業(yè)務(wù)管理模塊 包括更新、維護(hù)和分配等設(shè)備管理，藥物和消耗品的數(shù)據(jù)維護(hù)和監(jiān)測數(shù)據(jù)報警功能維護(hù)等；對所有入庫數(shù)據(jù)進(jìn)行精確和模糊檢索，檢索結(jié)果以簡單列表和詳細(xì)信息列表顯示；對麻醉科藥物和消耗品使用及出庫情況初步統(tǒng)計、加班工作量及補助、夜班補助和醫(yī)生工作量化統(tǒng)計等四類統(tǒng)計功能(見圖3)。 3.2 麻醉質(zhì)量控制部分(圖1) 運用麻醉信息管理進(jìn)行質(zhì)量控制，通過對麻醉信息管理部分中手術(shù)病人診療相關(guān)過程提供提示、報警和量化評分功能來實現(xiàn)質(zhì)量控制，進(jìn)而實現(xiàn)對臨床麻醉實施過程的質(zhì)量控制。根據(jù)國內(nèi)臨床麻醉實際運行的特點，我們把麻醉質(zhì)量控制分為六個部分，現(xiàn)就各模塊的具體組成和功能簡介如下。

3.2.1 診療和管理規(guī)范化程序(SOP)模塊 首先根據(jù)相關(guān)的法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，借鑒國內(nèi)外較為成熟的麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定麻醉科診療和管理的SOP，該SOP為下述各量化評分管理模塊的基礎(chǔ)。 3.2.2 病歷質(zhì)量模塊 量化圍術(shù)期訪視、診療方案、會診和搶救，以及三級巡診制度的落實情況。 3.2.3 臨床合理用藥及量化模塊 提供術(shù)中用藥分析和監(jiān)測參數(shù)出現(xiàn)異常前后，以及術(shù)前、術(shù)后和會診的診斷和治療用藥分析。 3.2.4 收費監(jiān)控模塊 提供多種收費(包括各類費用來源病人的收費)分析功能。 3.2.5 環(huán)節(jié)質(zhì)量量化模塊 對病人圍麻醉期過程的質(zhì)量如麻醉相關(guān)的不良事件和生理參數(shù)顯著波動等進(jìn)行分級量化評分。 3.2.6 終末質(zhì)量量化模塊 診斷是否正確、及時和全面，治療是否及時、有效和徹底，病人的康復(fù)和安全情況等進(jìn)行分級量化評分。 3.3 數(shù)字化業(yè)務(wù)管理和數(shù)據(jù)維護(hù)部分 對所有入庫數(shù)據(jù)進(jìn)行精確和模糊檢索，檢索結(jié)果以簡單列表和詳細(xì)信息列表顯示，其中質(zhì)量控制數(shù)據(jù)以固定表格形式列出；對麻醉科藥物和消耗品使用及出庫情況進(jìn)行初步統(tǒng)計，還包括加班情況、夜班補助和醫(yī)生工作量等統(tǒng)計功能。 4 初步的運行效果 在業(yè)已建成的麻醉監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，立足于麻醉科的工作實質(zhì)，歷時近10個月完成了麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)和調(diào)試，麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)初步運行效果顯示： 4.1 具備了較強的實用性 本系統(tǒng)有效地降低了醫(yī)務(wù)人員的工作強度，使麻醉科的醫(yī)務(wù)人員得以很好地從病歷書寫的繁雜勞動中解放出來，以更多的時間和精力密切地監(jiān)護(hù)患者。

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