作者：胡志平，阮祥才，佘守章，許立新，黃錫雄，高昭昇，羅 勇

【摘要】 目的 研究開發麻醉信息管理和質量控制相結合的應用系統，探討麻醉質量控制新方案。方法 完善自動麻醉信息系統運行環境和系統結構，通過對自動麻醉信息管理過程提供提示、報警功能和量化評分功能來實現質量控制，進而實現對麻醉實施過程中的質量控制。麻醉信息管理和質量控制相結合的應用系統建成后進行試運行觀察。結果 經過為期10月余的建設和調試，麻醉信息管理和質量控制初步運行顯示：麻醉信息管理和質量控制的應用系統促進了麻醉質量管理，并在一定程度上減輕了麻醉醫生的工作風險；尚存在有待改進之處。結論 可利用麻醉信息管理進行麻醉質量控制，結合麻醉信息管理和質量控制的應用系統有助于提高麻醉醫療質量控制水平。 【關鍵詞】 質量控制；麻醉信息管理；麻醉記錄 【Abstract】 Objective To research and develop an application system for anesthesia information management and quality control，and to explore new way to anesthesia quality control.Methods By improving system operating environment and structure，anesthesia quality control of anesthesia processes was achieved by reminding，alerting，and quantification scoring on every steps during automatic anesthesia recording.Results After a primarily operating period，it is showed that a anesthesia quality control system based on anesthesia information management can promote anesthesia quality control，improve quality management of both anesthesia department and hospital，and alleviate anesthetist’s daily work intensity in some degree.And there still exist problems for further improving in this system.Conclusion Anesthesia information management can be utilized for quality control.An anesthesia quality control system based on anesthesia information management will be helpful in promoting anesthesia quality control. 【Key words】 quality control；anesthesia information management；anesthesia recorder 隨著信息網絡技術的不斷發展，醫學對計算機及網絡的依賴程度日益加深，“數字化醫院”的概念已經為廣大醫院所接受［1］，麻醉信息管理系統作為“數字化醫院”的重要組成部分，在國內尚處于探索、起步階段。近年來，人民群眾對醫療保健質量的要求不斷提高，以及控制論在醫療質量控制領域逐步深入應用，使如何進一步提高醫療質量控制力度的問題提到前所未有的重要地位［2］。在2004年1～10月期間，我院進行麻醉信息管理和質量控制應用系統(Anesthesia information management and quality control system，AIMQCS)的研究和開發，本文擬結合該系統的研發，觀察通過麻醉信息管理進行麻醉質量控制的可行性，探討適合我國國情的臨床麻醉質量控制新方案。 1 系統開發工具和運行環境 我院應用軟件系統采用多層分散式架構(Client/Server)模式，可支持Windows終端、PDA等信息終端的工作方式；軟件開發工具使用Microsoft Visual studio C++語言；數據庫管理系統運用Microsoft SQL Server 2000。 AIMS要求的網絡環境運行Windows工作組，服務器需可以運行Windows2000 Server with SP4，客戶端可以運行Windows 2000 Professional with SP4以上版本的操作系統。我院系統采用的硬件配置中服務器為兩個PⅢ-700MHz；軟件環境為Windows 2000 Server with SP4，客戶端計算機配置P4-2.4G，操作系統Windows 2000 Professional with SP4。 2 應用系統基本要求 (1)系統設計模式合乎潮流，升級簡單，可擴充性良好。(2)系統設計以為病人提供優質、高效的臨床麻醉和疼痛診療服務為出發點，突出醫生在系統中的主導地位，并使全院所有手術科室從中得到方便。(3)盡量減少對病房電子病歷的依賴程度，如病房電子病歷系統未開展或未充分開展，則可通過與醫院內其它系統如入院信息系統等整合而取得一般資料。(4)系統操作簡單方便，人機界面友好，對操作者要求不高，只須計算機的基本操作和IE上網的能力。(5)系統各個功能模塊可以根據需要進行取舍組合，便于推廣應用。(6)業務權限設定。權限的驗證分三級：系統登錄、模塊使用和數據矯正。通過權限設定使麻醉科業務工作的重要環節落實到人，保證系統的安全穩定。 3 信息管理和質量控制系統的結構與功能 見圖1。信息錄入遵循“傻瓜操作”的原則，即通過提供規范的模塊。 3.1 點擊鼠標就可完成錄入的主要部分 3.1.1 手術計劃接受模塊 接受的手術通知單自動按照手術科室、是否污染和是否急癥手術進行分類排列，手術通知單可醒目警示患者確診或可疑的傳染病。 3.1.2 工作安排模塊 (1)手術編排模塊，手術室對已接受的手術通知單進行手術臺編排，并協調安排急癥手術；(2)麻醉科業務排班模塊，預先對已有的業務按照協定的規律和人員分工(含夜班)進行編排，在提高編排效率和準確性的同時，促進業務編排及人員分工的制度化；(3)麻醉醫生工作安排模塊，對下一工作日的麻醉根據業務排班要求進行安排。 3.1.3 術前模塊 (1)術前訪視模塊，對手術患者術前狀況進行綜合評價(含麻醉風險性分級)和對術前準備和檢查的做出建議；本模塊設有鏈接電子病歷各個部分的快捷鍵；生成麻醉科術前及其它治療的知情同意書。(2)麻醉計劃模塊，對該病例麻醉做出計劃，并生成設備、藥物和各種消耗品計劃清單，以便于麻醉護士準備。 3.1.4 自動麻醉監護模塊 包括麻醉記錄單、藥物和麻醉費收費單功能。對所有執行HL7標準協議的監測儀器進行信息采集，服務器同步數據儲存，記錄麻醉手術期間所有監測數據和相關操作；手術結束后麻醉記錄單可自動進入電子病歷和打印完整的書面材料(見圖2)。根據既定協議，術畢提供藥物和麻醉費收費單，以及初步的藥物和麻醉費用統計，并對可能發生的藥物和麻醉收費差錯提供報警功能。 3.1.5 急性疼痛服務模塊 對急性鎮痛病人進行管理，并提供各種鎮痛管理清單，包括病人自控鎮痛(PCA)的有關資料。 3.1.6 麻醉病歷登記模塊 提供已集成的其它系統信息，并以方便、完備的界面提供非聯網監測的麻醉病歷登記功能，以及每天的麻醉病歷列表，以便于數據的電子儲存和管理人員網上巡視各進行中的手術麻醉。 3.1.7 數據維護、檢索和數字化業務管理模塊 包括更新、維護和分配等設備管理，藥物和消耗品的數據維護和監測數據報警功能維護等；對所有入庫數據進行精確和模糊檢索，檢索結果以簡單列表和詳細信息列表顯示；對麻醉科藥物和消耗品使用及出庫情況初步統計、加班工作量及補助、夜班補助和醫生工作量化統計等四類統計功能(見圖3)。 3.2 麻醉質量控制部分(圖1) 運用麻醉信息管理進行質量控制，通過對麻醉信息管理部分中手術病人診療相關過程提供提示、報警和量化評分功能來實現質量控制，進而實現對臨床麻醉實施過程的質量控制。根據國內臨床麻醉實際運行的特點，我們把麻醉質量控制分為六個部分，現就各模塊的具體組成和功能簡介如下。

3.2.1 診療和管理規范化程序(SOP)模塊 首先根據相關的法規、規范和醫院的標準，借鑒國內外較為成熟的麻醉質量標準，制定麻醉科診療和管理的SOP，該SOP為下述各量化評分管理模塊的基礎。 3.2.2 病歷質量模塊 量化圍術期訪視、診療方案、會診和搶救，以及三級巡診制度的落實情況。 3.2.3 臨床合理用藥及量化模塊 提供術中用藥分析和監測參數出現異常前后，以及術前、術后和會診的診斷和治療用藥分析。 3.2.4 收費監控模塊 提供多種收費(包括各類費用來源病人的收費)分析功能。 3.2.5 環節質量量化模塊 對病人圍麻醉期過程的質量如麻醉相關的不良事件和生理參數顯著波動等進行分級量化評分。 3.2.6 終末質量量化模塊 診斷是否正確、及時和全面，治療是否及時、有效和徹底，病人的康復和安全情況等進行分級量化評分。 3.3 數字化業務管理和數據維護部分 對所有入庫數據進行精確和模糊檢索，檢索結果以簡單列表和詳細信息列表顯示，其中質量控制數據以固定表格形式列出；對麻醉科藥物和消耗品使用及出庫情況進行初步統計，還包括加班情況、夜班補助和醫生工作量等統計功能。 4 初步的運行效果 在業已建成的麻醉監護信息系統的基礎上，立足于麻醉科的工作實質，歷時近10個月完成了麻醉信息管理和質量控制應用系統的建設和調試，麻醉信息管理和質量控制應用系統初步運行效果顯示： 4.1 具備了較強的實用性 本系統有效地降低了醫務人員的工作強度，使麻醉科的醫務人員得以很好地從病歷書寫的繁雜勞動中解放出來，以更多的時間和精力密切地監護患者。

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